El dolor abdominal es el síntoma que presentan de forma más frecuente los pacientes con pancreatitis crónica. El 70–90% de los pacientes lo experimentan en algún momento de la evolución de la enfermedad; en el caso de los pacientes con pancreatitis alcohólica generalmente esto ocurre al inicio, en los pacientes con pancreatitis idiopática hay una forma de inicio precoz (juvenil), en la que el dolor se presenta en la fase inicial de la enfermedad, y una forma de inicio tardío (senil), en la que el dolor es de instauración tardía o incluso puede no aparecer nunca. Según diferentes autores, entre un 27 y un 67% de los pacientes precisa tratamiento quirúrgico por falta de respuesta al tratamiento médico, y se sabe también que el dolor puede recidivar en más del 30% de los pacientes operados, por lo que no es infrecuente una segunda intervención. Hoy en día disponemos de varias posibilidades de tratamiento (médico, endoscópico o quirúrgico) y es importante elegir de forma individualizada el método más apropiado para cada paciente.
Abdominal pain is the most frequent symptom in patients with chronic pancreatitis. Between 70 and 90% of patients experience pain at some point in the course of their disease. In patients with alcoholic pancreatitis, pain is usually experienced at disease onset. Two distinct forms of idiopathic chronic pancreatitis can be distinguished: in early-onset (juvenile) idiopathic chronic pancreatitis, pain occurs initially, while in late-onset (senile) idiopathic chronic pancreatitis, pain is delayed or may even be absent.
According to several authors, between 27 and 67% of patients require surgery due to lack of response to medical treatment. Pain may reoccur in more than 30% of patients who have undergone surgery and consequently, reintervention is not uncommon. Several treatment options are currently available: medical, endoscopic and surgical. The most appropriate treatment for each patient should be chosen on an individualized basis.
Hay dos patrones típicos de dolor descritos por Ammann: el tipo-A, en forma de brotes repetidos de pancreatitis con intervalos libres de dolor, y el tipo-B, caracterizado por períodos prolongados de dolor persistente con exacerbaciones y generalmente asociado a complicaciones de la pancreatitis1. El dolor puede ser de intensidad leve, moderada o grave, puede precisar múltiples hospitalizaciones; disminuye en intensidad y frecuencia con el tiempo de evolución de la enfermedad e incluso puede llegar a desaparecer espontáneamente, pero no disponemos de factores predictivos de ese momento2. Es un dolor frecuentemente desencadenado por la ingesta, por lo que generalmente se asocia a pérdida de peso.
La etiología del dolor no está bien establecida y es posible que sea multifactorial3, pero se reconocen ya una serie de factores que pueden contribuir a su desarrollo y mantenimiento. Entre ellos destacan los siguientes:
- 1.
El aumento de la presión intraductal y parenquimatosa produce un síndrome compartimental que induce isquemia, lo cual ha sido demostrado por diversos estudios experimentales4. Generalmente, este tipo de dolor tiene buena respuesta al drenaje endoscópico o quirúrgico.
- 2.
Las alteraciones neuronales, como el aumento en el número de neuronas y la hipertrofia de éstas (fenómeno también descrito posteriormente en el cáncer de páncreas)5. Se ha demostrado una correlación positiva entre el grado de infiltración de los nervios pancreáticos por células inmunes y la plasticidad neuronal (medida por GAP-43) con la intensidad del dolor6.
- 3.
Persistencia de la ingesta alcohólica. El alcohol se sabe que es un factor muy importante en la producción de disfunción pancreática y en el dolor en los pacientes con pancreatitis alcohólica. En los pacientes que se mantienen abstemios, el deterioro de la función pancreática es más lento y la respuesta al tratamiento del dolor es mejor que en los pacientes que mantienen la ingesta alcohólica7,8. Habitualmente los alcohólicos son grandes fumadores y hoy en día el papel del tabaco en la evolución de la pancreatitis, a pesar de ser controvertido, es un punto de máximo interés9,10.
- 4.
Necrosis pancreática con formación de seudoquistes, que pueden comprimir el conducto biliar, el conducto de Wirsung o el estómago. En este caso el tratamiento de la complicación mediante drenaje endóscopico interno, drenaje externo guiado por ecografía/tomografía computarizada (TC) o el drenaje quirúrgico resolverán por completo el dolor.
Los métodos utilizados habitualmente para el tratamiento del dolor en los pacientes con pancreatitis crónica son:
- 1.
Tratamiento expectante: administración de analgésicos (incluidos los opiáceos) y antidepresivos.
- 2.
Disminución de la presión intrapancreática: suprimiendo la secreción pancreática (enzimas pancreáticas, octreótida) o eliminando la obstrucción (colocación de prótesis en el Wirsung, extracción de los cálculos, derivación quirúrgica).
- 3.
Modificación de la transmisión neural: bloqueo del plexo celíaco, resección quirúrgica.
- 4.
Reducción del estrés oxidativo: tratamiento con antioxidantes y allopurinol.
En general, es muy difícil valorar la efectividad de los tratamientos debido a los diferentes patrones de dolor, al alcoholismo acompañante en muchas ocasiones y a la dependencia de opiáceos que ya presentan algunos pacientes. Por ello, para la valoración de cualquier nuevo tratamiento es muy importante utilizar métodos objetivos, como el registro diario del consumo de analgésicos y la utilización de una escala visual analógica (en la que el paciente pueda representar el dolor diariamente), así como la utilización de un cuestionario de calidad de vida en cada una de las visitas.
Tratamiento médicoAdministración de analgésicosPor la historia natural de la pancreatitis crónica, es un hecho conocido que, a medida que pasa el tiempo y avanza la insuficiencia pancreática exocrina, el dolor puede disminuir o desaparecer (hipótesis del páncreas quemado). Para algunos autores el dolor disminuye o desaparece en el 90% de los pacientes1, y para otros en el 56–79% en función de la etiología idiopática o alcohólica2. En un estudio de Mullhaupt et al11, realizado en pacientes con pancreatitis alcohólica, se observó que la mediana de tiempo transcurrido hasta el cese del dolor era de 10 años (rango, 0–30) y en la mayoría de los pacientes coincidía con el inicio de la insuficiencia pancreática exocrina y endocrina. Sin embargo, otros autores consideran que no hay correlación entre el cese del dolor y la insuficiencia pancreática2.
Teniendo en cuenta estos datos cuando un paciente no responde a los analgésicos menores (paracetamol y metamizol), antiiflamatorios (ibuprofeno, ketoralaco) administrados con antidepresivos para potenciar su acción (coanalgésicos) ni a los opioides débiles, y precisa ya pasar al tercer escalón de la escala analgésica de la Organización Mundial de la Salud (fig. 1) durante largo tiempo, hay que plantearse otro tipo de tratamiento endoscópico o quirúrgico, para evitar la adicción a opiáceos.
Escala analgésica para el dolor en el cáncer de páncreas, adaptada para el tratamiento del dolor en la pancreatitis crónica. El primer escalón es para el dolor leve a moderado, el segundo es para el dolor moderado-grave y el tercero es para el dolor grave. AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
La idea de administrar enzimas pancreáticas para disminuir el dolor se basa en el feedback negativo que se establecería inhibiendo la secreción pancreática al disminuir la liberación de CCK por aumento de la tripsina intraduodenal. Se han publicado 6 estudios prospectivos aleatorizados a doble ciego: 2 de ellos muestran beneficios con el tratamiento y los otros 4 inefectividad. Asimismo, se ha publicado también un metaanálisis en el que no se demuestra un efecto terapéutico significativo con el uso de las enzimas para el tratamiento del dolor12. Por ello, harían falta más estudios probablemente modificando la composición del preparado o definiendo el tipo de pacientes que podrían beneficiarse de él antes de recomendar su utilización.
OctreótidaTambién con la intención de inhibir la secreción pancreática, se han publicado 3 estudios prospectivos, aleatorizados y a doble ciego, en dos de ellos utilizando diferentes dosis, y los resultados no han sido más efectivos que con el uso de placebo, por lo que no se recomienda su utilización3.
Reducción del estrés oxidativoAntioxidantesDurante la ultima década se ha descrito el aumento de los valores de radicales libres de oxígeno en suero y la secreción pancreática de los pacientes con pancreatitis crónica. Estos pacientes tienen un aumento del estrés oxidativo que da lugar a una mayor producción de radicales libres de oxígeno. Uno de los factores que se considera causa del aumento del estrés oxidativo es el déficit relativo de sustancias antioxidantes, como los carotenos, la vitamina C y E, la metionina y el selenio.
Los primeros estudios publicados con antioxidantes utilizaron un solo antioxidante para el tratamiento del dolor en la pancreatitis crónica y demostraban poca efectividad del fármaco, pero dos estudios publicados posteriormente que utilizaban un compuesto de varios antioxidantes (metionina, selenio, betacaroteno, vitamina C y E) han demostrado mayor efectividad, reduciendo el dolor y mejorando la calidad de vida de estos pacientes13,14. Actualmente se está realizando un estudio multicéntrico europeo en pacientes con pancreatitis hereditaria o idiopática, que abarcará a un gran número de pacientes.
Únicamente se ha publicado un estudio con allopurinol, en el que no se ha demostrado su efectividad15.
RadioterapiaEn 1964 aparecieron los primeros resultados en la literatura médica sobre el tratamiento con radioterapia para paliar el dolor en pacientes con pancreatitis crónica. Se trataron 56 pacientes (33 ya operados y con recidiva del dolor) con 5Gy, y al cabo de 2 años 37 pacientes seguían sin presentar dolor16. En 1972, se trataron 9 pacientes (6 de ellos operados previamente) con dosis que oscilaron entre 10 y 50Gy, y a los 2 años 6 de los pacientes permanecían sin dolor17. El último trabajo publicado incluía el tratamiento de un solo paciente, con una dosis total de 7Gy, y éste permanecía asintomático a los 3 años del tratamiento18.
Nosotros hemos realizado un estudio en 15 pacientes (2 operados previamente por dolor) utilizando una dosis única de 8Gy en pacientes con brotes repetidos de pancreatitis y/o dolor persistente. El tratamiento ha sido efectivo en 13 pacientes, que se mantenían asintomáticos a los 3 años19.
Creemos que es una alternativa que cabe tener en cuenta antes de indicar el tratamiento quirúrgico en los pacientes que hay que practicar resección.
Tratamiento endoscópicoLas indicaciones del manejo endoscópico del páncreas han aumentado en los últimos tiempos, y es útil para una gran variedad de trastornos del páncreas, que incluyen la pancreatitis crónica, la pancreatitis aguda idiopática recurrente, las fugas o disrupciones del conducto pancreático, el drenaje de seudoquistes y la prevención de la pancreatitis tras la realización de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).
La utilidad de la endoscopia en el tratamiento del dolor de origen pancreático viene definida por dos actuaciones diferentes: el manejo de la enfermedad del conducto de Wirsung mediante endoterapia pancreática y el bloqueo del plexo celíaco guiado por ecoendoscopia.
La obstrucción al flujo pancreático produce un aumento de la presión intraductal y, dado que el páncreas es un tejido poco distensible, este aumento de presión puede producir un incremento de la presión tisular e isquemia. El tratamiento endoscópico destinado a descomprimir el conducto pancreático obstruido se asocia con una disminución del dolor20,21.
Rösch publicó en 2002 un estudio multicéntrico, en el que se incluyeron 1.018 pacientes de 8 centros diferentes, con una media de seguimiento de 5 años, tratados endoscópicamente por una obstrucción del conducto pancreático debida a estenosis (47%), cálculos (18%) o ambos (32%). Los pacientes fueron tratados mediante diversos procedimientos endoscópicos. Al terminar el estudio, el 60% de los pacientes había finalizado el tratamiento endoscópico, un 16% seguía en el curso del tratamiento y un 24% precisó tratamiento quirúrgico. Se consiguió la disminución del dolor (medida mediante un cuestionario estructurado) en el 65% de los pacientes, sin constatar una mejoría de la función pancreática22.
La estenosis del conducto pancreático es una manifestación común de la pancreatitis crónica, y puede asociarse a cálculos, seudoquistes y neoplasias pancreáticas. El tratamiento endoscópico de la estenosis está principalmente indicado en pacientes con dolor abdominal refractario, tengan o no dilatación supraestenótica del Wirsung.
Numerosas publicaciones sugieren que la colocación endoscópica de prótesis en el conducto pancreático mejora el dolor persistente o recurrente en la pancreatitis crónica en la mayoría de los pacientes, con un éxito técnico del 72–100%, una mejoría del dolor en el 75–94% y un mantenimiento de la mejoría a largo plazo en el 52–74%23–25.
Los cálculos pancreáticos se encuentran en un 22–60% de los pacientes con pancreatitis crónica. Los cálculos pueden producir obstrucción del flujo pancreático con el consiguiente aumento de la presión intraductal. Se han utilizado una gran variedad de métodos para el tratamiento endoscópico de los cálculos pancreáticos, incluida la litotricia y la esfinterotomía del Wirsung, junto con técnicas de extracción de cálculos. Se ha comunicado una significativa disminución del dolor con el uso de estas técnicas, y esta mejoría está aparentemente relacionada con la resolución de la dilatación patológica del Wirsung. En 6 estudios recientes se han incluido un total de 328 pacientes, en quienes se han utilizado diferentes técnicas endoscópicas, consiguiéndose una disminución del dolor en el 50–85% de los pacientes a los 15-25 meses26–30. Esto se aplica a los cálculos de Wirsung, y no se ha definido todavía el tratamiento de los cálculos de las ramas secundarias.
En cualquier tratamiento endoscópico hay un riesgo inherente de complicaciones, pero la endoterapia pancreática tiene particularmente un riesgo elevado. Las complicaciones tempranas incluyen pancreatitis, dolor, rotura del Wirsung, hemorragia y colangitis, con una frecuencia del 15–24%. Las complicaciones tardías están relacionadas con cambios en el parénquima y el conducto similares a la pancreatitis crónica, así como a complicaciones relacionadas con la prótesis (migración, oclusión)26,31.
El papel que las técnicas endoscópicas deben desempeñar en el manejo de la pancreatitis crónica todavía está por definir. Estas técnicas son a menudo complejas y no están exentas de complicaciones, por lo que deberían realizarse solamente en centros con experiencia en esta área.
Neurólisis del plexo celíaco guiada por ecoendoscopiaLa neurólisis del plexo celíaco (NPC) es una esplanicectomía química con alcohol, que produce la ablación de las fibras nerviosas aferentes que transmiten el dolor desde las vísceras abdominales. La NPC se usa frecuentemente para paliar el dolor relacionado con neoplasias de páncreas aunque también para disminuir el dolor de la pancreatitis crónica.
La NPC puede realizarse de forma percutánea, quirúrgica o mediante control ecoendoscópico. La realización de esta técnica mediante ecoendoscopia (USE) ofrece un acceso al plexo celíaco más directo que las otras técnicas32. El ganglio celíaco está localizado en el origen del tronco celíaco, que es fácilmente identificable mediante ecoendoscopia (fig. 2). La relativa proximidad del ganglio celíaco a la pared posterior gástrica permite una inyección segura del ganglio minimizando las posibles complicaciones y potencialmente aumentado la eficacia.
Diferentes estudios han demostrado una mejoría significativa del dolor en el 50–55% de los pacientes a las 4 semanas de seguimiento, con una respuesta mantenida a las 24 semanas en el 10–20%33,34.
La técnica consiste en puncionar, mediante visualización endosonográfica directa, el espacio anterolateral a la pared anterior de la aorta en el tronco celíaco. Una vez la aguja está situada en la posición, se realiza la inyección de alcohol deshidratado a 98°. Previamente se realiza la inyección de bupivacaína para minimizar el malestar agudo que causa la inyección de etanol. En los pacientes con pancreatitis crónica, se puede sustituir el alcohol por una suspensión de corticoides (40mg de suspensión de triamcinolona) para evitar la dolorosa neuritis que puede producirse con el etanol.
Las complicaciones relacionadas con este procedimiento son la diarrea y la hipotensión secundarias al bloqueo simpático (38–40%). Estas complicaciones se suelen resolver de forma espontánea en el transcurso de 2-7 días.
La experiencia acumulada sugiere que en la pancreatitis crónica la USE-NPC realizada con corticoides en lugar de etanol puede ser efectiva para el control del dolor en la pancreatitis crónica.
La selección de pacientes con dolor secundario a pancreatitis crónica en los que está indicada esta técnica aún no está definida, pero los pacientes con dolor refractario a opiáceos pueden ser candidatos apropiados, aunque la respuesta pueda ser mínima.
Tratamiento quirúrgicoEl progreso en los últimos años de los medios diagnósticos de la pancreatitis crónica —resonancia magnética, tomografía computarizada helicoidal, ultrasonografía endoscópica y endoscopia intervencionista— han cambiado significativamente el abordaje quirúrgico y endoscópico de esta enfermedad. Las indicaciones de la cirugía en la pancreatitis crónica son básicamente cinco: dolor abdominal intratable, sospecha de malignidad, fibrosis con afectación de órganos vecinos (vía biliar y duodeno), consecuencias de la rotura del conducto pancreático principal y pacientes en quienes no se puede abordar la papila para la colocación de prótesis pancreáticas35,36.
La indicación del tratamiento quirúrgico se haría en el grado moderado de la clasificación de Manchester antes del end-stage37.
El dolor por pancreatitis crónica se asocia a una mayoría de pacientes con un conducto de Wirsung dilatado y a un 6–10% con un ducto principal fino. De esta dilatación del conducto principal, de su localización en el páncreas, de la sospecha de malignidad y de la comorbilidad del paciente dependerá la indicación de tratamientos derivativos o resectivos3,38,39. A estos procedimientos quirúrgicos se les suele asociar frecuentemente derivaciones biliares o duodenales por una obstrucción secundaria a una fibrosis pancreática.
En general, con el tratamiento quirúrgico se persigue la abolición del dolor abdominal, una preservación de la función restante endocrina y exocrina y una calidad de vida correcta del paciente. La literatura médica apoya los procesos derivativos sobre los resectivos, ya que mejoran estos dos últimos puntos, y ambos disminuyen por igual el dolor40,41.
Hay factores anatómicos que condicionan el tipo de tratamiento quirúrgico:
- 1.
El diámetro del conducto de Wirsung (superior o inferior a 7mm).
- 2.
La localización de la dilatación (cabeza, cuello, cuerpo o cola pancreática).
- 3.
La presencia de masas.
- 4.
Las intervenciones previas pancreáticas.
Muchos de los procedimientos (tabla 1) son técnicamente complejos, generalmente realizados en centros con experiencia en cirugía del páncreas y algunos procedimientos se pueden realizar con abordaje mínimamente invasivo, como la pancreatectomía distal o la pancreaticoyeyunostomía laterolateral.
Técnicas de derivación y resección pancreática en la pancreatitis crónica
| Wirsung> 7mm | Endoscópico |
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| Wirsung > 7mm | Derivación ductopancreática42–44 |
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| Wirsung<7mm | Derivación ductopancreática |
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| Resección quirúrgica |
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| Técnicas de denervación |
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La evolución de la cirugía derivativa desde su primera descripción en 1954, por Duval y Zollinger, ha evolucionado hasta las técnicas actuales de Beger y Frey. El procedimiento de Frey abre longitudinalmente el conducto de Wirsung y reseca superficialmente el tejido afectado de la cabeza pancreática, preservando el duodeno y la vía biliar. La técnica de Beger es más compleja: extirpa la cabeza pancreática hasta los vasos portales, preservando el marco duodenal y la vía biliar intraglandular. Ambos tratamientos requieren reconstrucciones con pancreaticoyeyunostomías con asa en Y de Roux. En la literatura médica ambos procesos mejoran el dolor abdominal y la calidad de vida de los pacientes más que los procedimientos resectivos, ya que preservan el parénquima pancreático funcionante.
Especial mención requiere la cirugía pancreática con conducto de Wirsung fino y dolor intratable. Parece ser que el dolor se produciría por la imposibilidad de dilatar el conducto debido a la fibrosis adyacente, igual que ocurre en los síndromes compartimentales. La descompresión quirúrgica, mediante la técnica de la escisión ventral longitudinal en V (Izbicki) mejora el dolor y la calidad de vida de estos pacientes48. Algunos autores abogan por la pancreatectomía total en este tipo de situación49.
Se han realizado autotrasplantes de islotes pancreáticos en las resecciones totales para intentar paliar la diabetes. Los resultados son dispares, y se requieren aportes insulínicos en todos los pacientes, pero las diabetes son más controlables.
Si comparamos el drenaje quirúrgico (Partington Rochelle, Frey, Beger…) con el tratamiento de drenaje transpapilar endoscópico, los pacientes presentan una mejor calidad de vida y menos dolor en el seguimiento a largo plazo con los procedimientos quirúrgicos50.
Igualmente, la preservación de tejido pancreático mantiene la función exocrina y endocrina, lo que permite ganar años a la esteatorrea y la diabetes, y mejora la calidad de vida de los pacientes. No hay estudios aleatorizados con evidencia suficiente para determinar qué procedimiento quirúrgico es el idóneo; en función de las características anatómicas, de la comorbilidad acompañante y de la experiencia del cirujano y del centro habrá que acomodar un tratamiento a medida para cada paciente51.
Como conclusión, cabe citar que el tratamiento quirúrgico del dolor abdominal en la pancreatitis crónica es efectivo. Las pruebas de imagen nos ayudan a determinar la técnica quirúrgica más adecuada. La dilatación del conducto de Wirsung aconseja técnicas derivativas: Partington Rochelle, Frey, Beger…
Las resecciones pancreáticas condicionan una peor calidad de vida de los pacientes a largo plazo, pero están indicadas ante la sospecha tumoral o conducto de Wirsung fino.
El fracaso del tratamiento quirúrgico del dolor obliga a realizar un tratamiento mediante neurólisis de los ganglios celíacos o una esplanicectomía toracoscópica.
