Respuesta

del Arco Jiménez, Alfonso; Olalla Sierra, Julián; de la Torre Lima, Javier; Prada Pardal, José Luis

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En respuesta a sus consideraciones, en primer lugar, creemos que sin duda existe variabilidad en el porcentaje de pacientes que son remitidos a domicilio con bacteriemia desde el Servicio de Urgencias, según las series consultadas. Este es un hecho bien conocido y comunicado en la literatura médica. La restricción para la solicitud de hemocultivos es variable y depende de los centros. En contraposición a los datos publicados por los autores, en algunas series, como la de Terradas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, se remitieron el 21,1% de los pacientes, en la de Javaloyas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> el 10,7%, o el 9,2% en la de Ramos et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Esta variabilidad podría estar en consonancia con el dilema y controversia de extraer hemocultivos a pacientes que con probabilidad serán remitidos a su domicilio ya que a priori no precisarían ingreso hospitalario. Este es un tema aún abierto a debate, ya que la extracción de hemocultivos en Urgencias es una práctica que no está claramente definida ni protocolizada, en este perfil de pacientes. Tal y como revisan Mòdol Deltell y Tudela Hita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> en el editorial del mismo número en que se publica nuestro trabajo, es cuestionable la necesidad de hemocultivos en pacientes con pielonefritis que se enviarán a domicilio.Las diversas series presentan consenso respecto al foco mayoritario de bacteriemias remitidas a domicilio, que es urológico, fundamentalmente pielonefritis. Como bien expresa el editorial acompañante a nuestro artículo, las series comunicadas en la literatura médica hacen referencia a que el principal foco son las infecciones del tracto urinario (27-69%), en segundo lugar los cuadros febriles sin foco aparente (12-39%), mientras que las infecciones respiratorias representan solo entre el 0-11%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.El principal microorganismo productor de bacteriemia en pacientes remitidos a domicilio es Escherichia coli, como principal microorganismo productor de infecciones del tracto urinario. También existe coincidencia en este dato en todas las series consultadas. La incidencia de Streptococcus pneumoniae como agente productor de bacteriemia en pacientes dados de alta del Servicio de Urgencias, aunque varía según las series consultadas, queda a distancia de los microorganismos productores de infección urinaria. En la serie de Cisneros-Herreros et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> consultada fue del 5,1%, en la de Tudela et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, del 3,5%, en la de Javaloyas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>, del 3,3%, y en la de Ramos et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, del 1,8%. En nuestra serie solo hubo un caso de bacteriemia por Streptococcus pneumoniae de los 90 pacientes. Fue omitido en el artículo al ser un caso aislado y que, por tanto, representaría solo el 1,1%. Es bastante probable que pacientes con diagnóstico de neumonía y bacteriemia presentaran peor situación clínica y fueran ingresados, explicando el bajo porcentaje de nuestra serie. No debemos olvidar que la neumonía neumocócica con bacteriemia puede alcanzar una mortalidad del 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. En la serie propia de los autores, indican un porcentaje del 16%. Respecto a este dato, cabría la consideración de que cuando el tamaño muestral es muy pequeño, como en este caso, donde la n de la serie es solo de 12 casos, la utilización de los datos en porcentaje sin duda magnifica los resultados y, por tanto, debe interpretarse siempre con prudencia.Por último, coincidimos plenamente en la necesidad del reconocimiento precoz de estos pacientes con bacteriemia. Se han propuesto algunos modelos predictivos muy interesantes que combinan biomarcadores, fundamentalmente la procalcitonina, con otros marcadores clínicos. En este sentido, en nuestro trabajo referenciábamos el modelo de Tudela et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, que aportaría un valor predictivo negativo del 95,2% mediante la combinación de los valores de procalcitonina y el índice de comorbilidad de Charlson. Estamos completamente de acuerdo en que la predicción e identificación de pacientes con bacteriemia muy probablemente en el futuro se desarrollará a partir de este tipo de modelos.En los resultados de nuestro trabajo, consideramos que los pacientes con un índice de Pitt superior a 1 presentan mayor riesgo de evolución desfavorable y necesidad de ingreso en aquellos que pudieran tener un episodio de bacteriemia. Cuando iniciamos nuestro trabajo, la determinación de procalcitonina no se encontraba dentro de la cartera de servicios de nuestro centro, aunque afortunadamente disponemos de ella desde hace un año. La determinación del índice de Pitt, como índice de estratificación pronóstico en pacientes con bacteriemia, no pretende en ningún caso sustituir a la aportación de la información diagnóstica y pronóstica del valor de la procalcitonina, claramente avalado en la literatura médica y con la evidencia que aportan los ensayos clínicos y metaanálisis desarrollados en pacientes con bacteriemia y sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. No obstante, podría ser una alternativa en la orientación del ingreso de pacientes en centros donde no se disponga de este biomarcador, ya que el cálculo es sencillo y el coste es de 0 euros por procedimiento." 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ISSN: 0025-7753

Medicina Clínica, fundada en 1943, es la única publicación semanal de contenido clínico que se edita en España y constituye el máximo exponente de la calidad y pujanza de la medicina española. Son características fundamentales de esta publicación el rigor científico y metodológico de sus artículos, la actualidad de los temas y, sobre todo, su sentido práctico, buscando siempre que la información sea de la mayor utilidad en la práctica clínica. Los contenidos de Medicina Clínica abarcan dos frentes: trabajos de investigación original rigurosamente seleccionados atendiendo a su calidad, originalidad e interés, y trabajos orientados a la formación continuada, encomendados por la revista a autores relevantes (Editoriales, Revisiones, Conferencias clínicas y clínico-patológicas, Diagnóstico y Tratamiento). En estos artículos se ponen al día aspectos de destacado interés clínico o conceptual en la medicina actual. Medicina Clínica es un vehículo de información científica de reconocida calidad, como demuestra su inclusión en los más prestigiosos y selectivos índices bibliográficos del mundo.

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