Impacto de las porfirias hepáticas agudas en la calidad de vida de los pacientes según la frecuencia de las crisis

Barreda-Sánchez, María; Guillén-Navarro, Encarna
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Este tipo de estudios permite identificar problemas y necesidades en los pacientes que no son tan evidentes en las evaluaciones cl&#237;nicas&#46; Existen multitud de herramientas&#44; a menudo en forma de formularios estandarizados que analizan diferentes dominios de la salud o las limitaciones en actividades cotidianas&#44; por lo que los estudios pueden ser muy diversos en cuanto a su metodolog&#237;a&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; las enfermedades raras suponen un impacto importante en la CVRS&#44; puesto que afectan al bienestar f&#237;sico y mental percibido por el individuo&#44; comparable al ocasionado por enfermedades cr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de las porfirias hep&#225;ticas agudas &#40;PHA&#41;&#44; cl&#225;sicamente se han considerado enfermedades que se manifiestan de forma intermitente como crisis neuroviscerales&#44; que involucran el sistema nervioso aut&#243;nomo perif&#233;rico y central&#44; con periodos intermedios de latencia&#46; Las PHA se caracterizan por tener baja penetrancia&#44; considerada alrededor del 10-20&#37;&#44; por lo que no todos los pacientes portadores de un defecto gen&#233;tico causal de PHA experimentan crisis agudas&#44; sino que en la mayor&#237;a permanece como PHA latente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En poblaciones con mutaciones fundadoras asociadas a PAI se han detectado penetrancias mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; De los que manifiestan crisis&#44; la mayor&#237;a tienen uno o unos pocos episodios espor&#225;dicos a lo largo de su vida&#44; con periodos largos de latencia y tan solo alrededor del 5&#37; presentan crisis recurrentes &#40;4 o m&#225;s episodios al a&#241;o&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en realidad&#44; las crisis agudas no son la &#250;nica manifestaci&#243;n cl&#237;nica asociada a las PHA&#44; puesto que los pacientes suelen reportar una sintomatolog&#237;a cr&#243;nica diversa&#44; incluso en los casos con crisis espor&#225;dicas o latentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>&#44; y se han asociado complicaciones a largo plazo&#44; tales como la enfermedad renal cr&#243;nica o un mayor riesgo de hepatocarcinoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre la sintomatolog&#237;a m&#225;s frecuente se encuentra el dolor abdominal&#44; de las extremidades&#44; de cabeza u otras localizaciones&#44; el cansancio o fatiga&#44; insomnio&#44; n&#225;useas&#44; estre&#241;imiento&#44; debilidad y entumecimiento&#46; Seg&#250;n la experiencia en nuestro centro&#44; se trata de s&#237;ntomas similares a los que se producen durante las crisis agudas&#44; pero que suelen manifestarse de forma frecuente y con una intensidad menor como para que el propio paciente lo considere un episodio agudo&#46; Los pacientes suelen paliar los s&#237;ntomas con tratamiento analg&#233;sico y medidas como el aumento de la ingesta de hidratos de carbono sin asistir a un centro m&#233;dico&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; es de esperar una repercusi&#243;n en la calidad de vida y un impacto negativo en el &#225;mbito psicosocial&#44; en el empleo&#44; la vida social y el ocio&#44; as&#237; como en su entorno familiar&#44; sin dejar de lado la carga econ&#243;mica a&#241;adida para el propio paciente o para el sistema de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Evaluaci&#243;n de calidad de vida relacionada con la salud &#40;CVRS&#41; en porfirias hep&#225;ticas agudas &#40;PHA&#41;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha se han publicado alrededor de una decena de estudios en PHA con evaluaci&#243;n de la calidad de vida o que incluyan la percepci&#243;n propia del paciente sobre el impacto de su enfermedad&#44; aunque parece que hay tendencia creciente a realizar este tipo de estudios&#44; puesto que han sido m&#225;s habituales en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4-6&#44;10-15</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las herramientas de evaluaci&#243;n del impacto de la enfermedad han sido muy diversas&#58; desde el uso de diversos cuestionarios estandarizados como el EQ-5D-5L de EuroQol&#44; el cuestionario SF-36 o PROMIS&#44; hasta entrevistas personales con preguntas abiertas para estudios cualitativos&#44; si bien la mayor&#237;a incluye un n&#250;mero limitado de pacientes&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n hay disparidad en el tipo de paciente en cuanto a la gravedad de la PHA&#44; basada en la frecuencia de crisis agudas&#44; de manera que hay estudios que consideran solo a pacientes con crisis recurrentes y otros que no distinguen por la tasa de crisis&#46; Muy pocos incluyen una comparativa que estratifique seg&#250;n la gravedad de la enfermedad&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la heterogeneidad de estos estudios&#44; en conjunto arrojan datos muy similares que ponen de manifiesto que la CVRS se ve afectada en distintos aspectos f&#237;sicos y psicosociales&#46; En general&#44; las puntuaciones en las escalas de CVRS&#44; resultado de los diferentes cuestionarios estandarizados&#44; muestran peor estado de salud que el de la poblaci&#243;n sana de referencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;11&#44;12&#44;14&#44;15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">&#193;mbitos relacionados con la CVRS m&#225;s afectados en porfirias hep&#225;ticas agudas</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dominios con peores puntuaciones en las escalas de CVRS son los relativos a la interferencia por dolor&#44; ansiedad o depresi&#243;n&#44; fatiga o cansancio y alteraciones del sue&#241;o&#44; todo consistente con lo percibido en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concretamente&#44; el dolor es el principal problema para los pacientes&#46; Entre el 35 y el 85&#37; de los pacientes&#44; seg&#250;n el estudio&#44; indican tener dolor en las distintas escalas y estos datos se corroboran con entrevistas basadas en preguntas abiertas&#44; en las que el dolor tambi&#233;n es el principal problema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4-6&#44;11&#44;12&#44;14&#44;15</span></a>&#46; El dolor suele ser cr&#243;nico y se manifiesta en periodos intercrisis&#44; incluso en pacientes con crisis espor&#225;dicas y latentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El dolor abdominal y muscular o de las extremidades es muy com&#250;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; de forma que el uso de analg&#233;sicos o tratamiento espec&#237;fico del dolor est&#225; muy extendido y&#44; en muchas ocasiones&#44; es un tratamiento cr&#243;nico&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estado de salud mental tambi&#233;n es una caracter&#237;stica importante de la experiencia del paciente con PHA&#44; en comparaci&#243;n con los problemas de la poblaci&#243;n de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En general&#44; los distintos estudios muestran que los niveles de ansiedad o depresi&#243;n son m&#225;s frecuentes en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; y se reportan problemas en el 30-50&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;14&#44;15</span></a>&#44; aunque la mayor&#237;a de los estudios no distinguen entre ambos&#46; En aquellos en los que se ha explorado por separado o de forma m&#225;s espec&#237;fica&#44; se ha visto que la ansiedad es el problema prominente&#44; m&#225;s que la depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;11&#44;16&#44;17</span></a>&#46; Algunos autores proponen que la ansiedad parece presentarse como un rasgo dentro de la personalidad de estos pacientes&#44; en lugar de ser un estado emocional m&#225;s transitorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; el 37-78&#37; experimentan cansancio o fatiga cr&#243;nicos y las alteraciones del sue&#241;o son tambi&#233;n frecuentes&#44; con problemas reportados en el 28-56&#37; de los casos&#44; proporci&#243;n que asciende al 95&#37; en los casos con crisis recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;11&#44;13</span></a>&#46; Aunque se han descrito alteraciones en los ritmos circadianos en porfirira aguda intermitente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; no queda claro si los problemas de insomnio o alteraciones del sue&#241;o son derivados de otros dominios primarios como la ansiedad o la interferencia del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros aspectos reportados son la interferencia con las actividades cotidianas&#44; tales como realizar tareas del hogar&#44; comprar o cocinar&#44; que afecta a un rango de entre el 25 y el 90&#37; de los pacientes&#44; o problemas de movilidad&#44; que podr&#237;an estar relacionados con la neuropat&#237;a asociada a la enfermedad&#44; en el 10-74&#37; de los casos&#59; son los pacientes con crisis recurrentes los que reportan m&#225;s com&#250;nmente estos problemas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y los pacientes latentes los que lo hacen en menor medida&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; las evaluaciones que se centran de forma espec&#237;fica en aspectos psicosociales&#44; aunque son escasas&#44; ponen de manifiesto que la enfermedad interfiere de forma variable seg&#250;n su gravedad en aspectos como el empleo&#44; la capacidad en el trabajo&#44; la vida social y el ocio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">CVRS seg&#250;n la frecuencia de crisis</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un factor que es determinante en el impacto de la PHA en la CVRS es la gravedad de la enfermedad con relaci&#243;n a la frecuencia de crisis&#46; Las puntuaciones de las distintas escalas de CVRS son peores en los pacientes con crisis recurrentes&#44; seguidas por los que tienen crisis espor&#225;dicas&#44; en comparaci&#243;n con los que se consideran latentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15</span></a>&#46; En cuanto a las dimensiones alteradas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; los pacientes con crisis recurrentes en general suelen describir mayores problemas relacionados con el dolor&#44; movilidad&#44; ansiedad o depresi&#243;n&#44; vida social&#44; empleo o estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los pacientes con crisis espor&#225;dicas reportan una frecuencia similar en cuanto a los problemas de dolor&#44; movilidad y ansiedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En las dimensiones psicosociales el 63&#37; de los casos indica interferencias en su vida social&#44; el 74&#37; impacto en sus finanzas y el 84&#37; en sus capacidades para trabajar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En general&#44; se ha descrito un nivel de impacto moderado o grave en aspectos como el empleo&#44; la capacidad en el trabajo&#44; la vida social&#44; el ocio y el bienestar psicol&#243;gico&#44; con diferencias escasas con los pacientes con crisis espor&#225;dicas&#44; salvo en la empleabilidad&#44; que est&#225; m&#225;s alterada en los pacientes con crisis recurrentes y que puede estar relacionada con la mayor frecuencia de ingresos hospitalarios y periodos de incapacidad o baja laboral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes considerados latentes&#44; por no presentar crisis agudas&#44; tienen puntuaciones en CVRS m&#225;s pr&#243;ximas a la poblaci&#243;n sana de referencia&#44; con impacto leve en la mayor&#237;a de las dimensiones habituales en los cuestionarios de salud&#46; Sin embargo&#44; el dolor y la ansiedad&#44; descritos en alrededor del 25-30&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; parecen tener una mayor relevancia&#46; En concreto&#44; la ansiedad es un hallazgo que no parece estar tan en relaci&#243;n con la frecuencia de crisis&#44; por los datos arrojados en algunos estudios que incluyen modelos de regresi&#243;n con covariables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la frecuencia de crisis es un factor determinante para el estado de salud de los pacientes&#44; los s&#237;ntomas cr&#243;nicos y complicaciones cl&#237;nicas a largo plazo que tambi&#233;n experimentan los pacientes con crisis espor&#225;dicas&#44; incluso cuando tienen muy baja frecuencia de crisis o largos periodos sin ellas y en menor medida los pacientes latentes&#44; tienen un impacto negativo importante en la CVRS&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo esto&#44; la PHA no deber&#237;a considerarse solo como enfermedad aguda&#44; ya que las crisis neuroviscerales no son su &#250;nica expresi&#243;n cl&#237;nica y el resto de los s&#237;ntomas cr&#243;nicos tambi&#233;n condicionan la CVRS del paciente&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Otros factores relacionados con la CVRS</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han evaluado la influencia de otros factores en la experiencia con PHA y c&#243;mo esta afecta en distintos aspectos de la vida&#46; Naik et al&#46; observaron que las mujeres obten&#237;an puntuaciones medias significativamente peores en los dominios relacionados con la funci&#243;n f&#237;sica y la fatiga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Puesto que la ocurrencia de crisis suele ser mayor en mujeres que en hombres&#44; asociada a factores hormonales del ciclo menstrual&#44; parece l&#243;gico pensar que pueda haber diferencias en la CVRS seg&#250;n el sexo&#44; pero la influencia de este factor no se ha explorado en profundidad&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusiones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evaluaciones de calidad de vida en PHA est&#225;n siendo m&#225;s habituales en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; En general&#44; como ocurre en enfermedades cr&#243;nicas y otras enfermedades raras&#44; la PHA tiene un efecto negativo notable en la calidad de vida&#44; que afecta tanto a aspectos f&#237;sicos como psicosociales&#46; El dolor es el principal problema para los pacientes&#44; que se acompa&#241;a con ansiedad o depresi&#243;n&#44; fatiga o cansancio y alteraciones del sue&#241;o&#46; En el &#225;mbito psicosocial&#44; la PHA interfiere en el empleo&#44; la habilidad en el trabajo&#44; la vida social y el ocio&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gravedad de la enfermedad es un factor determinante en la calidad de vida&#46; Los pacientes con crisis recurrentes obtienen peores resultados en las distintas escalas de CVRS que los pacientes con crisis espor&#225;dicas o latentes&#46; Sin embargo&#44; las diferencias con los pacientes con crisis espor&#225;dicas son ligeras&#46; Los pacientes con baja frecuencia de crisis presentan un impacto moderado o grave en muchos aspectos&#44; entre los que destacan la percepci&#243;n de dolor cr&#243;nico y la ansiedad&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las PHA cursan con episodios agudos&#44; as&#237; como con manifestaciones cr&#243;nicas cotidianas que afectan a los pacientes a pesar de tener una baja frecuencia de crisis o no tenerlas&#46; La experiencia propia reportada y el impacto de la enfermedad en la vida de los pacientes pone en evidencia que la mayor&#237;a de ellos tiene limitaciones en su capacidad para funcionar en m&#250;ltiples &#225;mbitos de la vida de forma regular y no solo durante las crisis agudas&#46; Por ello&#44; las PHA deber&#237;an dejar de considerarse como enfermedades agudas que se manifiestan de forma intermitente y comenzar a considerarlas como enfermedades cr&#243;nicas&#44; que afectan tanto a pacientes con crisis recurrentes como espor&#225;dicas o latentes&#44; y adaptar los cuidados y controles de salud a esta realidad&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Financiaci&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alnylam Pharmaceuticals no ha participado en la elaboraci&#243;n del contenido de este suplemento y solo ha colaborado como distribuidor de este&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#46; Barreda-S&#225;nchez y E&#46; Guill&#233;n-Navarro declaran que han recibido ayudas para el desarrollo de proyectos de investigaci&#243;n y apoyo financiero para asistir a reuniones cient&#237;ficas de Recordati RD y Alnylam Pharmaceuticals Inc&#46; E&#46; Guill&#233;n-Navarro ha participado tambi&#233;n en comit&#233;s asesores de Alnylam Pharmaceutical Inc&#46;</p></span></span>"
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