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Estudios posteriores han estimado en más de 100.000 los fallecimientos anuales, en los EE.UU., atribuibles a efectos adversos<span class="elsevierStyleSup">2,3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La Organización Mundial de la Salud (OMS) define efecto adverso como cualquier respuesta nociva y no intencionada a un medicamento, que ocurre en el ser humano a las dosis utilizadas para profilaxis, diagnóstico, terapéutica o modificación de una función fisiológica<span class="elsevierStyleSup">4</span>. En la actualidad, se prefiere ampliar esta definición utilizando la expresión «problema relacionado con la medicación (PRM)»<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Los PRM incluyen tanto los efectos adversos como aquellos efectos no deseados debidos a errores de medicación. Los errores de medicación son consecuencia de un uso inapropiado de los medicamentos y, por tanto, son prevenibles. Los efectos adversos pueden deberse a un error de medicación (efectos adversos prevenibles) o pueden ocurrir sin que se haya producido ningún error (efectos adversos no prevenibles)<span class="elsevierStyleSup">5</span>. El hecho que hace relevante el estudio de los PRM es que entre un 19 y un 70,4% son potencialmente evitables<span class="elsevierStyleSup">2,6-12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Un PRM o una combinación de ellos pueden provocar el fracaso terapéutico y nuevos problemas médicos, que pueden ser tan negativos como la enfermedad tratada.</p><p class="elsevierStylePara">Se estima que el coste debido a la mala utilización de los medicamentos en términos de morbilidad, mortalidad y tratamiento es muy elevado. Johnson y Bootman<span class="elsevierStyleSup">13</span> en 1995 estimaron el coste anual de los PRM en los EE.UU. en 76.600 millones de dólares, y un 62% del total es producido por los ingresos hospitalarios. Este coste no incluye los costes indirectos que implican la pérdida de productividad y que, probablemente, exceden los costes directos.</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de ingresos debidos a problemas relacionados con la medicación es una buena medida de la significación clínica de la morbilidad, ya que cualquier suceso que provoca la hospitalización es significativo<span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Mediante este estudio se ha pretendido: <span class="elsevierStyleItalic"> a)</span> identificar y caracterizar los problemas relacionados con la medicación (reacciones adversas, fracasos terapéuticos relacionados con la dosis e intoxicaciones) que provocan ingresos en el Hospital Clínic de Barcelona, a través del Servicio de Urgencias; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> conocer qué tipo de medicamentos se ve implicado con más frecuencia; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> identificar los factores que predisponen al ingreso hospitalario por PRM (edad, sexo, número de fármacos prescritos, situación socioeconómica, número de reingresos y antecedentes de ingresos por PRM), y por último <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> evaluar cuántos de estos ingresos se podrían haber evitado.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y método</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio ha sido de carácter prospectivo y se ha realizado durante los meses comprendidos desde agosto hasta noviembre de 1999 y desde enero hasta mayo de 2000. El muestreo de los pacientes se ha realizado de forma aleatoria, mediante el siguiente sistema: cada día, de lunes a viernes, se ha revisado el listado que realiza el servicio de informática de los pacientes ingresados en el Hospital Clínic de Barcelona a través del servicio de urgencias (ordenado según servicio y hora de ingreso). A partir de este listado, se ha seleccionado a los pacientes que cumplían los criterios de inclusión y se les ha numerado de forma ascendente siguiendo el orden del listado. La asignación aleatoria se ha realizado mediante un sobre cerrado, facilitado por el servicio de estadística, para cada día del año, en el que se indicaban los números de los pacientes a los que que se debía incluir.</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyó en el estudio a los pacientes ingresados a través del servicio de urgencias en los siguientes servicios o unidades: cardiología, endocrinología, gastroenterología, hepatología, lesiones pépticas hemorrágicas, medicina interna, neumología, patología biliopancreática y urgencias.</p><p class="elsevierStylePara">Se han seleccionado estos servicios porque, según los estudios publicados, son los servicios en los que es más probable que se produzcan ingresos por PRM. Estos servicios corresponden aproximadamente a la mitad de los ingresos del Hospital Clínic.</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes que no han podido ser entrevistados (alta, fallecimiento, incapacidad o falta de participación) fueron excluidos de las encuestas destinadas a evaluar el cumplimiento, pero han sido incluidos en el resto del estudio.</p><p class="elsevierStylePara">Para cada uno de los ingresos seleccionados se ha revisado la historia clínica y se ha entrevistado al paciente, con objeto de conocer los medicamentos que tomaba antes del ingreso, si cumplía correctamente con la pauta prescrita y si el ingreso estaba relacionado con algún PRM. El curso clínico se ha seguido hasta que la causa de admisión se ha podido determinar claramente.</p><p class="elsevierStylePara">Los PRM han sido clasificados en efectos adversos, fracasos terapéuticos relacionados con la dosis e intoxicaciones.</p><p class="elsevierStylePara">La relación causa-efecto para los efectos adversos se ha establecido utilizando el algoritmo de Karch-Lasagna modificado<span class="elsevierStyleSup">14</span>, por ser el algoritmo utilizado por el Sistema Español de Farmacovigilancia.</p><p class="elsevierStylePara">La relación causa-efecto para los fracasos terapéuticos relacionados con la dosis se ha establecido según el algoritmo propuesto por Hallas et al<span class="elsevierStyleSup">15</span>, también basado en el algoritmo de Karch-Lasagna.</p><p class="elsevierStylePara">Los porcentajes de ingresos por PRM se han obtenido teniendo en cuenta los casos definidos, probables y posibles. A continuación, se han excluido los casos posibles, para conseguir una relación causal mejor definida, y se han vuelto a calcular los porcentajes. En el estudio se presentan ambos resultados, ya que seguramente el porcentaje real está comprendido entre uno y otro.</p><p class="elsevierStylePara">Como algoritmo para definir si un PRM es o no evitable, se ha utilizado el propuesto por Schumock y Thornton<span class="elsevierStyleSup">16</span>, añadiendo como criterio de evitabilidad que estando indicada no se haya administrado la profilaxis necesaria para evitar la aparición del PRM.</p><p class="elsevierStylePara">Los casos dudosos han sido evaluados por un mínimo de 2 personas (un farmacéutico y un farmacólogo clínico).</p><p class="elsevierStylePara">Todas las variables del estudio se han tabulado de forma descriptiva, por grupos de tratamiento, empleándose para las variables continuas la media y para las variables categóricas las frecuencias absolutas y relativas de cada categoría.</p><p class="elsevierStylePara">Mediante modelos de regresión logística se han calculado los riesgos asociados para cada factor en relación con las variables principales del estudio (<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span>).</p><p class="elsevierStylePara">Para evaluar qué variables presentaban una relación independiente con la variable respuesta se ha utilizado un modelo de regresión logística multivariado, con un procedimiento de introducción de variables Forward Stepwise. El criterio de entrada de variables en el modelo ha sido de p < 0,05 y el criterio de salida de p > 0,10. Dichas significaciones fueron estimadas utilizando el Likelihood Ratio Test.</p><p class="elsevierStylePara">Todos los tests se han realizado a un nivel de significación * = 0,05. Los intervalos de confianza se han calculado con un nivel de confianza 1­* = 0,95.</p><p class="elsevierStylePara">Para su inclusión en el modelo, algunas variables han sido transformadas: la variable edad se ha agrupado en adultos (15-65 años) y ancianos (> 65 años), la variable número de medicamentos se ha agrupado utilizando los terciles (percentil 33 y percentil 66) y, por último, la variable número de reingresos durante el último año se ha agrupado en las categorías de ningún, un reingreso y dos o más reingresos.</p><p class="elsevierStylePara">Todos los análisis se han realizado utilizando el programa Stata versión 6.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han evaluado un total de 1.800 ingresos correspondientes a 1.661 pacientes (1.547 pacientes ingresaron una vez, 91 pacientes ingresaron dos veces, 21 pacientes ingresaron tres veces y 2 pacientes presentaron cuatro ingresos). La edad media ha sido de 68,4 años. Respecto al sexo, el 58,9% son varones y el 41,1%, mujeres.</p><p class="elsevierStylePara">El número de ingresos por PRM, incluyendo los casos definidos, probables y posibles, ha sido de 215 (11,9%). De estos casos, 108 (50,2%) han correspondido a efectos adversos, 100 (46,5%) a fracasos terapéuticos relacionados con la dosis (fundamentalmente mal cumplimiento) y siete (3,3%) a intoxicaciones (fig. 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n06-13026201tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Ingresos debidos a problemas relacionados con la medicación (PRM) incluyendo los casos posibles, probables y definitivos.</span></p><p class="elsevierStylePara">Si excluimos los casos posibles para conseguir una relación causal mejor definida, el número de PRM como causa de ingreso ha sido de 139 (7,7%) (fig. 2).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n06-13026201tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 2. Ingresos debidos a problemas relacionados con la medicación (PRM) excluyendo los casos posibles.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ingresos debidos a problemas relacionados con la medicación</span></p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de ingresos por PRM, respecto al total de los ingresos, ha supuesto un 6% (115 casos).</p><p class="elsevierStylePara">Los principales fármacos implicados han sido: ácido acetilsalicílico (31,0%), acenocumarol (5,7%), diclofenaco (4,1%), digoxina (4,1%), furosemida (3,3%), litio (3,3%), piroxicam (3,3%), amlodipino (1,6%), cefixima (1,6%), citalopram (1,6%), ibuprofeno (1,6%), indometacina (1,6%), naproxeno (1,6%), ranitidina (1,6%). El resto de principios activos sólo han estado implicados en un caso.</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron de tipo digestivo, fundamentalmente hemorragia digestiva alta. También destacaron por su frecuencia las manifestaciones de tipo cardiovascular y del sistema nervioso central, que representaron más del 80% del total de los síntomas registrados.</p><p class="elsevierStylePara">En las tablas 1 y 2 se exponen la distribución de los efectos adversos según las manifestaciones clínicas y los grupos farmacológicos implicados en los mismos.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n06-13026201tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n06-13026201tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las interacciones han supuesto un 11,1% de los ingresos por efectos adversos. Los medicamentos implicados en estas interacciones han sido, fundamentalmente, antiinflamatorios no esteroides (AINE), cardiovasculares, antipsicóticos y antidepresivos.</p><p class="elsevierStylePara">Prácticamente la mitad de los ingresos por interacciones se ha debido a pacientes que estaban tomando dos AINE a la vez; en algunos casos habían sido prescritos por dos facultativos diferentes mientras que en otros casos se trataba de automedicación.</p><p class="elsevierStylePara">El litio ha estado implicado en dos ingresos por interacciones. Uno de ellos se ha evaluado como definido porque el paciente había ingresado anteriormente por el mismo tipo de interacción.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ingresos por intoxicaciones voluntarias</span></p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de ingresos por intoxicaciones voluntarias, respecto al total de ingresos, ha supuesto un 0,4% (7 casos).</p><p class="elsevierStylePara">Los medicamentos implicados en estos ingresos han sido fármacos que actúan en el sistema nervioso central, excepto un caso de intoxicación por paracetamol. Más de la mitad de las intoxicaciones han sido por medicamentos antipsicóticos o antidepresivos que el paciente estaba tomando de manera crónica por alteraciones psiquiátricas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ingresos por fracaso terapéutico relacionado con la dosis</span></p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de ingresos por fracaso terapéutico relacionado con la dosis ha supuesto un 5,6% (100 casos) del total de los ingresos.</p><p class="elsevierStylePara">El 91% de estos ingresos ha sido por mal cumplimiento. El 9% restante se ha debido a la suspensión de un tratamiento necesario para el paciente o a la utilización de una dosis infraterapéutica, teniendo en cuenta las características del paciente; fundamentalmente, han sido 4 casos de insuficiencia cardíaca, que reingresaron después de que se les prescribiera una disminución en la dosis de furosemida, y 2 casos de convulsiones en los que se pudo demostrar una clara infradosificación de fenitoína.</p><p class="elsevierStylePara">En las tablas 3 y 4 se exponen la distribución de los ingresos por mal cumplimiento según las manifestaciones y los grupos farmacológicos implicados.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n06-13026201tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n06-13026201tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Casos evitables</span></p><p class="elsevierStylePara">El 68,4% de los ingresos debidos a PRM se han considerado evitables. Los motivos se resumen en la tabla 5.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n06-13026201tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Todos los casos de ingresos por mal cumplimiento se han considerado evitables, siguiendo los criterios del algoritmo propuesto por Schumock y Thornton<span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La evitabilidad de los casos de intoxicación voluntaria se ha considerado no evaluable. No obstante, dos de los casos estaban en tratamiento psiquiátrico y habían interrumpido el tratamiento por propia voluntad cuando se produjo el intento de autolisis.</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de los ingresos por efectos adversos a los AINE, siguiendo los criterios de la ASHP, se ha considerado que deberían haber recibido tratamiento profiláctico con omeprazol o misoprostol los pacientes tratados con AINE que cumplieran alguno de los siguientes criterios: edad superior a 65 años; antecedentes de úlcera gástrica o hemorragia gastrointestinal; antecedentes de gastropatía por AINE o tratamiento concomitante con ácido acetilsalicílico como antiagregante, anticoagulantes o glucocorticoides.</p><p class="elsevierStylePara">Ejemplos de los ingresos prevenibles que se han presentado con más frecuencia son: descompensación de la insuficiencia cardíaca por interrupción del tratamiento diurético, exacerbación asmática debida al mal cumplimiento del tratamiento inhalado y hemorragia digestiva alta por AINE en pacientes mayores de 65 años que no estaban tomando profilaxis, entre otros.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Factores que predisponen al ingreso hospitalario por problemas relacionados con la medicación</span></p><p class="elsevierStylePara">Al realizar el análisis univariado, se han obtenido los siguientes resultados (<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span>):</p><p class="elsevierStylePara">­ Edad del paciente: no se ha observado asociación estadísticamente significativa. Sin embargo, al analizar por separado los ingresos por efectos adversos y por mal cumplimiento, se ha observado asociación significativa en el primer caso. El riesgo de presentar un ingreso por efectos adversos es superior en los pacientes mayores de 65 años que en los pacientes de edad comprendida entre 15 y 65 años, el grupo tomado como referencia.</p><p class="elsevierStylePara">­ Sexo: el riesgo de presentar un ingreso por PRM es mayor en mujeres que en varones.</p><p class="elsevierStylePara">­ Nivel socioeconómico: el riesgo de presentar un ingreso por PRM es menor en pacientes de nivel medio o alto que en los de nivel bajo.</p><p class="elsevierStylePara">­ Antecedentes de ingreso por PRM: el riesgo de presentar un ingreso por PRM es mayor en pacientes con antecedentes de PRM.</p><p class="elsevierStylePara">­ Número de fármacos prescritos (agrupados en terciles): no se han observado diferencias estadísticamente significativas.</p><p class="elsevierStylePara">­ Número de reingresos en el mismo servicio: no se han observado diferencias estadísticamente significativas. No obstante, al analizar por separado los ingresos por efectos adversos y por mal cumplimiento, se han observado diferencias significativas en el segundo caso. El riesgo de presentar un ingreso por mal cumplimiento es mayor en los pacientes que han reingresado que en los pacientes que ingresan por vez primera.</p><p class="elsevierStylePara">Al realizar el análisis multivariante, las variables que han presentado una relación independiente con la presencia de ingreso por PRM han sido los antecedentes de ingreso por PRM y el nivel socioeconómico. La variable edad se ha mostrado relacionada de forma independiente con los ingresos por efectos adversos y la variable número de reingresos, con los ingresos por mal cumplimiento.</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 6 se presenta el análisis de las <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n06-13026201tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La media de días de ingreso ha sido de 9,1 en el caso de los pacientes no ingresados por PRM y de 8,5 en el caso de los pacientes ingresados por PRM. No se han observado diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">En los últimos 15 años se han publicado varios estudios que han intentado cuantificar la incidencia de los ingresos hospitalarios por problemas relacionados con la medicación, utilizando diferentes metodologías. Todos ellos coinciden en los siguientes puntos<span class="elsevierStyleSup">17</span>: los PRM están implicados en los ingresos hospitalarios, incrementan el tiempo de estancia, están asociados con un aumento de la morbilidad y en algunos casos de la mortalidad, muchos casos podrían haber sido evitados y, por último, contribuyen sustancialmente en el coste hospitalario.</p><p class="elsevierStylePara">Einarson<span class="elsevierStyleSup">18</span> revisa y resume los 36 artículos publicados en lengua inglesa desde 1966 hasta 1989, y obtiene una prevalencia de ingresos hospitalarios debidos a PRM entre el 0,2 y el 21,7%, con una media de 5,5%. En estos porcentajes se excluyen los ingresos por mal cumplimiento, así como los casos de sobredosis intencionada, uso ilícito e intoxicaciones. Estudios posteriores han establecido unos porcentajes que oscilan entre el 4,1 y el 14,2%<span class="elsevierStyleSup">6,15,19-22</span>. Otros estudios realizados en España han obtenido unos valores comprendidos entre el 1,1 y el 3,9%<span class="elsevierStyleSup">23-26</span>. En los estudios españoles los porcentajes han sido más bajos fundamentalmente porque sólo se han incluido los ingresos por reacciones adversas y no los errores de medicación.</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios que valoran el número de visitas al servicio de urgencias debidas a PRM han obtenido unos porcentajes del 0,86 al 28,1% respecto al total de visitas<span class="elsevierStyleSup">7,12,27-29</span>. En los estudios realizados en España, se ha observado una prevalencia del 1,03 al 19%<span class="elsevierStyleSup">30-35</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las razones de esta variabilidad son el tipo de hospital y los servicios médicos incluidos, el hecho de que el estudio sea retrospectivo o prospectivo, la intensidad de recogida de datos e interpretación del algoritmo y las diferencias en el diseño (pocos estudios se han ocupado de las consecuencias del mal cumplimiento, y otros incluyen o no intoxicaciones por alcohol e intoxicaciones voluntarias, etc.). Este estudio fue diseñado de manera que se pudiera revisar las historias clínicas de manera prospectiva y entrevistar a la totalidad de los pacientes para no infraestimar los resultados. El inconveniente es que no se ha podido incluir la totalidad de los ingresos y se ha tenido que rea lizar una selección aleatoria. A la hora de interpretar los resultados también ha de tenerse en cuenta que en este estudio únicamente se han incluido los servicios médicos que suponen aproximadamente un 50% de los ingresos totales del Hospital Clínic de Barcelona, pero que son los servicios en los que es más probable que se produzca un ingreso por PRM.</p><p class="elsevierStylePara">La frecuencia de PRM obtenida en nuestro caso (11,9%) está dentro de los márgenes descritos en la bibliografía, tanto en los estudios basados en reacciones adversas como en los que incluían otros tipos de PRM.</p><p class="elsevierStylePara">Un 68,4% de los ingresos por PRM se han considerado evitables. Aunque el porcentaje es elevado, es comparable a los resultados obtenidos en otras publicaciones<span class="elsevierStyleSup">2,6-12</span>. Estos datos dan una idea de la gravedad del problema y de los beneficios que se podrían obtener incidiendo de forma adecuada.</p><p class="elsevierStylePara">El mayor porcentaje de PRM evitables ha sido el de los motivados por el mal cumplimiento (65,3%), seguido de ausencia de profilaxis (12,2%) y monitorización o seguimiento inapropiados (8,8%).</p><p class="elsevierStylePara">El mal cumplimiento ha afectado principalmente a broncodilatadores antiasmáticos y a diuréticos. Los motivos que han dado los pacientes para el mal cumplimiento han sido muy variados, y los más frecuentes han sido que se encontraban bien (33,4%), que padecían efectos adversos o molestias (10,2%) o que se habían cansado de tomar medicación (7,0%).</p><p class="elsevierStylePara">Los casos evaluados como evitables debido a la ausencia de profilaxis han sido pacientes mayores de 65 años o con antecedentes de ulcus péptico, que estaban tomando AINE y no se les había prescrito profilaxis. Este error se atribuye a una falta de percepción de los efectos adversos de la medicación.</p><p class="elsevierStylePara">Los ingresos evitables por falta de monitorización o seguimiento inapropiado fueron atribuidos fundamentalmente a diuréticos y antiepilépticos.</p><p class="elsevierStylePara">El modelo de regresión logística ha mostrado que las variables asociadas con el ingreso por PRM son el sexo, el nivel socioeconómico y los antecedentes de ingreso por PRM.</p><p class="elsevierStylePara">Se ha observado una mayor frecuencia de ingresos por PRM en mujeres que en varones, al igual que en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">11,26-28,34-38</span>. Como posibles causas cabría señalar un mayor consumo de medicamentos por parte de las mujeres y/o una predisposición condicionada genéticamente<span class="elsevierStyleSup">39</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se ha demostrado que el nivel socioeconómico bajo y los antecedentes de ingreso por PRM predisponen al ingreso por PRM. Estos resultados coinciden con los publicados por Col et al<span class="elsevierStyleSup">36</span> y Levy et al<span class="elsevierStyleSup">37</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La edad<span class="elsevierStyleSup">11,18,26,32,33,37,40</span>, el número de medicamentos<span class="elsevierStyleSup">6,15,18,26,36-38,40</span> y el número de reingresos<span class="elsevierStyleSup">18</span>, que habían mostrado una relación positiva en otras publicaciones, no se han podido correlacionar con el ingreso por PRM. Sin embargo, al analizar por separado los ingresos por efectos adversos y por mal cumplimiento se ha observado que al aumentar la edad aumenta el riesgo de ingreso por efectos adversos y que el riesgo de presentar un ingreso por mal cumplimiento es mayor en los pacientes que han reingresado varias veces. La edad como factor de riesgo para presentar efectos adversos coincide con los resultados mostrados por algunos estudios. Levy et al<span class="elsevierStyleSup">37</span> y Caranasos el al<span class="elsevierStyleSup">40</span> encontraron un número significativamente mayor de ingresos por reacciones adversas en los pacientes cuya edad superaba los 60 años. Sin embargo, también existen varios estudios que no han podido mostrar diferencias significativas<span class="elsevierStyleSup">18</span>. La elevada frecuencia de reacciones adversas en los ancianos, además de considerarse una consecuencia del envejecimiento, se puede atribuir al hecho de que las personas ancianas toman más medicación y suelen tener más enfermedades de base que los pacientes jóvenes.</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones clínicas y los grupos de medicamentos implicados son bastante aproximados a los encontrados en otros estudios.</p><p class="elsevierStylePara">El elevado número de ingresos debidos a efectos adversos producidos por AINE (47,6%), referido también en varios estudios, pone de manifiesto la sobreutilización de estos medicamentos, sin tener en cuenta sus potenciales efectos adversos.</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, al comparar los resultados con otros estudios publicados anteriormente, llama la atención el bajo porcentaje de efectos adversos producidos por digitálicos. Esta disminución se ha atribuido, fundamentalmente, al descenso de prescripción de digoxina en la insuficiencia cardíaca y a un seguimiento más adecuado.</p><p class="elsevierStylePara">Según la revisión realizada por Sullivan et al<span class="elsevierStyleSup">41</span> un 5,5% de las admisiones hospitalarias son debidas al mal cumplimiento y, por tanto, son prevenibles. En esta revisión únicamente se incluyeron los estudios en los que se evaluaba el cumplimiento mediante una encuesta realizada por profesionales sanitarios. Estimaron el coste directo de estas hospitalizaciones en 8.500 millones de dólares. Según Col et al<span class="elsevierStyleSup">36</span> un 10% de los ingresos hospitalarios en personas ancianas es causado por el mal cumplimiento. En otros estudios realizados, los porcentajes han sido más bajos, fundamentalmente porque únicamente revisaban la historia clínica y no realizaban la entrevista con el paciente. En nuestro estudio el número de ingresos por mal cumplimiento ha sido alto (5,6%) pero comparable al de los estudios en los que se evaluaba el cumplimiento mediante entrevista. Es importante resaltar que en muchos casos el mal cumplimiento no se ha hecho constar en la historia clínica. Sería recomendable que se intentara recoger siempre este dato, para emplear más tiempo en la educación de estos pacientes. A pesar de que el porcentaje es elevado, se ha infraestimado el número de ingresos por mal cumplimiento porque en muchos casos es difícil atribuir la exacerbación al incumplimiento o a la evolución natural de la propia patología de base.</p><p class="elsevierStylePara">Los fármacos más comúnmente implicados en los ingresos por mal cumplimiento han sido los diuréticos, al igual que en el estudio realizado por Col et al<span class="elsevierStyleSup">36</span>. A causa de las molestias que ocasiona, la furosemida es el fármaco que más fácilmente abandonan los pacientes. Cuando se prescribe un diurético sería conveniente informar al paciente acerca de la importancia de seguir el tratamiento de forma continuada. En la bibliografía existen varios estudios que han logrado disminuir los ingresos por exacerbación de insuficiencia cardíaca mediante la educación de los pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">Un 4,8% de los ingresos estudiados corresponden a pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que no cumplían correctamente el tratamiento inhalado y que no presentaban signos claros de infección. Este grupo de pacientes no se ha incluido en los ingresos por PRM por dos motivos: por una parte, los estudios realizados utilizando tratamiento inhalado no han demostrado una disminución en los ingresos, y por otra parte, la descompensación se ha atribuido a la combinación del mal cumplimiento del tratamiento con una posible infección. Sin embargo, aunque el mal cumplimiento farmacológico no sea el determinante, seguramente sí desempeña un papel importante, más aun si se tiene en cuenta que los pacientes que no cumplen el tratamiento inhalado tampoco suelen cumplir el resto de medidas higiénicas recomendadas en los pacientes con EPOC (dejar de fumar, hidratación adecuada, etc.). Además, este porcentaje se ve agravado por los pacientes que cumplen correctamente con el número de administraciones pero que no realizan la técnica inhalatoria de forma adecuada. Los pacientes con EPOC constituyen un grupo de pacientes donde sería importante incidir para mejorar el cumplimiento. El porcentaje de malos cumplidores en los pacientes ingresados por descompensación asmática es todavía más elevado. Los casos de pacientes asmáticos malos cumplidores que no presentaban signos claros de infección se han considerado como ingresos debidos a PRM, ya que el tratamiento inhalado en el asma ha demostrado claramente su eficacia. Seguramente esto será cierto si tenemos en cuenta los pocos pacientes ingresados por asma que realizan correctamente el tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara">El lactitol es un fármaco que ha provocado un elevado número de ingresos por falta de cumplimiento. Todos han sido pacientes cirróticos, ingresados por encefalopatía hepática, cuya descompensación únicamente se ha podido atribuir a la interrupción del tratamiento laxante. Estos pacientes a menudo sufren desorientación y, por tanto, es más difícil asegurar un buen cumplimiento. En estos casos es especialmente importante informar a la familia y hacerla partícipe del tratamiento del paciente.</p><p class="elsevierStylePara">Durante el estudio se han detectado varios casos de ingresos por infarto agudo de miocardio (IAM) que habían abandonado el tratamiento antihipertensivo. Estos ingresos no se han atribuido a PRM porque no se puede evaluar si el infarto ha sido debido a la progresión de la enfermedad o a la interrupción del tratamiento. No obstante, algunos de estos pacientes quizás no habrían ingresado si hubieran cumplido correctamente el tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de este estudio nos han permitido conocer los PRM que provocan ingresos en el Hospital Clínic de Barcelona, así como saber qué tipos de medicamentos se ven implicados con más frecuencia, discernir las características de la población afectada y evaluar si estos PRM son o no evitables. Una vez conocida la situación es importante establecer las medidas preventivas necesarias, ya que un elevado porcentaje de los PRM son evitables.</p><p class="elsevierStylePara">Sería interesante establecer estrategias de actuación tanto hospitalaria (proporcionando a cada paciente la información necesaria para garantizar un uso correcto de la medicación) como de las Áreas Básicas de Salud (mediante consejos al paciente sobre el uso de la medicación, boletines informativos, elaboración de protocolos, etc.).</p><p class="elsevierStylePara">Tanto en un ámbito como en otro se proponen las siguientes medidas: informar al paciente utilizando una terminología clara y fácil de entender, asegurarse de que ha comprendido la información suministrada, mejorar la relación médico-paciente intentando consensuar la toma de decisiones, intentar simplificar el régimen terapéutico y relacionar las horas a las que tiene que tomar la medicación con hábitos diarios, ayudas para el cumplimiento (diarios, pastilleros, etc.), y por último involucrar a otros miembros de la familia.</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusión, el número de ingresos debidos a PRM es elevado y en muchos casos se podrían haber evitado. Asegurando una terapéutica farmacológica adecuada e interviniendo en la educación y formación de los pacientes se podrían minimizar los ingresos hospitalarios debidos a PRM.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">A todo el personal de los servicios donde se ha llevado a cabo el estudio, sin cuya ayuda no habría sido posible la realización de este trabajo.</p><p class="elsevierStylePara">Este trabajo se ha llevado cabo con la ayuda de la beca Premio Fin de Residencia del Hospital Clínic de Barcelona. </p>" "pdfFichero" => "2v118n06a13026201pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec694278" "palabras" => array:5 [ 0 => "Problemas relacionados con la medicación" 1 => "Reacciones adversas" 2 => "Cumplimiento" 3 => "Adherencia al tratamiento" 4 => "Ingresos hospitalarios" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec694279" "palabras" => array:5 [ 0 => "Drug-related problems" 1 => "Adverse reactions" 2 => "Compliance" 3 => "Adherence to therapy" 4 => "Hospital admissions" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento: Mediante este estudio se ha pretendido: a) identificar y caracterizar los problemas relacionados con la medicación (reacciones adversas, fracasos terapéuticos relacionados con la dosis e intoxicaciones) que provocan ingresos en el Hospital Clínic de Barcelona, a través del servicio de urgencias; b) conocer qué tipo de medicamentos se ve implicado con más frecuencia; c) identificar los factores que predisponen al ingreso hospitalario por problemas relacionados con la medicación, y d) evaluar cuántos de estos ingresos se podrían haber evitado. Pacientes y método: El estudio ha sido de carácter prospectivo y se ha realizado durante los meses comprendidos entre agosto y noviembre de 1999 y entre enero y mayo de 2000. Durante estos períodos se han obtenido un total de 1.800 ingresos correspondientes a 1.663 pacientes. Resultados: El número de ingresos debidos a problemas relacionados con la medicación, incluyendo los casos definitivos, probables y posibles, ha sido de 215 (11,9%). De estos casos, 108 (50,2%) han correspondido a efectos adversos, 100 (46,5%) a fracasos terapéuticos relacionados con la dosis (fundamentalmente mal cumplimiento) y siete (3,3%) a intoxicaciones. Si se excluyen los casos posibles para conseguir una relación causal mejor definida, el número de problemas relacionados con la medicación como causa de ingreso ha sido de 139 (7,7%). Siguiendo los criterios de Schumock y Thornton modificados, un 68,4% de los ingresos debidos a problemas relacionados con la medicación se ha considerado evitable. La mayoría de los ingresos evitables son debidos al mal cumplimiento, seguidos de ausencia de profilaxis y monitorización o seguimiento inapropiado. Conclusiones: El número de ingresos debidos a problemas relacionados con la medicación es elevado y en muchos casos se podrían haber evitado." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background: The goals of the present study were: a) to identify and characterize drug-related problems (adverse drug reactions, non-compliance and intentional overdose) leading to admissions to our hospital (Hospital Clínic) through the Emergency Department, b) to know the most frequently involved medications, c) to identify risk factors for hospital admissions due to drug-related problems, and d) to determine the avoidability of these admissions. Patients and method: Prospective study carried out from August 1999 to November 1999 and from January 2000 to May 2000. The study included 1,800 admissions corresponding to 1,663 patients. Results: Including definitive, probable and possible cases, 215 hospital admissions (11.9%) were drug-related ones. Of these cases, 108 (50.2%) corresponded to adverse drug reactions, 100 (46.5%) to dose-related therapeutic failures (mainly non-compliance) and 7 (3.3%) corresponded to intentional overdose. When 'possible' cases were excluded in order to achieve a better defined causative relationship, drug-related admissions dropped to 139 (7.7%). According to Schumock and Thornton criteria, 68.4% hospital admissions due to drug-related problems were considered 'avoidable'. Most avoidable admissions were due to non-compliance, absence of preventive therapy and inappropriate monitoring. Conclusions: Hospital admissions due to drug-related problems are frequent and often preventable." ] ] "multimedia" => array:16 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v118n06-13026201tab01.gif" "imagenAlto" => 531 "imagenAncho" => 730 "imagenTamanyo" => 50546 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ingresos debidos a problemas relacionados con la medicación (PRM) incluyendo los casos posibles, probables y definitivos." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" 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