¿Los pacientes deben recibir una remuneración económica por su participación en ensayos clínicos terapéuticos?

Dal-Ré, Rafael; Carné, Xavier
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si bien se hace con creciente frecuencia en ensayos con estudio de farmacocin&#233;tica&#44; como en el ejemplo antes mencionado&#46; Pero &#191;no ser&#237;a &#233;ticamente correcto remunerar econ&#243;micamente a los pacientes que intervienen en una m&#225;s amplia variedad de ensayos&#44; como compensaci&#243;n por las molestias causadas y el tiempo dedicado&#63;</p><p class="elsevierStylePara">En todo Occidente hay una pr&#225;ctica unanimidad en aceptar que los participantes en ensayos cl&#237;nicos reciban dinero del promotor cuando&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> se remunera a los sujetos que participan en ensayos sin beneficio terap&#233;utico&#44; t&#237;picamente a los voluntarios sanos en estudios de fase 1&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> se reembolsan los gastos en los que incurren los participantes &#40;sean voluntarios sanos o enfermos&#59; en ensayos cl&#237;nicos de cualquier fase&#58; 1&#44; 2&#44; 3 o 4&#41; por el hecho de participar en el ensayo&#44; como&#44; por ejemplo&#44; el transporte &#40;taxis&#44; aparcamiento&#41; y las comidas&#46; Este art&#237;culo trata exclusivamente sobre el pago a los participantes en ensayos cl&#237;nicos por otras razones a las dos mencionadas anteriormente&#46; En concreto&#44; el art&#237;culo trata sobre el pago a pacientes que intervienen en ensayos cl&#237;nicos en los que es previsible que reciban un beneficio terap&#233;utico directo&#44; como recompensa por el esfuerzo y el tiempo dedicados&#44; y por las molestias que su participaci&#243;n en el estudio les causa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">C&#243;digos &#233;ticos y normativas a tener en consideraci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La Declaraci&#243;n de Helsinki<span class="elsevierStyleSup">1</span> establece que la participaci&#243;n de un paciente en un ensayo cl&#237;nico s&#243;lo es aceptable&#44; entre otros requisitos&#44; una vez se haya obtenido su &#171;consentimiento informado y libremente otorgado&#187;&#46; El Informe Belmont<span class="elsevierStyleSup">2</span> estipula que el consentimiento informado debe obtenerse sin que se ejerza una influencia indebida <span class="elsevierStyleItalic">&#40;undue influence&#41;</span> en el participante potencial&#59; esto puede acontecer cuando se ofrece una &#171;recompensa excesiva&#44; injustificada&#44; inadecuada o incorrecta&#187;&#46; Y a&#241;ade<span class="elsevierStyleSup">2</span> que recompensas que en situaciones normales se consideran adecuadas pueden convertirse en indebidas cuando se ofrecen a personas especialmente vulnerables&#46; En el mismo sentido&#44; las directrices de la Council for International Organizations of Medical Sciences &#40;CIOMS&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span> previenen contra los incentivos excesivos cuando se&#241;alan que &#171;los pagos en dinero o en especie a los sujetos de la investigaci&#243;n no deben ser tan elevados que los persuadan a tomar riesgos excesivos o a participar voluntariamente en contra de su mejor juicio&#187;&#46; Por &#250;ltimo&#44; las normas de buena pr&#225;ctica cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">4</span> establecen que los investigadores no pueden influir &#171;de forma indebida en un sujeto para que participe en un ensayo o para que permanezca en &#233;l&#187;&#46; Y es que el pago a un paciente como remuneraci&#243;n por su participaci&#243;n en un ensayo se entiende como un incentivo&#44; aunque no siempre se considere as&#237;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Ahora bien&#44; y para cumplir con los preceptos se&#241;alados&#44; el pago&#44; de existir&#44; debe ser de una cuant&#237;a tal que&#44; para ser &#233;ticamente aceptable&#44; no sea excesiva&#44; de forma que no induzca a un sujeto a participar en un estudio en el que no participar&#237;a de no existir tal remuneraci&#243;n&#46; De lo contrario&#44; el consentimiento informado as&#237; obtenido quedar&#237;a invalidado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Motivaciones de los pacientes para participar en ensayos cl&#237;nicos terap&#233;uticos</span></p><p class="elsevierStylePara">Desde hace tiempo se sabe que las razones fundamentales que conducen a la mayor&#237;a de los pacientes a participar en estudios cl&#237;nicos son la posibilidad de obtener un mejor cuidado m&#233;dico &#40;p&#46; ej&#46;&#44; mediante el acceso a un medicamento en investigaci&#243;n&#41; junto a razones altruistas<span class="elsevierStyleSup">6-9</span>&#46; Los ensayos cl&#237;nicos con pacientes pueden clasificarse en dos grandes apartados&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> ensayos con beneficio terap&#233;utico potencial&#58; aquellos en los que alguna de las opciones evaluadas tiene indicios razonables de ser terap&#233;uticamente eficaz y de cuya participaci&#243;n puede derivarse un mejor tratamiento cl&#237;nico del paciente participante por parte de su m&#233;dico investigador&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> ensayos sin beneficio terap&#233;utico potencial&#44; en los que estas premisas no se cumplen&#46; La mayor parte de los ensayos cl&#237;nicos pertenecen a la primera categor&#237;a &#173;son los cl&#225;sicos estudios comparativos de fases 2 y 3&#173;&#46; A la segunda pertenecen ensayos con ciertas peculiaridades y en ella se incluyen&#44; por ejemplo&#44; algunos de los estudios de b&#250;squeda de dosis &#40;en procesos cr&#243;nicos&#41;&#44; estudios farmacocin&#233;ticos&#44; farmacodin&#225;micos o los destinados a estudiar variables fisiopatol&#243;gicas&#46; En este segundo tipo de estudios&#44; la hoja de informaci&#243;n para el participante debe incluir un texto en el que se diga claramente que el participante no va a recibir un beneficio terap&#233;utico directo alguno de su participaci&#243;n en el ensayo&#46; En los cl&#225;sicos ensayos de fases 2 y 3 es habitual que en la hoja de informaci&#243;n para el paciente se exprese con claridad que el participante quiz&#225; no obtenga beneficio terap&#233;utico directo de su participaci&#243;n&#44; algo que&#44; como se sabe&#44; muchos pacientes no interpretan correctamente<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ya hace a&#241;os se describi&#243; lo que se ha denominado como la &#171;equivocaci&#243;n terap&#233;utica&#187; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;therapeutic misconception&#41;</span><span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; que se manifiesta en que hay pacientes que no distinguen las diferencias sustanciales que hay entre la pr&#225;ctica y la investigaci&#243;n cl&#237;nicas&#46; Los enfermos que experimentan la &#171;equivocaci&#243;n terap&#233;utica&#187; tienden a pensar que al participar en un ensayo obtendr&#225;n un beneficio terap&#233;utico directo y tienden a minimizar&#44; por ejemplo&#44; los riesgos e inconvenientes de aqu&#233;l<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; La &#171;equivocaci&#243;n terap&#233;utica&#187; puede acontecer en cualquier paciente incluido en cualquier ensayo&#44; por muy correcta que sea la informaci&#243;n que se le ofrezca&#46; Lo curioso es que en un ensayo internacional en el que participasen&#44; por ejemplo&#44; EE&#46;UU&#46; y Espa&#241;a&#44; aunque todos ellos recibiesen la misma informaci&#243;n escrita respecto a lo improbable de recibir beneficio terap&#233;utico directo&#44; unos&#44; los estadounidenses&#44; podr&#237;an recibir una remuneraci&#243;n econ&#243;mica por su participaci&#243;n&#44; mientras que los otros&#44; los espa&#241;oles&#44; no&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antes de pasar a revisar algunos puntos clave sobre el pago a pacientes que intervienen en ensayos terap&#233;uticos&#44; hay que tener presente que hay una gran unanimidad en los aspectos siguientes<span class="elsevierStyleSup">15-18</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la remuneraci&#243;n no se considera como un beneficio potencial para el participante&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> las razones para pagar a los participantes y la cuant&#237;a deben quedar especificadas en el protocolo del estudio que se somete a revisi&#243;n por el CEIC que&#44; en todo caso&#44; debe evaluar que aqu&#233;lla no supone un incentivo excesivo para los pacientes&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> en la hoja de informaci&#243;n para el participante se debe informar sobre la cuant&#237;a&#44; forma de pago y prorrateo eventual&#46; A este respecto&#44; y como un ejemplo&#44; en la tabla 1 se recoge la informaci&#243;n que se debe incluir en las hojas de informaci&#243;n para los participantes en investigaciones cl&#237;nicas sometidas a la evaluaci&#243;n del CEIC en la Universidad de California&#44; en San Francisco &#40;EE&#46;UU&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v127n02-13089991tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Situaci&#243;n actual en Espa&#241;a y en el &#225;mbito internacional</span></p><p class="elsevierStylePara">Desde hace a&#241;os la legislaci&#243;n espa&#241;ola relativa a los ensayos cl&#237;nicos s&#243;lo permite que los participantes de ensayos sin beneficio potencial directo reciban del promotor una &#171;compensaci&#243;n pactada por las molestias sufridas&#187;<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46; La compensaci&#243;n econ&#243;mica no debe ser tan elevada &#171;como para inducir a un sujeto a participar por motivos distintos del inter&#233;s por el avance cient&#237;fico&#187;<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46; La compensaci&#243;n deber&#225; prorratearse de forma que el sujeto reciba lo que proporcionalmente merezca seg&#250;n su participaci&#243;n en el ensayo&#44; en caso de abandonarlo<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46; Como novedad relevante respecto a la normativa anterior<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; y en relaci&#243;n con los ensayos con posible beneficio potencial directo para el participante&#44; en la legislaci&#243;n vigente<span class="elsevierStyleSup">20</span> &#40;tabla 2&#41; se especifica que aqu&#233;l o su representante legal s&#243;lo &#171;podr&#225;n recibir del promotor el reintegro de los gastos extraordinarios y p&#233;rdidas de productividad que se deriven de su participaci&#243;n en el ensayo&#187;&#46; En dos palabras&#44; en Espa&#241;a&#44; desde 2004 es legalmente aceptable reintegrar las p&#233;rdidas de productividad que un paciente tiene por participar en&#44; por ejemplo&#44; un ensayo de fase 3&#46; Curiosamente&#44; en la Directiva 2001&#47;20<span class="elsevierStyleSup">21</span> en la que est&#225; fundamentada gran parte la normativa vigente<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; no se menciona nada al respecto de pagos a pacientes&#44; excepto cuando se refiere a menores &#40;ver m&#225;s adelante&#41; y a sujetos incapacitados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v127n02-13089991tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Entonces&#44; &#191;por qu&#233; es infrecuente que en Espa&#241;a &#40;y en Europa&#41; promotores&#44; investigadores y CEIC tengan en consideraci&#243;n el pago a los pacientes que intervienen en ensayos terap&#233;uticos&#63; Entendemos que es por razones culturales&#46; La propia CIOMS recuerda que cuando se eval&#250;e si es adecuado proporcionar remuneraci&#243;n econ&#243;mica a los participantes&#44; se tenga en cuenta las tradiciones de la poblaci&#243;n a quien se ofrece&#44; para determinar si tal compensaci&#243;n pudiera producir una influencia indebida en ellos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En la mayor parte de Europa tradicionalmente no se ha pagado &#173;o se ha hecho en pocas circunstancias&#173; a los pacientes de ensayos terap&#233;uticos &#40;fases 2&#44; 3 y 4&#41;&#46; Y ello a pesar de que&#44; por ejemplo en el Reino Unido&#44; ya en 1990 el Real Colegio de M&#233;dicos de Londres aceptaba el pago a pacientes que interviniesen en ensayos &#171;de larga duraci&#243;n y tediosos como&#44; por ejemplo&#44; los que requieren recogidas de orina prolongadas&#44; m&#250;ltiples venopunciones u otros procedimientos asociados a inconvenientes especiales o con el cumplimiento de instrucciones complejas&#187;<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; se puede concluir que en Espa&#241;a el pago a los pacientes participantes de ensayos cl&#237;nicos&#44; aunque legalmente aceptable desde hace poco m&#225;s de 1&#44;5 a&#241;os&#44; y quiz&#225; por ello&#44; es una pr&#225;ctica que raramente se pone en pr&#225;ctica&#44; si exceptuamos ciertos tipos de estudios &#40;p&#46; ej&#46;&#44; estudios de farmacocin&#233;tica&#41;&#46; Esto se debe&#44; a nuestro juicio&#44; a que la tradici&#243;n espa&#241;ola es contraria al pago a pacientes que participan en ensayos&#44; tanto si hay un beneficio terap&#233;utico potencial como si no lo hay&#46; De hecho&#44; y como ya se ha mencionado&#44; en la normativa de 1993<span class="elsevierStyleSup">19</span> s&#243;lo se contemplaba el pago a los voluntarios sanos de estudios de fase 1&#46; Hasta 2004&#44; la normativa no permit&#237;a el reintegro de p&#233;rdidas de productividad a pacientes participantes en ensayos cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el &#225;mbito internacional&#44; hay una clara diferencia entre lo que ocurre en EE&#46;UU&#46; y en otros pa&#237;ses occidentales&#46; Est&#225; claro&#44; como se ver&#225; m&#225;s adelante&#44; que en los EE&#46;UU&#46; es mucho m&#225;s com&#250;n pagar a los pacientes participantes en ensayos terap&#233;uticos que en otros pa&#237;ses&#46; En Europa&#44; aunque la pr&#225;ctica es mucho m&#225;s restrictiva&#44; se observan diferencias entre los distintos pa&#237;ses&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; los pacientes que participan en el estudio de farmacocin&#233;tica referido al comienzo de este trabajo recibir&#225;n una remuneraci&#243;n en Alemania &#40;250 e&#41;&#44; B&#233;lgica &#40;50 e&#41; y el Reino Unido &#40;300 e&#41;&#44; pero no en Francia&#44; los Pa&#237;ses Bajos e Italia&#46; En EE&#46;UU&#46; y en Canad&#225; los pacientes recibir&#225;n 112 y 40 e&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como se ha comentado&#44; en EE&#46;UU&#46; est&#225; aceptado&#44; dentro de la cultura de investigaci&#243;n cl&#237;nica&#44; que los pacientes de ciertos ensayos cl&#237;nicos reciban un pago por el esfuerzo y tiempo dedicados&#44; y por las molestias que su participaci&#243;n les ocasiona&#46; Pero la situaci&#243;n es bastante variable&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; esta pr&#225;ctica no es uniforme en todas las &#225;reas terap&#233;uticas&#58; es m&#225;s frecuente en ensayos de asma&#44; diabetes mellitus&#44; enfermedades dermatol&#243;gicas y en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#44; que en oncolog&#237;a o en afecci&#243;n cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Un estudio reciente &#173;pero que consideraba estudios revisados por los CEIC en 1997&#173; ha mostrado que en la mayor&#237;a de los estudios no se especificaba si la cuant&#237;a del pago se hab&#237;a calculado dependiendo de los procedimientos del estudio o del tiempo que se requer&#237;a de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Entre los procedimientos que se remuneraron se encontraban&#44; por ejemplo&#44; las punciones de m&#233;dula &#243;sea y lumbar&#44; y las biopsias de endometrio&#44; recto y piel&#46; La remuneraci&#243;n mediana en los ensayos cl&#237;nicos en fases 2&#44; 3 y 4 fue de 232&#44; 230 y 167 e&#44; respectivamente&#44; y en la mayor&#237;a el pago se situ&#243; entre 85 y 415 e&#59; hubo dos ensayos &#173;que exig&#237;an estancias hospitalarias de 3-4 d&#237;as&#173; que llegaron a los 1&#46;650  e<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; cabe se&#241;alar que&#44; sorprendentemente&#44; en el 85&#37; de los ensayos multic&#233;ntricos la cuant&#237;a de la remuneraci&#243;n vari&#243; considerablemente entre los centros&#44; aunque&#44; como es l&#243;gico&#44; los requerimientos para los pacientes eran id&#233;nticos para todos ellos<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de todo esto&#44; lo cierto es que en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; bioeticistas e investigadores se est&#225;n planteando vivamente en qu&#233; circunstancias y cu&#225;nto es adecuado pagar a los enfermos participantes en ciertos ensayos cl&#237;nicos&#46; De hecho&#44; incluso el pago en s&#237; no est&#225; exento de controversia&#46; As&#237;&#44; hay quienes defienden que no es &#233;tico pagar a los enfermos participantes en los ensayos cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">25-27</span> porque puede influir indebidamente en ellos a la hora de decidir sobre su eventual participaci&#243;n en el ensayo&#46; Pero en general&#44; en EE&#46;UU&#46; se admite la pr&#225;ctica de pagar a los pacientes en ciertos estudios&#44; ya que se considera que&#44; como ocurre con los voluntarios sanos en estudios de fase 1&#44; parece adecuado compensar el tiempo&#44; las molestias y la dedicaci&#243;n de aqu&#233;llos al participar en los ensayos cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46; Se entiende que con respecto a la percepci&#243;n o no de una remuneraci&#243;n econ&#243;mica&#44; no parece que haya raz&#243;n alguna para tratar a los participantes sanos de forma diferente de los pacientes&#44; incluso cuando hay la posibilidad de obtener un beneficio terap&#233;utico de la participaci&#243;n en el ensayo cl&#237;nico<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Esto se pone de manifiesto al comprobar que los datos disponibles muestran que los pacientes reciben una remuneraci&#243;n muy similar a los voluntarios sanos participantes en ensayos cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; hay que se&#241;alar que hay quienes consideran que el pago a los pacientes favorecer&#237;a el reclutamiento en los ensayos<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; y es en estos t&#233;rminos como lo contempla la agencia de regulaci&#243;n estadounidense &#40;Food and Drug Administration &#91;FDA&#93;&#41;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; aunque los datos emp&#237;ricos que apoyen este parecer sean limitados<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La remuneraci&#243;n como influencia indebida en el reclutamiento de pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Algunos datos muestran que las compensaciones econ&#243;micas son claramente menos importantes que otro tipo de razones para los pacientes que participan en ensayos cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; y que incluso entre participantes en un ensayo terap&#233;utico que no recibieron compensaci&#243;n econ&#243;mica alguna&#44; el 43&#37; consideraba que se deb&#237;a pagar tanto a voluntarios sanos como a pacientes participantes en los ensayos cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Pero al tratar el controvertido tema de la cuant&#237;a del pago como posible causa de influencia indebida a los pacientes potenciales participantes de un ensayo cl&#237;nico&#44; el estudio emp&#237;rico que m&#225;s luz aporta es el publicado por Halpern et al<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Estos autores reclutaron 126 pacientes hipertensos que pudieran participar en ensayos en curso de fases 2 y 3&#46; Se asign&#243; al azar a cada paciente al estudio A o al estudio B&#44; y se le pregunt&#243; &#173;una vez que se le hab&#237;an descrito los pormenores de &#233;ste&#173; sobre su deseo de participar&#46; En el estudio A se alter&#243; la informaci&#243;n sobre el porcentaje de pacientes que hasta ese momento hab&#237;a experimentado reacciones adversas &#40;10&#44; 20 y 30&#37;&#41; y el pago que recibir&#237;a el participante &#40;83&#44; 830 y 1&#46;660 e&#41;&#46; En el estudio B se alter&#243; el porcentaje de pacientes que recibir&#237;an placebo &#40;10&#44; 30 y 50&#37;&#41; y el nivel de pago &#40;el mismo que en el estudio A&#41;&#46; Aunque el 34&#37; de los pacientes manifest&#243; un mayor deseo a participar al incrementarse la cuant&#237;a de la remuneraci&#243;n econ&#243;mica&#44; no se apreci&#243; interacci&#243;n significativa alguna entre la cantidad del pago y las dos variables de riesgo &#40;uso de placebo e incidencia de reacciones adversas&#41;<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Esto indica que incrementar la remuneraci&#243;n econ&#243;mica no altera la percepci&#243;n de estos riesgos por los pacientes&#44; lo que conduce a Halpern et al<span class="elsevierStyleSup">33</span> a afirmar que no hay pruebas de que los pagos &#40;en las cuant&#237;as estudiadas&#44; habituales en los estudios de hipertensi&#243;n arterial en EE&#46;UU&#46;&#41; supongan unos incentivos excesivos&#46; A esta misma conclusi&#243;n llegaron Grady et al<span class="elsevierStyleSup">24</span> al observar que las cantidades que se ofrecen a los pacientes en EE&#46;UU&#46; son generalmente modestas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Emanuel<span class="elsevierStyleSup">34</span> tiene una forma radical de apreciar la pr&#225;ctica del pago a los pacientes en los ensayos cl&#237;nicos y la pretendida influencia indebida que aqu&#233;lla puede suponer&#46; En la tabla 3 se resume las consideraciones que hay que tener presentes para entender su punto de vista&#46; Si empezamos por el final&#44; para Emanuel<span class="elsevierStyleSup">34</span> la influencia indebida no existe en investigaci&#243;n cl&#237;nica&#46; El razonamiento es&#44; sin duda&#44; consistente y merece la pena detenerse en &#233;l&#46; El punto clave es que un CEIC eval&#250;a los objetivos&#44; dise&#241;o&#44; procedimientos&#44; etc&#46;&#44; del ensayo propuesto&#44; y si lo aprueba es porque concluye que el cociente beneficio&#47;riesgo es positivo&#46; El comit&#233; debe rechazar todo ensayo que conlleve riesgos o inconvenientes excesivos&#44; en relaci&#243;n con los potenciales beneficios que pueda aportar&#46; Esta evaluaci&#243;n se realiza&#44; como se ha comentado antes&#44; sin que el CEIC tenga en cuenta el pago propuesto para los sujetos&#46; Por tanto&#44; todo ensayo cl&#237;nico aprobado por un CEIC es cient&#237;fica&#44; &#233;tica y legalmente correcto&#46; Y&#44; llegado a este punto&#44; Emanuel se pregunta&#58; &#191;c&#243;mo puede considerarse razonable invitar a un sujeto a participar en un ensayo sin ofrecerle remuneraci&#243;n alguna&#44; y no serlo &#173;incluso considerarlo no &#233;tico&#173; si se le ofrece cierta cantidad de dinero&#63; El hecho de ofrecer una remuneraci&#243;n&#44; de incentivar al paciente&#44; no puede convertir al ensayo en no aprobable<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Las motivaciones por las que los pacientes intervienen en los ensayos son irrelevantes cuando un CEIC determina si un ensayo es o no &#233;ticamente correcto&#46; Incluso si para un sujeto el incentivo que recibe es de tal magnitud que le condujese a realizar un juicio err&#243;neo&#44; no le llevar&#237;a a correr un riesgo excesivo&#44; ya que un CEIC habr&#237;a aprobado previamente el protocolo<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; En una palabra&#44; siguiendo el razonamiento de Emanuel&#44; la pol&#233;mica sobre la influencia indebida que la remuneraci&#243;n puede provocar en los pacientes en ensayos cl&#237;nicos es una falacia&#44; no existe<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Se est&#233; o no de acuerdo con esta argumentaci&#243;n&#44; lo cierto es que si el CEIC hace una correcta valoraci&#243;n de la cuant&#237;a del pago a los pacientes&#44; se puede tener la razonable convicci&#243;n de que&#44; para la mayor&#237;a de los participantes&#44; la remuneraci&#243;n propuesta no deber&#237;a ser un incentivo excesivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v127n02-13089991tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Qu&#233; se debe pagar a los pacientes de un ensayo cl&#237;nico&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 4 se resume las caracter&#237;sticas clave de los seis modelos que se han planteado en EE&#46;UU&#46; para el c&#225;lculo de la remuneraci&#243;n a los participantes en ensayos cl&#237;nicos&#46; Adem&#225;s de lo se&#241;alado en la tabla 4&#44; t&#233;ngase en cuenta que cuando se prorratea el pago total &#173;algo siempre recomendado cuando sea aplicable&#173;&#44; en muchos de los modelos se puede a&#241;adir una bonificaci&#243;n por completar el ensayo&#46; En estos casos&#44; &#233;sta debe ser de cuant&#237;a moderada y acorde con el resto de pagos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v127n02-13089991tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La remuneraci&#243;n a los pacientes siguiendo cualquiera de los modelos reconoce&#44; en mayor o menor medida&#44; la contribuci&#243;n que&#44; al bien com&#250;n de la sociedad&#44; hacen los sujetos participantes en ensayos cl&#237;nicos&#46; Sin embargo&#44; desde nuestra perspectiva&#44; no todos resultan &#233;ticamente correctos&#46; As&#237;&#44; el modelo &#171;proporcional&#187; deber&#237;a rechazarse porque entra en colisi&#243;n con el principio de que el pago nunca debe realizarse por exponer al sujeto a un riesgo<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; y es precisamente en esto en lo que se fundamenta este modelo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha argumentado<span class="elsevierStyleSup">30</span> que el modelo m&#225;s correcto desde el punto de vista &#233;tico es el &#171;salarial&#187;&#44; por cuanto&#44; entre otras cosas&#44; la cuant&#237;a del pago no ser&#237;a de tal magnitud que resultase ser un incentivo excesivo para los participantes potenciales&#46; La cantidad a percibir por los pacientes se determina a partir de un &#171;salario est&#225;ndar&#187; &#173;calculado a partir del salario medio de la poblaci&#243;n que participar&#225; en el ensayo&#44; o de un salario de una persona no muy cualificada&#173;&#44; y del tiempo &#40;en horas&#41; que requiere el estudio&#46; Este modelo permite una f&#225;cil estandarizaci&#243;n de la remuneraci&#243;n en los ensayos&#46; El modelo de &#171;justa participaci&#243;n&#187; tiene el atractivo de que es el &#250;nico que de forma expl&#237;cita considera al paciente como parte integrante del equipo de investigaci&#243;n&#44; al recibir una remuneraci&#243;n en funci&#243;n de lo que recibe el investigador del promotor<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Se ha propuesto que cada paciente reciba un porcentaje fijo &#40;p&#46; ej&#46;&#44; 10&#37;&#41; de los honorarios que por su inclusi&#243;n en el estudio recibe el investigador<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lo que sin duda resulta m&#225;s &#171;peligroso&#187; en cuanto al riesgo de pagar de forma indebida es el modelo &#171;de mercado&#187;&#44; ya que la oferta y la demanda podr&#237;an dar lugar a situaciones &#233;ticamente reprobables &#40;pagos excesivos&#41;&#44; como la que podr&#237;a aparecer cuando varios ensayos cl&#237;nicos compiten en el reclutamiento de pacientes con caracter&#237;sticas similares<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Este problema tambi&#233;n podr&#237;a aparecer en el modelo de &#171;justa participaci&#243;n&#187;&#44; ya que si el porcentaje de los honorarios del investigador a ofrecer al paciente permanece constante&#44; al aumentar &#233;stos se incrementar&#237;a la remuneraci&#243;n de aqu&#233;llos&#46; Por el contrario&#44; en ensayos en los que hay muchos pacientes deseosos de participar&#44; el modelo de &#171;mercado&#187; establecer&#237;a que no recibir&#237;an pago alguno&#46; Esto no ocurrir&#237;a nunca en el modelo de &#171;justa participaci&#243;n&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En algunos de los modelos en los que la remuneraci&#243;n a los pacientes pueda llegar a ser alta existe un riesgo que hay que tener presente&#58; puede haber pacientes que omitan al investigador la informaci&#243;n que les convertir&#237;a en sujetos no elegibles para el ensayo<span class="elsevierStyleSup">30&#44;36</span>&#46; A este respecto los datos emp&#237;ricos son muy limitados&#44; se refieren a voluntarios sanos y muestran que una elevada cuant&#237;a de la remuneraci&#243;n tendr&#237;a s&#243;lo un efecto limitado en omitir informaci&#243;n por parte del sujeto<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; En todo caso&#44; y como ya se ha mencionado&#44; este riesgo deber&#237;a quedar minimizado al someter la cuant&#237;a del pago a la aprobaci&#243;n del CEIC que eval&#250;a el ensayo&#46; El CEIC entrar&#225; a evaluar si la remuneraci&#243;n es pertinente y adecuada para compensar el tiempo&#44; el esfuerzo y las molestias que exige el ensayo a los pacientes&#44; s&#243;lo despu&#233;s de que entienda que los riesgos del ensayo son razonables en relaci&#243;n con los beneficios potenciales<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y asegurando que aqu&#233;lla no suponga un incentivo excesivo en el medio en donde se reclutar&#225;n los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien es cierto que la redacci&#243;n actual de la normativa espa&#241;ola &#40;tabla 2&#41; parece &#171;obligar&#187; a aceptar el modelo de &#171;reembolso&#187; como el m&#225;s parecido al &#171;reintegro por p&#233;rdida de productividad&#187;&#44; no lo es menos que&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> su puesta en pr&#225;ctica producir&#237;a situaciones &#40;&#233;ticamente&#41; poco razonables&#44; como que se remunerar&#237;a de forma desigual a los participantes de un mismo ensayo&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> que quiz&#225; por lo anterior&#44; en Espa&#241;a los CEIC han optado por no ponerlo en pr&#225;ctica &#173;como se observa en el ejemplo mencionado al comienzo del art&#237;culo&#173;&#46; Parece razonable &#173;y &#233;ticamente adecuado&#173; que si todos los pacientes van a sufrir los mismos inconvenientes&#44; van a emplear &#173;en t&#233;rminos generales&#173; el mismo tiempo y esfuerzo&#44; reciban la misma remuneraci&#243;n&#46; Parece que el modelo &#171;salarial&#187;&#44; por las razones apuntadas antes&#44; sea el modelo m&#225;s adecuado a implementar en Espa&#241;a&#44; si se pretende&#44; como ser&#237;a aconsejable&#44; unificar criterios entre todos los interesados en este asunto&#46; En todo caso&#44; habr&#237;a que estudiar este tema con cautela para asegurar que este modelo no va en contra del esp&#237;ritu de la normativa vigente&#46; Por &#250;ltimo&#44; con el sistema actual de aprobaci&#243;n de ensayos multic&#233;ntricos&#44; parece l&#243;gico que la eventual cuant&#237;a a recibir por los pacientes de un determinado ensayo la eval&#250;e y apruebe el CEIC que emite el dictamen &#250;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Remuneraci&#243;n de los ni&#241;os participantes en ensayos cl&#237;nicos terap&#233;uticos</span></p><p class="elsevierStylePara">El hecho de que los ni&#241;os no otorguen su consentimiento a participar en ensayos cl&#237;nicos&#44; les sit&#250;a en un estado de vulnerabilidad singular&#58; sus padres o representantes legales ser&#237;an los que&#44; tras otorgar el consentimiento informado&#44; podr&#237;an recibir la remuneraci&#243;n que eventualmente existiera para los participantes en un ensayo&#46; Queda claro que&#44; en estos casos&#44; los riesgos &#40;y eventuales beneficios&#41; de la participaci&#243;n en un ensayo cl&#237;nico los corre el ni&#241;o&#44; mientras que quien otorga el consentimiento en su nombre no corre riesgo alguno&#46; La Conferencia Internacional de Armonizaci&#243;n establece que el reclutamiento de los participantes debe realizarse de manera que no se induzca a participar de forma inadecuada ni a los padres o representante legal ni al ni&#241;o&#46; Y a&#241;ade&#44; como no puede ser de otra manera&#44; que cualquier compensaci&#243;n debe aprobarla el CEIC<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pr&#225;ctica y la tradici&#243;n en Europa son contrarias al pago por participaci&#243;n de ni&#241;os en ensayos cl&#237;nicos terap&#233;uticos&#46; Esta forma de observar este asunto se ha visto refrendada en la Directiva 2001&#47;20<span class="elsevierStyleSup">21</span> que establece que no se proporcionar&#225; &#171;ning&#250;n incentivo o est&#237;mulo econ&#243;mico aparte de una compensaci&#243;n&#187;&#46; Lo que el Parlamento Europeo y el Consejo entendieron como &#171;compensaci&#243;n&#187; en este texto&#44; queda para la interpretaci&#243;n de los juristas&#46; En EE&#46;UU&#46;&#44; sin embargo&#44; en cerca del 25&#37; de los ensayos en pediatr&#237;a se ofrecen pagos de entre 21  e &#40;a los ni&#241;os&#41; y 1&#46;250 e &#40;a los padres&#41;<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Esto traduce el hecho de quienes entienden que hay ensayos cl&#237;nicos que pueden causar molestias y requerir mucho tiempo para los padres&#44; por lo que se puede considerar la remuneraci&#243;n a los padres&#44; sin que por ello se induzca indebidamente a &#233;stos a aceptar la participaci&#243;n de sus hijos en los ensayos cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Lo cierto es que la Academia Americana de Pediatr&#237;a<span class="elsevierStyleSup">40</span> recomienda dar regalos &#40;a los ni&#241;os&#41; &#173; el ensayo&#59; asimismo&#44; recomienda no hablar de ello hasta concluido el ensayo &#40;modelo de &#171;agradecimiento&#187;&#41; &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v127n02-13089991tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Cuando se observ&#243; que dos tercios de las 128 CEIC pertenecientes a otras tantas instituciones encuestadas por Weise et al<span class="elsevierStyleSup">41</span> aceptaban pagar por la participaci&#243;n de ni&#241;os en ensayos cl&#237;nicos se puso de manifiesto que pagar en ensayos cl&#237;nicos en pediatr&#237;a es frecuente en EE&#46;UU&#46; La forma de pago m&#225;s frecuente era el dinero en efectivo&#44; pero tambi&#233;n inclu&#237;a bonos de ahorro y cheques regalo&#46; Los pagos se efectuaron tanto al ni&#241;o como al padre en el 42&#37; de los estudios&#44; s&#243;lo para el progenitor en el 25&#37; y s&#243;lo para el ni&#241;o en el 19&#37; de los casos&#59; en el 93&#37; de los casos&#44; el pago se acord&#243; antes de la inclusi&#243;n del ni&#241;o en el estudio<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; No parece&#44; por tanto&#44; que en la pr&#225;ctica los investigadores &#173;y los CEIC que aprobaron los ensayos&#173; hagan mucho caso de las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatr&#237;a<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; la redacci&#243;n de la legislaci&#243;n vigente es un tanto confusa a este respecto&#46; As&#237;&#44; por un lado&#44; en ensayos sin beneficio potencial directo en menores&#44; se&#241;ala que &#171;no se producir&#225; ninguna compensaci&#243;n econ&#243;mica&#46;&#46;&#46; a excepci&#243;n del reintegro de los gastos extraordinarios y p&#233;rdidas de productividad que se deriven de la participaci&#243;n del sujeto en el ensayo&#187; &#40;tabla 2&#41;&#46; Como un ni&#241;o no es un sujeto &#171;productivo&#187; desde el punto de vista econ&#243;mico&#44; se puede interpretar que el legislador est&#225; pensando en que hay que reintegrar la p&#233;rdida de productividad de la madre o el padre por el tiempo empleado al ocuparse del ni&#241;o siguiendo los requerimientos que exige el ensayo&#46; Al referirse a los ensayos con posible beneficio terap&#233;utico directo para el participante&#44; la normativa estipula &#171;el reintegro de los gastos extraordinarios y p&#233;rdidas de productividad que se deriven de su participaci&#243;n en el ensayo&#187; para el sujeto de investigaci&#243;n o sus representantes legales &#40;tabla 2&#41;&#46; Si bien no se cita expresamente a los padres en el articulado&#44; se menciona a los &#171;representantes legales&#187; &#173;de &#250;nico inter&#233;s en ensayos que se realizan en menores o incapacitados&#173;&#44; por lo que se ha de interpretar que en ensayos cl&#237;nicos fases 2&#44; 3 y 4 en pediatr&#237;a&#44; la legislaci&#243;n permite el reintegro de las p&#233;rdidas de productividad a los padres&#44; ya que el C&#243;digo Civil &#40;art&#46; 162&#41; establece que los padres son los representantes legales de sus hijos en circunstancias normales&#46; Hay que esperar a qu&#233; interpretaci&#243;n dan los CEIC a estos art&#237;culos de la legislaci&#243;n vigente&#44; aunque parecer&#237;a l&#243;gico que hubiese un consenso de forma que todos los CEIC interpretasen estos textos del mismo modo&#44; evitando as&#237; que unos CEIC aprueben el pago a los padres &#173;por las p&#233;rdidas de productividad&#44; y otros no&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Comentarios finales</span></p><p class="elsevierStylePara">El hecho de que la legislaci&#243;n permita algo &#173;remunerar a los pacientes que intervienen en ensayos cl&#237;nicos terap&#233;uticos&#173; que muy rara vez se pone en pr&#225;ctica permite &#173;quiz&#225; por primera vez en este &#225;mbito&#173; que los CEIC puedan decidir c&#243;mo se regula esta pr&#225;ctica antes que la realidad decida por s&#237; misma&#46; Ya hay alg&#250;n tipo de ensayos terap&#233;uticos &#173;al margen de los estudios de farmacocin&#233;tica&#173; en donde los CEIC aprueban el pago de cierta cantidad econ&#243;mica para los pacientes&#46; En la tabla 5 se se&#241;alan cuatro ejemplos de ensayos en los que&#44; en los &#250;ltimos dos a&#241;os&#44; el CEIC del Hospital Cl&#237;nic de Barcelona ha aprobado el pago de una remuneraci&#243;n a los pacientes participantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; por sus particularidades&#44; merece la pena mencionar que en 2004&#44; los CEIC de los 6 centros participantes en un ensayo cl&#237;nico controlado de fase 3 de un producto en fase de investigaci&#243;n aprobaron el pago total de 500 e a cada uno de los participantes&#46; El estudio exig&#237;a la realizaci&#243;n de una exploraci&#243;n anual y de dos pruebas diagn&#243;sticas &#40;una de periodicidad anual y otra semestral&#41; a los 6 meses despu&#233;s de recibir la &#250;ltima dosis del producto en investigaci&#243;n y durante los 3 a&#241;os siguientes&#46; Como la variable principal de eficacia s&#243;lo pod&#237;a evaluarse con la realizaci&#243;n de estas pruebas diagn&#243;sticas durante los 4 a&#241;os&#44; los CEIC entendieron que era razonable&#44; para intentar asegurar que los participantes acudiesen a las visitas semestrales&#44; proveer una remuneraci&#243;n &#173;prorrateada en 2 o m&#225;s entregas&#44; dependiendo de cada centro&#173; por las molestias que tales visitas les causar&#237;an&#46; Quiz&#225; haya lectores &#40;y miembros de CEIC&#41; que no est&#233;n de acuerdo con que se remunere a los participantes de este estudio&#46; Por otra parte&#44; es probable que haya m&#225;s tipos de estudios o circunstancias en las que con el tiempo se admita como &#233;ticamente aceptable remunerar a los pacientes&#46; Si se deja el asunto a que evolucione por su cuenta&#44; es posible que llegue el momento en que la situaci&#243;n sea variopinta y de dif&#237;cil soluci&#243;n porque hayan arraigado criterios y pr&#225;cticas en los CEIC de dif&#237;cil conciliaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La primera impresi&#243;n que algunos lectores habr&#225;n tenido al leer este art&#237;culo es&#44; posiblemente&#44; de rechazo a la idea de pagar a los pacientes que participan en los ensayos cl&#237;nicos terap&#233;uticos&#46; Sin embargo&#44; merece la pena reflexionar sobre este asunto e intentar abstraerse de lo que la tradici&#243;n dicta&#46; En ese caso&#44; y llegado el momento de discutir sobre esto&#44; habr&#225; que considerar muchos factores que ni siquiera se han mencionado&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; algunos de los partidarios de esta pr&#225;ctica consideran que ello redundar&#237;a en reducir &#40;o incluso minimizar&#41; el hecho de que los pacientes confundan la investigaci&#243;n con la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; es decir&#44; la &#171;equivocaci&#243;n terap&#233;utica&#187;&#46; Al recibir el pago&#44; el paciente ser&#237;a consciente de que no est&#225; siendo tratado de la forma habitual &#40;pr&#225;ctica cl&#237;nica&#41;&#44; sino que el pago es por algo diferente&#58; su participaci&#243;n en el ensayo cl&#237;nico<span class="elsevierStyleSup">23&#44;29&#44;30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los temas clave a tener en consideraci&#243;n es en qu&#233; tipo de ensayos es &#233;ticamente correcto pagar &#173;y&#44; por ende&#44; no ser&#237;a no hacerlo&#173;&#46; Para ello lo l&#243;gico ser&#237;a llegar a un acuerdo entre los CEIC&#44; una vez se hayan escuchado los puntos de vista de los investigadores y promotores &#173;sean &#233;stos p&#250;blicos o privados&#173;&#46; As&#237;&#44; si se acepta por consenso que es correcto pagar una cantidad de dinero como los mencionados en este art&#237;culo&#44; en cualquier otro estudio de caracter&#237;sticas similares los enfermos deber&#225;n recibir una remuneraci&#243;n&#44; siendo irrelevante qui&#233;n financia el ensayo&#46; Si se llegase&#44; como se propone&#44; a un consenso en qu&#233; tipo de ensayos se debe remunerar a los enfermos&#44; habr&#225; estudios que se encarezcan con respecto a la actualidad&#46; Esto conllevar&#225; que no s&#243;lo los ensayos promovidos por la industria farmac&#233;utica deber&#225;n presupuestar la remuneraci&#243;n a los pacientes&#44; sino tambi&#233;n los promovidos por sociedades cient&#237;ficas e investigadores independientes&#44; si el dise&#241;o y&#47;o procedimientos de &#233;ste as&#237; lo requiriesen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero&#44; una vez admitido que el pago a los pacientes es aceptado en ciertos estudios&#44; aparecen algunos problemas derivados del propio proceso de pagar a los pacientes y que habr&#237;a que solucionar desde el principio&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; &#191;qu&#233; cantidad pagar&#63; &#201;ste es un tema clave que necesitar&#237;a un amplio consenso entre CEIC para evitar problemas en el momento de su aplicaci&#243;n&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; habr&#237;a que acordar si se paga por visita&#44; por tiempo empleado en cumplimentar los requisitos del ensayo&#44; por las molestias de ciertos procedimientos &#40;y su n&#250;mero&#41;&#46; Nuestra propuesta es utilizar el modelo &#171;salarial&#187; por considerarlo el m&#225;s acorde con nuestra cultura&#46; En nuestro entorno una cantidad razonable podr&#237;a ser la de unos 12 e&#47;h&#46; A esta cantidad deber&#237;a a&#241;adirse un incentivo relacionado con el n&#250;mero de pruebas complementarias molestas a las que el participante se ha sometido&#44; y proporcional al grado de molestia causada&#46; En este sentido se deber&#237;an consensuar unas tarifas est&#225;ndar para las pruebas m&#225;s habituales en nuestro medio&#46; Acordada una manera de calcular lo que se ha de pagar&#44; &#191;qui&#233;n y c&#243;mo va a pagar a los pacientes&#63; Parecer&#237;a l&#243;gico que fuese la Administraci&#243;n del centro &#40;o la Fundaci&#243;n para la Investigaci&#243;n si la hubiere&#41; quien se ocupase de esto&#44; pero &#191;utilizar&#237;a cheque o transferencia bancaria&#63; Los pacientes tendr&#237;an que dar sus datos personales a la Administraci&#243;n del centro para la gesti&#243;n de los pagos&#44; y el personal de aqu&#233;lla tendr&#237;a que mantener la confidencialidad sobre la participaci&#243;n de los pacientes en los ensayos cl&#237;nicos&#46; Y con respecto al paciente&#44; habr&#237;a que indicarle en qu&#233; casos deber&#225; a&#241;adir estos ingresos a los procedentes de su trabajo habitual para el correspondiente pago de impuestos&#46; En fin&#44; muchos detalles que habr&#237;a que solventar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">Si bien en Espa&#241;a es&#44; en general&#44; excepcional remunerar a los pacientes que participan en ensayos con posible beneficio terap&#233;utico directo&#44; la legislaci&#243;n vigente lo permite como reintegro por p&#233;rdida de productividad&#46; Quiz&#225; es hora de que investigadores&#44; miembros de CEIC y promotores empiecen a considerar que se debe ampliar las interpretaciones que de los principios de justicia y de respeto a la persona se tienen en la actualidad&#44; dando la importancia que requiere al reconocimiento del tiempo y el esfuerzo que se exige a los pacientes por su participaci&#243;n en los ensayos cl&#237;nicos terap&#233;uticos&#46; Dado que EE&#46;UU&#46; tiene una larga tradici&#243;n en esta pr&#225;ctica&#44; ser&#237;a interesante estudiar con atenci&#243;n las ventajas e inconvenientes que los modelos propuestos en aquel pa&#237;s tienen&#44; aunque la legislaci&#243;n espa&#241;ola no parece que permita mucha flexibilidad al respecto&#46; En todo caso&#44; algunos de ellos &#40;como el de &#171;mercado&#187;&#44; y el &#171;proporcional&#187;&#41; no parecen adecuados&#46; Como hemos argumentado&#44; quiz&#225; el modelo m&#225;s razonable en nuestro medio sea el &#171;salarial&#187;&#44; para cuya implementaci&#243;n ser&#237;a adecuado un acuerdo entre los CEIC&#44; sobre cu&#225;l ser&#237;a el &#171;salario est&#225;ndar&#187; a usar en los c&#225;lculos&#46; Sea cual sea la direcci&#243;n que tome este asunto en Espa&#241;a&#44; merecer&#237;a la pena contar con el liderazgo del Centro Coordinador de CEIC de la Direcci&#243;n General de Farmacia y Productos Sanitarios&#44; de forma que facilitase llegar a un consenso que se pudiese implementar de forma coordinada&#46; El consenso deber&#237;a referirse al menos a tres puntos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> tipo de ensayos en los que es &#233;tico pagar a los pacientes&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> modelo para calcular el pago&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> cantidades que se consideran adecuadas a percibir&#44; por ejemplo&#44; por procedimiento y tiempo que exige el ensayo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Agradecimientos</p><p class="elsevierStylePara">Los autores agradecen a los Drs&#46; F&#46; Abad &#40;CEIC&#44; Hospital de la Princesa&#44; Madrid&#41;&#44; C&#46; Avenda&#241;o &#40;CEIC&#44; Hospital Puerta de Hierro&#44; Madrid&#41;&#44; J&#46; Costa &#40;CEIC&#44; Hospital Germans Trias i Pujol&#44; Badalona&#41;&#44; J&#46; Fr&#237;as &#40;CEIC&#44; Hospital La Paz&#44; Madrid&#41;&#44; E&#46; Morcillo &#40;CEIC&#44; Hospital Dr&#46; Peset&#44; Valencia&#41; y N&#46; Riba &#40;Servei de Farmacologia&#44; Hospital Cl&#237;nic&#44; Barcelona&#41; sus comentarios y aportaciones al presente trabajo&#46;</p>"
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