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Los cambios inmunológicos incluyen fundamentalmente dos tipos de anticuerpos: los anticitoplasma de los neutrófilos con patrón perinuclear (pANCA) y los anti-<span class="elsevierStyleItalic">Saccharomyces cerevisiae</span>. Los primeros constituyen un grupo heterogéneo de anticuerpos, fundamentalmente de isotipo IgG, que reaccionan frente a determinantes antigénicos localizados en los gránulos primarios de los neutrófilos y se detectan más frecuentemente en los pacientes con CU<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>. La verdadera utilidad de los pANCA en el caso particular de la EIIC constituye un tema notablemente controvertido<span class="elsevierStyleSup">3,4</span>. Nuestro objetivo ha sido evaluar la prevalencia de los pANCA en los pacientes con EIIC, estudiando el valor que pudieran tener para el diagnóstico de CU frente al de EC. Además, se pretende evaluar si puede establecerse una correlación entre la positividad de los pANCA y una serie de variables clínicas, como la localización o la extensión de la afectación intestinal.</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes y método</p><p class="elsevierStylePara">Se determinaron los pANCA en los pacientes con el diagnóstico de EIIC seguidos en las consultas monográficas de nuestro hospital. El diagnóstico de CU y EC se basó en los criterios de Lennard-Jones. Se recogió información sobre las siguientes variables: edad, sexo, hábito tabáquico, tipo de EIIC, localización y extensión de la afectación intestinal y tratamiento con azatioprina o 6-mercaptopurina, con la intención de evaluar si existía alguna relación entre la positividad de pANCA y alguna de estas variables. La información se extrajo de una base de datos específica de EIIC y posteriormente se completó con la revisión manual de las historias clínicas.</p><p class="elsevierStylePara">Para la determinación de pANCA se empleó inicialmente una técnica de inmunofluorescencia indirecta (Lab. Clinic, Birmingham, Reino Unido) desarrollada sobre granulocitos fijados con etanol y formalina. Se utilizaron portas de etanol y formalina. Dicho método produce 2 patrones de inmunofluorescencia, una tinción citoplásmica del granulocito que indica la presencia de anticuerpos antinucleareas de los neutrófilos con patrón citoplásmico y una tinción perinuclear en el caso de los pANCA. Si el resultado es positivo se emplea una técnica de enzimoinmunoanálisis (ELISA; Lab. Menarini, Suecia), con determinación de antimieloperoxidasa y anti-PR3 (Wielisa-Kit <span class="elsevierStyleItalic">anti -PR3 antibodies</span>) para pANCA. Durante la primera incubación, los anticuerpos específicos en el suero se unen a la cubierta del antígeno; a continuación se realiza un lavado de los pocillos para eliminar los anticuerpos que no se han unido. Unos anticuerpos marcados con fosfatasa alcalina se unen a los anticuerpos en los pocillos en una segunda incubación. Después de un último lavado se obtienen los anticuerpos específicos mediante incubación con una solución sustrato. La cantidad de anticuerpos unidos se correlaciona con la intensidad del color, que se mide en términos de absorbancia (densidad óptica).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara">En las variables cualitativas se calcularon los porcentajes y su intervalo de confianza (IC) del 95%, y en las variables cuantitativas se calcularon la media aritmética y la desviación estándar. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p inferior a 0,05. Para la comparación de las medias de las variables cuantitativas se empleó la prueba de la t de Student para muestras independientes, mientras que para la comparación de los porcentajes se utilizó la prueba de la *<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Se calcularon la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo, el valor predictivo negativo y los cocientes de probabilidades positivo y negativo de los pANCA para el diagnóstico de CU frente al de EC.</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyó en el estudio a 191 pacientes, el 61% (n = 117) con el diagnóstico de EC, el 38% (n = 72) con CU y el 1% (n = 2) restante con colitis indeterminada. La edad media (desviación estándar) fue de 40 (15) años, el 58% eran varones y el 37% fumadores. La prevalencia de pANCA fue, globalmente, del 3,7% (IC del 95%, 1,8-7,4%). En los pacientes con EC sólo uno de los 117 pacientes presentó pANCA positivos (0,9%; IC del 95%, 0,2-4,7%), mientras que esto ocurrió en 6 de los 72 pacientes con CU (8,3%; IC del 95% 3,9-17%). Por último, no se detectó pANCA en ninguno de los 2 pacientes con colitis indeterminada. La sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo de los pANCA para el diagnóstico de CU (frente al de EC) fueron, respectivamente, del 8% (IC del 95%, 4-17%), del 99% (IC del 95%, 95-100%), del 86% (IC del 95%, 42-100%) y del 64% (IC del 95%, 57-71%). El cociente de probabilidades positivo de los pANCA para el diagnóstico de CU (frente al de EC) fue de 8, mientras que el cociente de probabilidades negativo fue de 0,9. En los pacientes con CU no se demostraron diferencias estadísticamente significativas en la edad media en función de la positividad o negatividad de pANCA (51 [17] frente a 47 [16] años). El porcentaje de fumadores también fue similar (el 20 frente al 27%). Sin embargo, la proporción de varones fue menor en los pacientes pANCA negativos (el 68% frente al 33%). Por último, no se demostraron diferencias entre la positividad de pANCA en función de la localización o extensión colónica de la CU, y tampoco en función de que los pacientes precisaran tratamiento inmunodepresor (con azatioprina o 6-mercaptopurina).</p><p class="elsevierStylePara">Discusión</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de pANCA en nuestros pacientes con CU fue del 8,3%, cifra mucho más baja que la descrita previamente por múltiples autores<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>. Así, en una reciente revisión sistemática que incluía todos los estudios que evaluaban la prevalencia de pANCA en pacientes con CU se calculó una media del 55%<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Es de destacar, no obstante, que los resultados oscilan ampliamente según los diversos autores, aunque el límite inferior de la prevalencia en los estudios revisados es, en cualquier caso, del 30%<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Es posible que algunas diferencias en los aspectos técnicos de los métodos empleados para la determinación de los pANCA puedan explicar parcialmente estas discordancias. Así, la exactitud diagnóstica de los pANCA parece depender, al menos en parte, de la técnica empleada en cada estudio, lo que indica que la metodología para la detección de estos anticuerpos no está en absoluto estandarizada<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Así, no existe actualmente acuerdo sobre cuál es la técnica óptima o de elección<span class="elsevierStyleSup">7,8</span> (en nuestro estudio se empleó inicialmente una técnica de inmunofluorescencia indirecta y si el resultado era positivo se utilizaba una técnica de enzimoinmunoanálisis). En este sentido, un reciente estudio ha comparado la determinación de anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos por 5 laboratorios diferentes y ha comprobado que la sensibilidad para el diagnóstico de CU variaba radicalmente de uno a otro, oscilando desde el 0 hasta el 63%.</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso, a partir de estos datos pueden deducirse ya 2 limitaciones importantes de la determinación de pANCA en la CU: en primer lugar, su prevalencia relativamente baja (en general, y especialmente destacable en nuestro caso), muy lejos de la elevada prevalencia ­casi del 100%­ de algunos marcadores serológicos descrita en otras enfermedades, y en segundo lugar, la marcada variabilidad entre la prevalencia de positividad de pANCA de los diversos estudios limita también el valor de este marcador. Por otra aparte, en nuestros pacientes con EC la prevalencia de pANCA fue muy baja, del 0,9%, lo que de nuevo contrasta con otros estudios, que describen que estos anticuerpos pueden identificarse en un porcentaje considerable de pacientes con EC, como media en el 17% de los casos<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La utilidad de la determinación de los pANCA para diferenciar entre CU y controles sanos, aunque ha sido evaluado por algún autor, carece de interés en la práctica clínica. Mucho más interesantes para el clínico son los estudios que, como el nuestro, evalúan la exactitud de los pANCA para el diagnóstico de CU frente al de EC en pacientes con EIIC. La sensibilidad media de estos estudios ha sido subóptima, de tan sólo el 50%<span class="elsevierStyleSup">2</span>, cifra que en nuestro caso fue del 8%. Por su parte, la especificidad alcanza valores elevados, con una media del 85%<span class="elsevierStyleSup">2</span> y del 99% en nuestro estudio. Consecuentemente, el valor predictivo positivo de los pANCA para el diagnóstico de CU (frente al de EC) fue del 86%, es decir, considerablemente alto. En este sentido, las propiedades de exactitud o precisión diagnóstica que se exigen a un determinado método no son constantes, sino que dependen del uso que éste vaya a tener en la práctica clínica. Así, por ejemplo, una técnica diagnóstica de cribado poblacional debería poseer una elevada sensibilidad, mientras que la especificidad es menos crítica en esta situación. Sin embargo, cuando la finalidad sea diferenciar entre EC y CU (de entre los pacientes diagnosticados previamente de EIIC), será deseable disponer de una prueba con elevada especificidad.</p><p class="elsevierStylePara">Otra forma de cuantificar la utilidad diagnóstica de una prueba consiste en expresar los resultados como cocientes de probabilidades, que indican cuántas veces es más probable que el paciente sufra la enfermedad (en comparación con la probabilidad de no sufrirla) cuando tiene un test positivo (en el caso del cociente de probabilidades positivo). Así, este cociente (para el diagnóstico de CU frente al de EC) fue de 8 en nuestro estudio, cifra que supondría un cambio «moderado» desde la probabilidad pretest (la prevalencia de la enfermedad en la población en la que se realiza la prueba diagnóstica) y la probabilidad postest ­la que estimamos una vez que conocemos el resultado de la prueba diagnóstica­ (recordemos que sólo cuando dicho valor es mayor de 10 nos indica cambios «importantes»). Sin embargo, el cociente de probabilidades negativo de este estudio (0,9) indica que un valor negativo de pANCA nos proporciona una información irrelevante<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por último, cabría señalar que múltiples estudios<span class="elsevierStyleSup">2</span> han demostrado que no existe relación alguna entre la presencia de pANCA y la localización o la extensión de la afectación colónica de la CU, lo que coincide con nuestros hallazgos. Además, la mayoría de los autores han demostrado que la presencia de pANCA no guarda relación con la actividad de la CU, por lo que la determinación de estos marcadores serológicos no sería útil para monitorizar la actividad de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En resumen, la determinación de pANCA en todos los pacientes con EIIC (o con alta sospecha de padecerla) no dispone de un valor predictivo negativo para el diagnóstico de CU lo suficientemente elevado para eliminar la necesidad de realizar otras pruebas diagnósticas, como las exploraciones radiológicas, endoscópicas e histológicas; estos últimos métodos, además de que permiten diagnosticar o excluir con notable seguridad la presencia de EC o CU, determinan la localización de la enfermedad y, por tanto, permiten un tratamiento racional de ésta. 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Pacientes y método: Los pANCA se determinaron inicialmente mediante inmunofluorescencia indirecta y los resultados positivos se confirmaron por enzimoinmunoanálisis. Resultados: Se incluyó a 117 pacientes con EC, 72 con CU y 2 con colitis indeterminada. Un paciente con EC (0,9%) y 6 con CU (8,3%) presentaron positividad en la determinación de pANCA. La sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos positivo y negativo, y los cocientes de probabilidades positivo y negativo de los pANCA para el diagnóstico de CU (en comparación con la EC) fueron del 8, el 99, el 86, el 64%, 8 y 0,9 respectivamente, lo que indica la necesidad de estandarizar la metodología. No se demostraron diferencias en la edad, tabaquismo, localización/extensión de la CU, ni necesidad de inmunodepresores en función de los pANCA. Conclusiones: En nuestro medio, la prevalencia de pANCA es muy reducida (8%) en la CU y excepcional (menor del 1%) en la EC. 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Anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos en el diagnóstico de la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn
Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies in the diagnosis of ulcerative colitis and Crohn's disease