La seguridad del paciente, componente clave de la calidad asistencial, constituye un principio fundamental de la atención sanitaria1.
Las listas de verificación (LV) (checklist en inglés) son formatos generados para realizar actividades repetitivas, comprobar el cumplimiento de un listado de requisitos o recolectar datos ordenadamente y de manera sistemática2. Las LV han sido utilizadas de forma activa en el quirófano (tanto por cirujanos3 como por anestesistas4) dirigidas a reducir los riesgos relacionados con una intervención quirúrgica, habiéndose asociado a una mayor detección de posibles riesgos de seguridad, disminución de las complicaciones quirúrgicas y la mejor comunicación entre el personal operativo3. En la actualidad realizar LV previas a la cirugía es mandatorio, habiendo sido enérgicamente recomendada esta práctica por la Organización Mundial de la Salud, pues claramente reduce la tasa de morbimortalidad y de complicaciones operatorias5. También, en otras áreas de la medicina, ha mejorado la seguridad del paciente al utilizarlas en la prescripción de medicamentos, en el manejo del fallo cardiaco, en el control del dolor y de las infecciones y en el traspaso de pacientes entre médicos2. Igualmente, las LV han sido utilizadas en algunos procedimientos invasivos en digestivo6,7 y en otras técnicas médico-asistenciales2.
En neumología existe poca experiencia en el uso de las LV: ni en nuestra asistencia clínica ni en los procedimientos invasivos de nuestra especialidad. Uno de los errores más importantes cuando se realiza una toracocentesis es hacerla en el hemitórax equivocado, cosa que a todos los neumólogos nos parece algo poco probable que ocurra. En este sentido, Miller et al.8, en un estudio en el que examinaron su base de datos de análisis causa-raíz realizada tras las notificaciones de eventos adversos, encontraron que entre enero de 2004 y diciembre de 2011 se habían identificado 14 casos de toracocentesis en el hemitórax incorrecto (14 de 11.598 análisis causa-raíz). Las causas que contribuyeron a este hecho, según los autores, fueron: fallos por no cumplir la pausa quirúrgica previa al procedimiento (la pausa quirúrgica supone una pausa momentánea previa al procedimiento para confirmar el correcto paciente, lugar y procedimiento, debiendo suspender mientras tanto el resto de actividades), que realice la técnica un residente y que no esté presente la enfermería, olvidar indicar el hemitórax del derrame en el consentimiento informado, olvidar marcar en la piel el lugar de la toracocentesis y la falta de verificación por imagen del lugar del procedimiento. Para mejorar la ejecución del procedimiento se menciona que se debería implementar adecuadamente su estandarización además de utilizar herramientas como las LV y el marcaje de la zona de la punción con una ecografía de tórax. Resulta interesante el concepto sobre la cirugía en el sitio erróneo (wrong surgical site) que introducen Miller et al.8 en su trabajo, pues este incluye que la cirugía sea realizada en el lado contrario al planeado, en una zona anatómica errónea, en el paciente equivocado o la que se realiza con un procedimiento quirúrgico diferente al proyectado. Las medidas correctoras han sido indicadas por The Joint Commission: realizar un proceso de verificación con marcaje del lugar del procedimiento y respetar la pausa quirúrgica9.
Berg et al.10 diseñaron una LV mediante una técnica Delphi modificada, con el fin de disminuir el número de complicaciones, reducir el coste y aumentar la seguridad obteniendo una consistencia alta. See et al.11 quisieron conocer si podían mejorar la seguridad del paciente añadiendo una LV a pie de cama mientras se realizaba una ecografía torácica al paciente con derrame pleural. Los autores encontraron que las complicaciones disminuyeron del 8,3 al 1,5%, lo que les sugería que una LV en la toracocentesis aumentaba claramente la seguridad del procedimiento. Añaden, que además promueve seguridad mientras se enseña y se aprende a realizarla. DeBiasi y Puchalski12 revisaron aquellas prácticas que podrían aumentar la seguridad del paciente al realizar una toracocentesis. Destacaban la realización previa de una ecografía torácica, el desarrollo de equipos de trabajo específicos para aumentar la pericia en su realización, entrar por el triángulo anatómico de seguridad (con el fin de evitar sangrados) y, sobre todo, la adherencia a LV.
En nuestra experiencia y como iniciativa del Comité de Seguridad del Paciente de nuestro servicio, y siguiendo el informe «Making Health Care Safer II» de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)13 en el que se resaltaban 10 prácticas de seguridad del paciente consideradas como «muy recomendables», entre otras el uso de LV, decidimos diseñar y adaptar una LV para la realización de toracocentesis y otra para la biopsia pleural cerrada (fig. 1) basándonos en experiencias previas en otros procedimientos de otras especialidades: gastroscopias y biopsia prostática, etc.14. Desde febrero de 2017 hasta el 31 de julio de 2019 hemos realizado en la consulta monográfica de pleura y en la planta de hospitalización de nuestro servicio (salas con ecógrafo portátil y todo el material necesario para el procedimiento y el control de las complicaciones) un total de 99 toracocentesis y 54 biopsias pleurales. En todas ellas hemos aplicado las LV. Los profesionales implicados en el procedimiento están constituidos siempre por personal de enfermería, que es quien lidera, rellena y comprueba la LV, y el médico adjunto responsable que es quien lidera la realización de la técnica y supervisa al residente en el procedimiento. Nuestras LV incluyen un registro antes del inicio de los procedimientos [identificación del paciente, firma del consentimiento informado, riesgos del mismo (medicación anticoagulante, alergias), lugar anatómico y revisión del material médico necesario], un registro anterior al «minuto cero» del procedimiento [colocación adecuada del paciente, realización in situ de una ecografía torácica para determinar el punto de punción (tanto en la consulta como en la sala de hospitalización se dispone de ecógrafos portátiles y la realización de una ecografía antes del procedimiento es obligatoria en nuestro protocolo) y una adecuada asepsia y antisepsia] y al cierre del procedimiento (identificación de si ha existido algún evento importante durante su desarrollo, identificación apropiada de las muestras y su adecuada gestión, y recuento del material e información al paciente) (fig. 1). Las complicaciones en los procedimientos realizados fueron escasas: 2 reacciones vagales y una tos incoercible en las toracocentesis (3,03%) y un neumotórax (que no precisó de colocación de tubo de tórax), 2 reacciones vagales y un sangrado en el punto de punción en las biopsias pleurales (7,4%). En 2 toracocentesis (2,02%) y en otras 2 biopsias pleurales (3,7%) se tuvo que aplazar el procedimiento como consecuencia de la implementación de las LV por no haberse retirado previamente la anticoagulación o la antiagregación.
Podemos concluir que el desarrollo e implementación sistemática de las LV en todos los procedimientos pleurales realizados en nuestro servicio desde febrero de 2017 consiguió detectar alteraciones que motivaron el aplazamiento de la técnica incrementando así la seguridad de nuestros pacientes. Como indicador de calidad asistencial estamos seguros de que el empleo rutinario de LV mejora la seguridad del paciente, por lo que las seguiremos aplicando.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores público, comercial, o sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesJIG-O ha recibido honorarios por ponencias, participación en estudios clínicos y publicaciones de (orden alfabético): AstraZeneca, Esteve, Gebro, Menarini, Pfizer, y Rovi. El resto de autores no presenta conflicto de intereses.
