Sr. Director: Entre las numerosas manifestaciones extrahepáticas que pueden asociarse a la infección por virus de la hepatitis C (VHC) se encuentran diversas enfermedades dermatológicas, entre las que destacan la vasculitis cutánea necrosante por crioglobulinemia, la porfiria cutánea tarda y el liquen plano1. Por otra parte, el interferón (IFN) alfa, habitualmente usado en el tratamiento de la hepatitis crónica C, puede exacerbar o agravar procesos autoinmunes subyacentes o inducir su aparición2. Describimos a 3 pacientes con hepatitis crónica C que presentaron enfermedades dermatológicas autoinmunes con el tratamiento: un vitíligo tras la administración de IFN y dos alopecias areatas durante el tratamiento con IFN y ribavirina.
Caso 1. Varón de 44 años con hepatitis crónica C, tratado con IFN alfa-2b recombinante a dosis de 3 MU, 3 días/semana durante 16 semanas, en 1989, sin respuesta. En 1991 se administró IFN alfa linfoblastoide a dosis de 5 MU 3 días/semana durante 16 semanas, no obteniéndose tampoco respuesta. A los 3 meses de cesar el segundo tratamiento aparecieron zonas cutáneas despigmentadas características de vitíligo, inicialmente en la cara y las manos, que se fueron extendiendo de forma progresiva al resto del cuerpo, sin que volvieran a pigmentarse durante los 8 años de seguimiento. Los autoanticuerpos fueron negativos y las hormonas tiroideas normales en todo momento.
Caso 2. Varón de 36 años que inició tratamiento por una hepatitis crónica C en 1999 con IFN alfa-2b recombinante a dosis de 5 MU/día, durante 4 semanas, y 3 MU 3 días/semana posteriormente, junto a 1.200 mg/día de ribavirina. Basalmente, presentaba anticuerpos antinucleares (ANA) y antimúsculo liso (SMA) a título de 1/80. Se obtuvo respuesta bioquímica y virológica. A las 36 semanas de tratamiento aparecieron áreas alopécicas de 3-5 cm de diámetro, tres en la barba y una en el antebrazo derecho, iniciándose de forma espontánea la salida de vello de coloración normal 8 semanas más tarde sin que se interrumpiera el tratamiento. Las hormonas tiroideas fueron normales antes y durante el tratamiento.
Caso 3. Varón de 37 años con hepatitis crónica C y ANA a título de 1/80, tratado con IFN alfa-2b recombinante a dosis de 3 MU 3 días/semana, en 1999, suspendiéndose a las 14 semanas por ausencia de respuesta bioquímica y virológica. Inmediatamente después se inició la administración de IFN alfa-2b recombinante a dosis de 5 MU/día durante 4 semanas, seguido de 3 MU 3 días/semana, junto a 1.000 mg/día de ribavirina, obteniéndose respuesta completa. A las 10 semanas del inicio del tratamiento combinado apareció un área alopécica de 6 cm de diámetro en la región temporal izquierda, que fue repoblándose de cabello cano y muy fino a partir de 4-5 meses después, de forma espontánea y sin haber interrumpido el tratamiento. Las hormonas tiroideas fueron normales.
Durante el tratamiento con IFN la aparición de exantema cutáneo y una ligera y reversible caída del cabello son relativamente frecuentes, pudiendo también agravarse o aparecer enfermedades como la psoriasis y el liquen plano1,2. Sin embargo, el desarrollo de otras enfermedades dermatológicas autoinmunes es un hecho excepcional3,4. La combinación de IFN y ribavirina parece aumentar la incidencia de alteraciones cutáneas5.
El vitíligo es una enfermedad autoinmune caracterizada por la destrucción de los melanocitos de la epidermis con la consiguiente despigmentación cutánea de extensión variable. Su desarrollo en pacientes con hepatitis C tratados con IFN ha sido descrito en al menos 3 casos6-8, asociándose a la aparición de canas generalizadas en uno de los pacientes6. En dos de ellos la despigmentación cutánea ocurrió durante el tratamiento, mientras que en otro6, al igual que en nuestro paciente, las lesiones aparecieron 3 meses después de haber finalizado la administración del IFN. Aunque en un paciente las lesiones desaparecieron tras la interrupción del tratamiento7, en los demás casos persistieron, siguiendo un curso progresivo en nuestro paciente.
La alopecia areata es otra enfermedad autoinmune cuya gravedad varía desde pequeñas y transitorias áreas alopécicas hasta extensas y persistentes áreas que afectan al cuero cabelludo (alopecia total) o al cuero cabelludo y al vello corporal (alopecia universal). Son también muy pocos los casos de alopecia areata desarrollados durante el tratamiento de la hepatitis C con IFN9,10. En la mayoría de los casos las áreas de alopecia aparecieron en los lugares de inyección del IFN comunicados, hecho que no ocurrió en nuestros pacientes, y revirtieron entre 7 y 11 meses después del cese de su administración. En los casos que describimos, la reversión de la alopecia se inició de forma espontánea a los 2-5 meses de su aparición pese a no interrumpir el tratamiento. El cabello cano observado en uno de nuestros pacientes ha sido también descrito anteriormente6.
Aunque la patogenia exacta del vitíligo y de la alopecia areata no está completamente establecida, se acepta que ambas son enfermedades autoinmunes en las que se produce un ataque mediado por linfocitos T contra componentes de los melanocitos y de los folículos pilosos, respectivamente. Como en otros procesos autoinmunes, hay una susceptibilidad genética ligada a determinados haplotipos HLA y se sospecha que pueden existir factores ambientales desencadenantes, como infecciones virales. El IFN, al aumentar la expresión celular de moléculas HLA de clase I y II y promover la producción de citocinas, puede inducir trastornos autoinmunes. En los pacientes que describimos, la inducción de las lesiones cutáneas por el IFN se apoya en la relación temporal entre ambos hechos y en la ausencia de otros factores asociados. Es de destacar el hecho de que en los 2 casos de alopecia areata observados los pacientes presentaban basalmente autoanticuerpos y que el IFN se administró asociado a ribavirina.
