Neuropatía periférica y óptica asociada a linezolid en un paciente con infección por Mycobacterium bovis multirresistente

Hernández Prats, Carmen; Llinares Tello, Francisca; Climent Grana, Eduardo; Fernández Aracil, Cleofé

doi:10.1157/13075857

array:20 ["pii" => "13075857" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1157/13075857" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2005-05-28" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Med Clin. 2005;124:797-8" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 2543 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 7 "HTML" => 2403 "PDF" => 133 ] ] "itemSiguiente" => array:16 [ "pii" => "13075858" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1157/13075858" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2005-05-28" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Med Clin. 2005;124:798-9" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 2364 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 6 "HTML" => 2089 "PDF" => 269 ] ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Sarcoma histiocítico: un nuevo caso de presentación clínica atípica" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "798" "paginaFinal" => "799" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Histiocytic sarcoma: case report with atypical onset" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Raquel de Paz, Miguel Ángel Canales, Marta Morado, Fernando Hernández-Navarro" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Raquel de" "apellidos" => "Paz" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Miguel" "apellidos" => "Ángel Canales" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Marta" "apellidos" => "Morado" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Fernando" "apellidos" => "Hernández-Navarro" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13075858?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000012400000020/v0_201307291953/13075858/v0_201307291954/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:16 [ "pii" => "13075856" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1157/13075856" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2005-05-28" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Med Clin. 2005;124:797" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 3577 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 9 "HTML" => 3381 "PDF" => 187 ] ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Tromboembolia pulmonar inestable asociada a infección por el virus de la inmunodeficiencia humana" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:1 [ "paginaInicial" => "797" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Unstable pulmonary embolism in a HIV infected patient" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Miguel Ángel San Martín, Manuel Frías, Eulalia Valencia, Julio Cobo" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Miguel" "apellidos" => "Ángel San Martín" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Manuel" "apellidos" => "Frías" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Eulalia" "apellidos" => "Valencia" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Julio" "apellidos" => "Cobo" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13075856?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000012400000020/v0_201307291953/13075856/v0_201307291954/es/main.assets" ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Neuropatía periférica y óptica asociada a linezolid en un paciente con infección por Mycobacterium bovis multirresistente" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "797" "paginaFinal" => "798" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Carmen Hernández Prats, Francisca Llinares Tello, Eduardo Climent Grana, Cleofé Fernández Aracil" "autores" => array:4 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Carmen" "apellidos" => "Hernández Prats" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Francisca" "apellidos" => "Llinares Tello" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Eduardo" "apellidos" => "Climent Grana" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "Cleofé" "apellidos" => "Fernández Aracil" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "affb" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Farmacia. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante. España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Neumología. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante. España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "affb" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Peripheral and optic neuropathy associated to linezolod in multidrug resistant Mycobacterium bovis infection" ] ] "textoCompleto" => "Sr. Editor: El primer brote en España de tuberculosis multirresistente por cepas de Mycobacterium bovis se produjo en 1992 y todos los pacientes tenían, además, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La infección se extendió posteriormente a otros hospitales de la comunidad de Madrid1,2. El tratamiento es difícil y la mayoría de los casos tiene una evolución desfavorable. El linezolid es el primer representante de las oxazolidinonas, una nueva clase de antibióticos que actúan inhibiendo la síntesis proteica, con un espectro de acción dirigido a las bacterias grampositivas, pero también ha demostrado actividad frente a especies del género Mycobacterium, Nocardia y Actynomyces3. Las indicaciones para este fármaco aprobadas en España son la neumonía intrahospitalaria y extrahospitalaria y las infecciones complicadas de piel y tejidos blandos. La duración máxima del tratamiento es de 28 días. Describimos el primer caso de infección por Mycobacterium bovis multirresistente en un paciente inmunocompetente tratado con linezolid que desarrolló una neuropatía periférica y óptica de origen tóxico. Varón de 68 años de edad, inmunocompetente y sin conductas de riesgo, que acudió a nuestro centro por presentar un síndrome constitucional y una alteración radiológica compatible con tuberculosis. Se identificaron bacilos ácido-alcohol resistentes en tres muestras de esputo que propiciaron el diagnóstico de tuberculosis pulmonar, por lo que se inició un tratamiento con fármacos antituberculosos de primera línea (isoniazida, rifampicina y pirazinamida) que se mantuvo durante 6 meses. El cultivo de las muestras de esputo confirmó la infección por M. bovis resistente a todos los antituberculosos de primera y segunda línea (isoniazida, estreptomicina, etambutol, rifampicina, pirazinamida, ácido paraaminosalicílico, kanamicina, etionamida, amikacina, ofloxacino, rifabutina y claritromicina), y únicamente mostró sensibilidad a cicloserina. El estudio genético de la cepa generó un patrón compatible con la cepa de M. bovis responsable del brote de tuberculosis multirresistente que tuvo lugar en hospitales de la Comunidad de Madrid en población infectada por el VIH a principios de los noventa. Ante esta situación, inicialmente se instauró el tratamiento siguiente mediante el procedimiento del uso compasivo, basándonos en un caso publicado por Valencia et al4: linezolid 600 mg/12 h i.v. (posteriormente v.o.), cicloserina 250 mg/12 h v.o., metronidazol 500 mg/8 h v.o., capreomicina 1 g/24 h i.m. (posteriormente 1 g/3 veces semana), clofazimina 100 mg/24 h v.o., ácido fusídico 1 g/8 h v.o. y amoxicilina-clavulánico 1 g/6 h i.v. Durante el tratamiento el paciente desarrolló una hiperbilirrubinemia, por lo que se retiraron el ácido fusídico y la amoxicilina-clavulánico, una crisis convulsiva tónico-clónica generalizada por metronidazol, y una toxicidad renal por capreomicina, que se resolvieron tras la retirada de los fármacos implicados. En el quinto mes de tratamiento se produjo una disminución progresiva de la agudeza visual, sin diplopía, fotopsias ni alteración de colores, junto con la aparición de hipoestesia «en calcetín», simétrica, con alteración de la sensibilidad vibratoria en los miembros inferiores y prácticamente abolida distalmente. Esto supuso la retirada de la clofazimina como probable causa de los síntomas aparecidos. Los estudios neurofisiológicos demostraron una neuritis óptica bilateral mixta, aunque de predominio axonal, así como una polineuropatía subaguda sensitiva distal. Al no apreciarse mejoría alguna, y habiendo transcurrido aproximadamente 1 mes desde la retirada de la clofazimina, se decidió retirar por completo el tratamiento antituberculoso eliminando la cicloserina y el linezolid. El paciente fue evaluado 15 días después, y había mejorado notablemente de la neuropatía óptica, así como de la periférica, aunque más lentamente. Desde entonces no ha recibido tratamiento antituberculoso. Con el tratamiento utilizado se consiguieron negativizar las tinciones y los cultivos de esputo hasta el momento actual. Se sabe que aproximadamente un 22% de los pacientes tratados con linezolid experimenta algún acontecimiento adverso y que alrededor de un 3% deja el tratamiento por presentar una reacción adversa relacionada con el fármaco.Recientemente, se han comunicado casos de neuropatía periférica y neuritis óptica en pacientes tratados con linezolid durante más de 28 días, aunque también se han publicado casos similares con ciclos cortos de tratamiento. Frecuentemente, la recuperación clínica se observa cuando se suspende el linezolid (mejoran las alteraciones visuales), si bien es cierto que el dolor y la sensibilidad en los miembros inferiores tarda más tiempo en mejorar.El mecanismo por el que se produce una lesión neurológica es desconocido. Algunos autores sugieren la posibilidad de que aparezca una toxicidad mitocondrial similar a la que se manifiesta con los análogos de nucleósidos5. Otros proponen como causa de la neuropatía óptica la afección mitocondrial como resultado de la inhibición de la síntesis de proteínas6. En nuestro paciente, la clínica podría ser secundaria al efecto sinérgico de otros medicamentos empleados, si bien es cierto que la mejoría clara se manifestó en el momento de la retirada del linezolid.Se han descrito cuadros parecidos de neuropatía periférica y óptica en pacientes con infecciones por Actinomyces7, Staphylococcus aureus resistente a meticilina6,8,9 o Nocardia10 tratados con linezolid a largo plazo y diagnosticados con los correspondientes estudios de conducción nerviosa.A pesar de este hallazgo infrecuente, consideramos interesante su comunicación desde el punto de vista de la farmacovigilancia (el caso ha sido notificado mediante Tarjeta amarilla electrónica al Sistema Español de Farmacovigilancia). Creemos necesaria la monitorización de los signos de toxicidad óptica o neurológica en los pacientes en tratamiento durante más de 28 días para mejorar la seguridad en el uso del linezolid. Su conocimiento puede evitar la búsqueda de otras afecciones neurológicas causantes del cuadro y con ello disminuir la necesidad de realizar procedimientos diagnósticos alternativos más costosos." "pdfFichero" => "2v124n20a13075857pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Nosocomial transmission of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis in Spain." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Rullán J" 1 => "Herrera D" 2 => "Cano R" 3 => "Moreno V" 4 => "Godoy P" 5 => "Peeiro EF" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.3201/eid0202.960208" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Emerg Infect Dis" "fecha" => "1996" "volumen" => "2" "paginaInicial" => "125" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8903213" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Nosocomial transmision of Mycobacterium bovis resistant to 11 drugs among persons with advanced HIV-infection." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Guerrero A" 1 => "Cobo J" 2 => "Navas E" 3 => "Qurereda C" 4 => "Asensio A" 5 => "Canon J" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(97)07567-3" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "1997" "volumen" => "350" "paginaInicial" => "1738" "paginaFinal" => "42" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9413465" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Clinical experience with linezolid for the treatment of Nocardia infection." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Moylett EH" 1 => "Pacheco SE" 2 => "Brown-Elliott BA" 3 => "Perry TR" 4 => "Buescher ES" 5 => "Birmingham MC" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1086/345907" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Infect Dis" "fecha" => "2003" "volumen" => "36" "paginaInicial" => "313" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12539073" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Tuberculosis multirresistente por Mycobacterium bovis e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Valencia ME" 1 => "Moreno V" 2 => "Laguna F" 3 => "González-Lahoz JM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "¿Existen nuevas posibilidades terapéuticas? Ed Inf Microb Clin" "fecha" => "2001" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "37" "paginaFinal" => "9" ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Linezolid-induced lactic acidosis." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Apodaca AA" 1 => "Rakita RM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJM200301023480123" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2003" "volumen" => "348" "paginaInicial" => "86" "paginaFinal" => "7" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12510056" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Linezolid-associated toxic optic neuropathy: report of 2 cases." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Lee E" 1 => "Burger S" 2 => "Shah J" 3 => "Melton C" 4 => "Mullen M" 5 => "Warren F" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1086/379012" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Infect Dis" "fecha" => "2003" "volumen" => "37" "paginaInicial" => "1389" "paginaFinal" => "91" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14583875" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Linezolid-induced neuropathy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Legout L" 1 => "Senneville E" 2 => "Gomel JJ" 3 => "Yazdanpanah Y" 4 => "Mouton Y." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1086/381762" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Infect Dis" "fecha" => "2004" "volumen" => "38" "paginaInicial" => "767" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14986270" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Peripheral neuropathy associated with prolon-ged use of linezolid." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Bressler AM" 1 => "Zimmer SM" 2 => "Gilmore JL" 3 => "Somani J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S1473-3099(04)01109-0" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet Infect Dis" "fecha" => "2004" "volumen" => "4" "paginaInicial" => "528" "paginaFinal" => "31" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15288827" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Linezolid-induced neuropathy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Corrallo CE" 1 => "Paull AE." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med J Aust" "fecha" => "2002" "volumen" => "177" "paginaInicial" => "332" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12225285" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Clinical experience with linezolid for the treatment of Nocardia infection." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Molylett E" 1 => "Pacheco SE" 2 => "Brown-Elliott BA" 3 => "Perry TR" 4 => "Buescher ES" 5 => "Birmingham MC" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1086/345907" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Infect Dis" "fecha" => "2003" "volumen" => "36" "paginaInicial" => "313" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12539073" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00257753/0000012400000020/v0_201307291953/13075857/v0_201307291954/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "62280" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Cartas cientificas" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00257753/0000012400000020/v0_201307291953/13075857/v0_201307291954/es/2v124n20a13075857pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13075857?idApp=UINPBA00004N"]

ISSN: 0025-7753

Medicina Clínica, fundada en 1943, es la única publicación semanal de contenido clínico que se edita en España y constituye el máximo exponente de la calidad y pujanza de la medicina española. Son características fundamentales de esta publicación el rigor científico y metodológico de sus artículos, la actualidad de los temas y, sobre todo, su sentido práctico, buscando siempre que la información sea de la mayor utilidad en la práctica clínica. Los contenidos de Medicina Clínica abarcan dos frentes: trabajos de investigación original rigurosamente seleccionados atendiendo a su calidad, originalidad e interés, y trabajos orientados a la formación continuada, encomendados por la revista a autores relevantes (Editoriales, Revisiones, Conferencias clínicas y clínico-patológicas, Diagnóstico y Tratamiento). En estos artículos se ponen al día aspectos de destacado interés clínico o conceptual en la medicina actual. Medicina Clínica es un vehículo de información científica de reconocida calidad, como demuestra su inclusión en los más prestigiosos y selectivos índices bibliográficos del mundo.

Ver más Opción Open Access

Indexada en:

Current Contents/Clinical Medicine, Journal Citation Reports, SCI-Expanded, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, MEDES, PASCAL, SCOPUS, ScienceDirect