La colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE) ha sido la exploración de referencia en el diagnóstico de la patología del tracto biliar, permitiendo combinar en la misma sesión la posibilidad de realizar terapéutica. Sin embargo, la CPRE no está exenta de riesgos1 y, por ello, se hace necesario evaluar diferentes técnicas (ecoendoscopia, colangio-resonancia magnética [RM], tomografía computarizada [TC] helicoidal)2-4 menos invasivas, seguras, con alta sensibilidad diagnóstica y superior eficacia a la ecografía y a la TC convencional, que permitan por tanto sustituir a la CPRE cuando la finalidad sea exclusivamente diagnóstica.
La causa más frecuente de obstrucción biliar es, con diferencia, la coledocolitiasis (50%)5. Conocemos únicamente un estudio prospectivo comparativo entre la TC helicoidal (TC-H) y la CPRE en esta patología, con resultados prometedores4. El objetivo de nuestro trabajo comparativo se centró en determinar la eficacia diagnóstica en la patología biliar obstructiva y más en particular, en la detección de coledocolitiasis.
PACIENTES Y MÉTODOS
Pacientes
Cuarenta y cuatro pacientes (27 mujeres y 17 varones), remitidos de forma consecutiva por sospecha clínica, analítica o ecográfica de obstrucción biliar, fueron evaluados prospectivamente durante 11 meses (1 de abril de 1998 a 31 de marzo de 1999). La edad media fue de 66,2 ± 2,3 años (23-91 años). A todos los pacientes se les realizó una TC-H en las 12 horas previas a la CPRE. Diez de ellos tenían antecedentes de colecistectomía.
Los pacientes incluidos fueron estratificados según los criterios de riesgo de coledocolitiasis6-8:
Bajo riesgo (probabilidad del 2-4%). Tests hepáticos normales, ausencia de historia de ictericia, vía biliar no dilatada (vía biliar menor de 7 mm, o menor de 9 mm en colecistectomizados).
Moderado riesgo (probabilidad del 20-40%). Historia de colangitis o pancreatitis biliar, alteración de los tests hepáticos (GGT y/o transaminasas y/o FA, incrementadas menos de dos veces los valores normales), dilatación moderada de la vía biliar (8-10 mm).
Alto riesgo (probabilidad: 50-80%). Colangitis o pancreatitis biliar severa recientes, ictericia, dilatación de la vía biliar (mayor de 10 mm), alteración de los tests hepáticos (GGT y/o transaminasas y/o FA, incrementadas más de dos veces el nivel normal).
Según estos criterios, 34 pacientes (77,2%) se incluyeron en el grupo de alto riesgo, nueve (20,4%) en el de moderado, y uno (2,2%) en el de bajo riesgo. Todos los pacientes otorgaron su consentimiento informado para el estudio.
Fueron considerados contraindicación para la CPRE, el embarazo, la alergia a contraste yodado, y la imposibilidad de realizar la TC-H en las 12 h previas a la CPRE.
Métodos
TC-helicoidal. Los estudios se realizaron con una TC-H ELSCINT TWIN FLASH un máximo de 12 h antes de la CPRE. Se administraron dos vasos de agua por vía oral justo antes de iniciar el estudio. Se programaron 2 hélix en abdomen superior (cubriendo hígado y páncreas). La primera se realizó antes de la administración de contraste yodado intravenoso y la segunda a los 70 s de comenzar la inyección de una embolada de contraste de 100 ml a 3 ml/s. La primera hélix fue en sentido craneocaudal y la segunda caudocraneal, ambas con un pitch de 0,7, colimación de 5 mm e incremento de 3 mm. El tiempo aproximado de cada exploración fue de 5 a 10 min.
Las imágenes fueron evaluadas por dos radiólogos de forma ciega e independiente.
Se consideró la existencia de coledocolitiasis en las siguientes circunstancias:
Cualquier nódulo dentro del colédoco con calcificación más o menos extensa.
Presencia de anillo hiperdenso o nódulo con densidad de tejido blando totalmente rodeado de bilis.
Presencia de densidades no organizadas de tejido blando dentro del colédoco.
CPRE. Las imágenes fueron interpretadas por los endoscopistas en el momento del examen, sin conocer los hallazgos de la TC-H. Se valoraron igualmente las exploraciones que precisaron terapéutica así como las complicaciones de la técnica.
Diagnóstico final. El diagnóstico final fue establecido mediante CPRE (39 pacientes), colangiografía transparietohepática (CTPH) (un paciente), CPRE/CTPH (2 pacientes) o cirugía (2 pacientes).
Estudio estadístico. Se obtuvo la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de la TC-H para cada uno de los diagnósticos establecidos. Los datos se han expresado en medias ± DE y porcentajes. Se utilizó la prueba de la «t» de Student y la «U» de Mann-Whitney para valorar diferencias entre medias y la prueba de comparación de proporciones para valorar las diferencias entre las mismas. Se exigió un valor de p < 0,05 para conceder significación estadística a los resultados.
RESULTADOS
El diagnóstico final fue normal en 13 de los 44 pacientes (29,5%) (tabla I). De estos 13 pacientes, siete (53,8%) presentaban criterios de alto riesgo de coledocolitiasis, cinco (38,4%) moderado y uno (7,6%) bajo. Los 31 pacientes con patología se dividieron en 27 (87%) con criterios de alto riesgo y cuatro (13%) con moderado riesgo.
Patología biliar obstructiva
De los 31 pacientes en que se encontró patología biliar obstructiva, 27 tuvieron hallazgos en la TC-H que indicaban dicha situación, mientras que en 4 de 13 pacientes con ausencia de patología, la TC-H fue interpretada como patológica (sensibilidad del 87%; especificidad del 69,2%; valor predictivo positivo del 87%, y valor predictivo negativo del 69,2%). El diagnóstico etiológico exacto se consiguió en 23 de 31 pacientes con patología, mientras que sólo en 9 de 13 sin enfermedad, la TC-H se interpretó como normal (sensibilidad del 74,2%; especificidad del 69,2%; valor predictivo positivo del 85,2%, y valor predictivo negativo del 53%).
Coledocolitiasis
Se evidenció coledocolitiasis en 20 pacientes (45,4%). La TC-H identificó esta patología en 17 de ellos y descartó correctamente dicho diagnóstico en 18 de 24 pacientes sin litiasis en colédoco (sensibilidad del 85%; especificidad del 75%; valor predictivo positivo del 74%, y valor predictivo negativo del 85,7%) (fig. 1).
De los 17 pacientes con coledocolitiasis identificados en la TC-H, siete se diagnosticaron al detectarse calcio, en siete un anillo hiperdenso, y en tres densidades no organizadas (fig. 2). De 6 pacientes en que la TC-H interpretó erróneamente coledocolitiasis, tres presentaron anillo hiperdenso y tres densidades no organizadas, aumentando la especificidad al 87,5% si excluíamos el último criterio diagnóstico (densidades no organizadas), a expensas también de disminuir la sensibilidad de la prueba al 70%.
Entre los 20 pacientes con coledocolitiasis, 18 presentaron dilatación de la vía biliar, realizándose un diagnóstico correcto mediante TC-H en 16 de los 18 (88,8%). En los 2 pacientes con coledocolitiasis y vía biliar normal, el diagnóstico por TC-H fue correcto en uno (50%).
Neoplasias
Se constataron neoplasias en 9 pacientes (20,4%). La TC-H estableció correctamente el diagnóstico en ocho e identificó erróneamente 2 casos (sensibilidad del 88,8%; especificidad del 92%; valor predictivo positivo del 80%, y valor predictivo negativo del 95,8%).
Hallazgos según los grupos de riesgo
Normal. Siete de los 34 pacientes (20,6%) con criterios de alto riesgo tuvieron un diagnóstico final de normal, mientras que de los 10 pacientes con criterios de riesgo medio o bajo, seis (60%) tuvieron dicho diagnóstico (p < 0,05) (tabla II).
Coledocolitiasis. Diecisiete de los 20 pacientes con coledocolitiasis (85%) fueron incluidos previamente en el grupo de alto riesgo, tres (15%) en el de moderado y ninguno en el de bajo riesgo. De los 34 pacientes con criterios de alto riesgo, 17 (50%) presentaron coledocolitiasis, realizándose este diagnóstico en 3 de los 10 pacientes (30%) en aquellos catalogados con riesgo medio o bajo.
Neoplasia. Nueve de los 34 pacientes (26,4%) con criterios de alto riesgo presentaron neoplasia. Todas las neoplasias se encontraron en este grupo de riesgo.
Otros diagnósticos. Cuatro de los 34 pacientes (11,7%) con criterios de alto riesgo tuvieron «otros diagnósticos», siendo éste el diagnóstico en uno de los 10 pacientes (10%) con criterios de riesgo medio o bajo.
Tratamiento endoscópico según los grupos de riesgo
Precisaron esfinterotomía el 84,3% de los pacientes del grupo de alto riesgo en los que se realizó la CPRE (n = 32), encontrándose patología en el 81,5% de ellos, mientras que en el grupo de riesgo moderado/bajo (n = 10), se realizó esfinterotomía en 7 pacientes (70%), evidenciándose coledocolitiasis en 3 pacientes, signos de fibrosis papilar en dos y ausencia de patología en los dos restantes.
Complicaciones
La CPRE se pudo realizar en 42 pacientes (95,4%) y fue terapéutica en 34 (80,9%). Hubo siete complicaciones (16,6%) en 6 pacientes (14,2%) que se resolvieron sin secuelas. Las complicaciones fueron: pancreatitis aguda leve (4), fiebre de origen biliar (2) y hemorragia papilar leve (1).
DISCUSIÓN
Desde su introducción en 1970, la CPRE ha sido la exploración de referencia en el diagnóstico por imagen del tracto biliar. Sin embargo, el número de CPRE diagnósticas ha ido disminuyendo en los últimos años, al menos en los grandes centros9. La principal ventaja de la CPRE viene dada por la posibilidad de combinar en la misma sesión el diagnóstico con el tratamiento si es necesario.
La coledocolitiasis es, con diferencia, la causa más frecuente de obstrucción biliar (50%)5. Con el desarrollo de la colecistectomía laparoscópica (CL), ha cobrado especial importancia la identificación preoperatoria de la coledocolitiasis, pues la exploración y extracción de cálculos de la vía biliar mediante técnicas laparoscópicas es difícil10.
La eficacia de la ecografía y TC en el diagnóstico de coledocolitiasis no supera el 75%, por lo que en un número importante de pacientes será necesario realizar una CPRE. Esta exploración presenta una morbilidad del 5-10% y mortalidad del 0,1-1%1. Estas complicaciones son asumibles cuando la indicación es terapéutica; sin embargo, en cerca del 50% de los pacientes con sospecha de coledocolitiasis, la prueba es normal, estando, por tanto, estos pacientes sometidos a un riesgo innecesario.
Por ello se están evaluando diferentes técnicas diagnósticas que puedan sustituir la CPRE con finalidad exclusivamente diagnóstica11. La ecoendoscopia es una técnica semiinvasiva con baja morbilidad y que ha demostrado excelentes resultados en el diagnóstico de coledocolitiasis, con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 97-100%12. La colangio-RM es una técnica de imagen no invasiva que permite visualizar los conductos biliares y pancreáticos sin necesidad de administrar contraste, sin radiación para el paciente y de fácil interpretación. Ofrece una sensibilidad en torno al 91% con una especificidad del 96-100%9, si bien puede no llegar a detectar pequeños cálculos (3-5 mm) en colédoco en el 29% de los pacientes13. Un problema añadido es la difícil accesibilidad a esta técnica en muchos centros.
Neitlich4, en su estudio prospectivo con 51 pacientes, utiliza la TC-helicoidal sin contraste como cribado de coledocolitiasis, obteniendo una sensibilidad del 88% y una especificidad del 97%. Estos resultados son altamente prometedores aunque se debe tener en consideración que los pacientes fueron seleccionados; el número de los mismos con coledocolitiasis fue escaso (17), y solamente tres presentaban coledocolitiasis y vía biliar normal. La TC-helicoidal, gracias a la reducción del tiempo de adquisición de datos que evita la interferencia de los movimientos respiratorios, y a la reconstrucción retrospectiva de las imágenes, permite augurar una mayor eficacia diagnóstica frente a la TC convencional.
Nuestro estudio, con 44 pacientes, presenta consideraciones parecidas al de Neitlich4 tanto en la inclusión fundamentalmente de pacientes con riesgo medio/alto de coledocolitiasis como en que solamente dos pacientes presentaron coledocolitiasis con vía biliar normal. La sensibilidad obtenida fue del 85% y la especificidad del 75%, si bien la primera aumentó al 88,8% en aquellos pacientes con coledocolitiasis y dilatación de la vía biliar, bajando al 50% en los casos de vía biliar normal. En el caso de la patología neoplásica, el resultado tampoco fue completamente satisfactorio debido al bajo valor predictivo positivo encontrado (80%), aunque el escaso número de casos no hace posible extraer conclusiones definitivas a este respecto.
Tras la CPRE evidenciamos complicaciones en 6 pacientes (14,2%). Esta cifra puede parecer elevada pero hay que tener en cuenta que los criterios para definirlas fueron rigurosos y que todas ellas fueron leves. Además, el grupo de pacientes es seleccionado ya que se requirió esfinterotomía en el 81% de los pacientes.
La TC-H presenta diversas ventajas en comparación con la CPRE. La exploración puede realizarse en pocos minutos (5-10 minutos). Además, la TC-H puede advertir otro tipo de anomalías que pudieran pasar desapercibidas con la CPRE, y en el caso de nuestro estudio, la eliminación del contraste por vía renal no interfirió con la interpretación de las imágenes obtenidas en la CPRE. Sin embargo, nosotros obtenemos una eficacia diagnóstica en la coledocolitiasis que, aunque es superior a la evidenciada en diversos estudios por TC convencional, no alcanza la eficacia prometedora obtenida por Neitlich4, y por tanto creemos que dicha exploración carece de las condiciones exigibles a una técnica como posible cribado de coledocolitiasis, teniendo por tanto un papel limitado en esta situación. Además, estos resultados inducen a pensar que su rendimiento sea aún menor si pretendemos refrendarla dentro del grupo de medio/bajo riesgo de coledocolitiasis y en aquellos con vía biliar normal, en el que realmente puede tener mayor interés el cribado de la coledocolitiasis, ya que como está establecido y, en nuestro trabajo se corrobora, la CPRE es la exploración de elección cuando la sospecha de coledocolitiasis es alta.
