En el año 2012 el cáncer de mama ocasionó la muerte de más de medio millón de mujeres. Este es el tipo de neoplasia más frecuente y, en la mayoría de los casos, es positivo para los receptores hormonales (RE+), lo cual se asocia con la administración de un modulador selectivo del receptor de estrógenos, el tamoxifeno, cuyo empleo durante un período de 5 años disminuye las recurrencias y la mortalidad durante los primeros 15 años de seguimiento en un 40 y un 30%, respectivamente. El tamoxifeno es una profármaco que se transforma en endoxifeno por la acción de las isoenzimas 2D6 del citocromo P450 (CYP2D6). Por consiguiente, el genotipo CYP2D6 puede influir sobre la respuesta al tratamiento1,2.
El trastorno depresivo mayor puede aparecer hasta en el 30% de las pacientes con cáncer de mama. Existen numerosos fármacos que inhiben las isoenzimas CYP2D6. Esto puede disminuir los niveles de endoxifeno, especialmente en pacientes metabolizadores lentos. En este sentido debe destacar la combinación de tamoxifeno con determinados antidepresivos (AD) inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) que, a su vez, son sustratos o inhibidores del CYP2D6, como es el caso de paroxetina y fluoxetina2.
Hasta hace poco y debido a lo anterior, el uso concomitante de paroxetina especialmente y tamoxifeno se desaconsejaba en la práctica clínica, debido a una supuesta pérdida de eficacia del antitumoral, y a la falta de estudios de seguridad concluyentes al respecto. Sin embargo, un trabajo reciente sobre 2 cohortes de 6.067 y 8.465 pacientes comparando el uso simultáneo de tamoxifeno y los ISRS que actúan como inhibidores potentes de CYP2D6 frente a otros ISRS, dicha combinación no se asoció con un mayor riesgo de muerte. La mediana de seguimiento fue de 2,2 (rango intercuartil: 0,9-4,5) y 2,0 (0,8-3,9) años, respectivamente3.
La prescripción de un AD a las pacientes con cáncer de mama que reciben tamoxifeno puede disminuir los síntomas depresivos, así como otros generados por el tratamiento oncológico, si bien es importante que el AD no interfiera con el tratamiento oncológico y presente un buen perfil de tolerabilidad. Otras consideraciones a tener en cuenta incluyen las interacciones farmacocinéticas, los efectos adversos y las características individuales de las pacientes. Debido a que la mayoría de AD presentan un similar perfil de eficacia, la elección del fármaco a utilizar en pacientes oncológicos debe tener lugar según la afectación potencial de la calidad de vida. Esto deviene en la consideración de los ISRS como fármacos de primera línea, al igual que la vortioxetina o los AD duales. Los fármacos más potentes, pero con un perfil menos favorable de tolerabilidad e interacciones farmacológicas, como los AD tricíclicos, debieran reservarse para pacientes con cuadros más graves1.
Es necesario considerar la interacción entre el AD y los quimioterápicos. Si se administran quimioterápicos hepatotóxicos o polifarmacia, se ha recomendado evitar los AD potencialmente más hepatotóxicos. Los ISRS disminuyen la agregación plaquetaria, con lo cual pueden potenciar el efecto de fármacos anticoagulantes. También puede aparecer una prolongación del intervalo QT en pacientes que reciben tratamiento antiarrítmico1. En pacientes con cáncer de mama debe evitarse la ganancia de peso, debido a que afecta negativamente al pronóstico. Desde esta óptica no se recomendaría el tratamiento con mirtazapina4. Algunos AD, especialmente la sertralina, la vortioxetina y la venlafaxina pueden resultar emetizantes, con lo cual no se aconseja su empleo en pacientes que reciben quimioterapia. Además, algunos AD como los duales duloxetina y venlafaxina presentan propiedades analgésicas, a considerar en la polineuropatía secundaria a quimioterapia. Los AD con efecto ansiolítico pueden elegirse para pacientes con ansiedad con el fin de minimizar el uso de fármacos adicionales, mientras que los AD que no interfieran o mejoren la calidad del sueño deben ser considerados en pacientes con trastornos del sueño. En cuanto a la disfunción sexual, los AD que menos la afectan son el bupropion, la mirtazapina y la agomelatina. La quimioterapia puede afectar el funcionamiento cognitivo. Este denominado «trastorno cognitivo asociado a quimioterapia» puede agravarse en presencia de depresión1,5. Estos pacientes pueden beneficiarse al recibir vortioxetina o bupropion, aunque es necesario contar con más estudios al respecto. Finalmente, si existen sofocos, estos podrían reducirse con citalopram, escitalopram, venlafaxina o desvenlafaxina1,6.
La conclusión que los autores extraemos de este estudio es que, en pacientes cuya respuesta a la paroxetina ha sido óptima con fracaso de varios tratamientos previos, existen antecedentes de retirada muy complicada de paroxetina o existe importante reticencia al cambio de tratamiento por parte de la paciente, mantener dicho tratamiento puede ser razonable en términos de seguridad clínica, si bien aún es necesaria cautela y valorar muy detenidamente el riesgo-beneficio de iniciar nuevos tratamientos con este fármaco en pacientes que toman tamoxifeno.
La seguridad del paciente es una de las dimensiones del concepto de calidad asistencial, por lo que las medidas encaminadas a aumentar la seguridad redundan en el incremento de la calidad asistencial.
