Desde que en los albores de la humanidad unos hombres se dedicaron de forma casi exclusiva a la atención de sus homónimos enfermos, se gesta una especial modalidad de relación interpersonal: la relación médico-enfermo (RME). Esta relación ha ido modificándose con la transformación de la sociedad, y los cambios socioeconómicos y culturales. Con independencia de las circunstancias históricas la RME siempre ha estado condicionada por principios éticos, y en cada etapa los principios deontológicos han estado sometidos a estudio, crítica y debate1,2. Ahora bien, constituye una realidad incuestionable que el avance en el conocimiento médico ha experimentado un avance radical desde el pasado siglo hasta el actual con relación a toda la historia previa, de tal forma que las posibilidades en la intervención en los procesos de salud y enfermedad de los pacientes adquieren actualmente un alcance muy superior al de tiempos pretéritos, que repercuten directamente sobre la calidad en la asistencia sanitaria3. En la actualidad, el avance del conocimiento médico afecta de forma directa a esferas esenciales del ser humano que abarcan desde la concepción y nacimiento (inseminación artificial, interrupción del embarazo…) hasta la forma de afrontar la muerte (eutanasia). Con independencia de los avances estrictamente sanitarios es incuestionable la creciente influencia de ciertos movimientos sociales que reivindican distintos derechos civiles: los derechos de las minorías, de la mujer, movimientos pacifistas, estudiantiles, ambientalistas…, representando una influencia cada vez más creciente de las instituciones en la vida de las personas. Vinculados a estos sucesos, la aparición de los «derechos de los pacientes», cuya máxima expresión es la teoría y práctica del «consentimiento informado» y el desarrollo de la bioética, habrán de modificar los principios éticos tradicionales que regían la RME, basados en la beneficencia y no maleficencia, incluyendo 2 nuevos principios: la autonomía del paciente y la justicia, ejercida esta última por la sociedad a través de sus instituciones sanitarias4. Por tanto, asistimos a un escenario en el que la relación paternalista tradicional es sustituida por un novedoso escenario en el que los pacientes, o en su defecto, sus representantes legales, son elementos activos para que el proceso de decisión diagnóstico-terapéutico sea éticamente aceptable.
En consonancia con lo anteriormente establecido, en la actualidad la RME podría definirse como una relación interpersonal basada en connotaciones éticas, filosóficas y sociológicas de tipo profesional que sirve de base a la gestión de la salud, aunque difícilmente esta relación humanitaria puede estar presente si el médico no establece con el enfermo una relación temporal, psicológica, manual, profunda, solidaria y profesional5. En modo alguno tal relación debe de fundamentarse en aspectos únicamente tecnológicos ya que ha de primar ante todo el factor humano.
Pese a la tecnificación y despersonalización actual de la asistencia sanitaria, es deber del personal facultativo asumir que su relación profesional con el enfermo ha de basarse en los siguientes factores:
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El respeto que inspiran sus conocimientos técnicos en una profesión de alto impacto social.
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La elevada expectativa por parte de la población de que manifieste un adecuado conocimiento a su alta responsabilidad.
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Su condición fundamental en la prestación de un servicio de gran impacto sociosanitario como es promover y restablecer la salud.
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La demanda de una constante disposición a la relación de ayuda sin aspiración de reciprocidad.
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El requerimiento de un cuidadoso de planteamiento de cada una de sus acciones para evitar errores (iatrogenia) de gran impacto sanitario.
Otros aspectos a tener en cuenta en esta relación son los objetivos que persigue el paciente, sujetos tanto al estado afectivo como a la posición de ambos. El médico como profesional es ubicado por el paciente en una posición de superioridad, por lo que es misión del mismo equilibrar esta situación.
Pero no podemos olvidar que en la actualidad 2 circunstancias han modificado la RME. Por una parte, en ciertos aspectos de la salud pública predomina una «relación comercial» entre médico y enfermo, convirtiéndose el primero en un mero suministrador de recursos y el segundo en un comprador de los mismos con las exigencias que esto supone: incremento de los errores médicos, violación de la ética médica y aumento de las demandas judiciales6. Por otra parte asistimos al hecho de que el desarrollo tecnológico actual ha distorsionado la esencia del acto médico, creando en los pacientes la falsa creencia de la «infalibilidad tecnológica»7.
Ambas situaciones han mermado la habilidad en la práctica diagnóstica expresada en el abuso de procedimientos y técnicas no siempre necesarias (medicina defensiva)8.
A ello se añade un nuevo factor, que altera la relación terapéutica: la aparición de un nuevo tipo de paciente, denominado por distintos autores9 como experto, activo o inteligente, que precisa de la superación de arcaicos arquetipos con el surgimiento de un tipo de RME denominada con múltiples términos: relación consensual, medicina asertiva, reconocimiento recíproco o nuevo paternalismo. Todas estas acepciones representan la necesidad de superar la aparente contraposición entre «paternalismo» y «autonomismo» en la búsqueda de una relación consensuada que permita obtener beneficios de los aspectos positivos de ambas actitudes10.
En conclusión, podemos afirmar que asistimos a un escenario de transición inacabada desde el secular paternalismo por parte del facultativo a la autonomía del paciente, siendo el derecho positivo el que ha impuesto un régimen legal de obligado cumplimiento. En este sentido ha de propugnarse que sea el médico quien lidere la relación terapéutica a través de una RME, que basada en la adopción de un nuevo «principio de paternalismo», respete el derecho a decidir del paciente como eje fundamental del principio de autonomía, y rehabilite la confianza entre ambos como mecanismo eficaz para restablecer la autoridad moral del médico en su relación con el paciente.
