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El propósito es puramente educativo y pretende ser útil, tanto en la medicina de atención primaria como en la especializada, en la toma de decisiones razonadas para cada caso individual<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>. La presente guía aparece simultáneamente en una versión más extensa que se publica aparte<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Definición y clasificación de la hipertensión arterial</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque la distribución de la presión arterial (PA) en la población y su relación con el riesgo cardiovascular son continuos, los médicos han utilizado en su práctica asistencial una definición operativa (valores de PA mayores o iguales a 140/90 mmHg) de HTA como ayuda para decidir a quién tratar<span class="elsevierStyleSup">4</span>. La definición de HTA es convencional, por acuerdo de expertos. Sin embargo, la progresiva consideración del riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular en función de los valores de la PA y de otros factores de riesgo y trastornos clínicos<span class="elsevierStyleSup">5</span> podría estar cambiando el paradigma de definición y tratamiento de la HTA hacia el concepto de «PA susceptible de tratamiento», en función de sus valores y el riesgo. En la tabla 1 se presentan la definición y clasificación de los valores de PA promulgada por las sociedades europeas de hipertensión y cardiología<span class="elsevierStyleSup">5</span> y asumida por la SEH-LELHA.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076402fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Todas las complicaciones vasculares asociadas a la HTA, incluyendo la enfermedad coronaria, el ictus, la enfermedad arterial periférica, la insuficiencia cardíaca y la enfermedad renal están más fuertemente relacionadas con la PA sistólica (PAS) que con la diastólica (PAD) en ambos sexos. Un análisis más detallado ha mostrado que a partir de los 50 años la PAS superior a 140 mmHg se comporta como un factor de riesgo cardiovascular más potente que la PAD<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Además, el aumento desproporcionado en la PAS resulta en un aumento de la presión del pulso (PAS-PAD), que también se asocia a un mayor riesgo cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">7</span>, aunque la complejidad de la relación limita su uso en las decisiones relativas al pronóstico o tratamiento<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prevalencia y grado de control de la hipertensión arterial en España</span></p><p class="elsevierStylePara">La HTA es una condición muy frecuente. En España su prevalencia en adultos es de aproximadamente un 35%, alcanza el 40% en edades medias y el 68% en mayores de 60 años, por lo que afecta a unos 10 millones de adultos<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>. Además, la HTA es la parte visible del iceberg del problema de salud pública derivado de la PA, que es el verdadero factor de riesgo cardiovascular. En concreto, casi otro 35% de los individuos presenta una PA normal-alta o normal que también comporta riesgo cardiovascular y muertes relacionadas<span class="elsevierStyleSup">12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El grado de conocimiento y tratamiento farmacológico de la HTA en la población general de España es moderadamente alto, pero el control sólo llega al 15% (tabla 2)<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>. En la población hipertensa tratada y controlada en atención primaria, el control alcanza, en los estudios más recientes, la cifra del 36-39%<span class="elsevierStyleSup">13,14</span>. Las subpoblaciones especiales de riesgo cardiovascular, como diabéticos, pacientes renales o pacientes con enfermedad cardiovascular, tienen un menor grado de control (10-12% con valores de PA inferiores a 130/80 mmHg) que el conjunto de la población<span class="elsevierStyleSup">10,15</span>. El grado de control logrado en las unidades hospitalarias de HTA (42% con PA inferior a 140/90 mmHg) es más alto que en otros ámbitos, aunque, como en todos los casos, el margen de mejora es todavía muy amplio<span class="elsevierStyleSup">16</span>. En conjunto, durante las últimas décadas se ha producido un claro progreso en el control de la HTA, pero el logro sigue siendo escaso (tabla 2).</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad, el bajo control de la HTA se relaciona con la inercia clínica de los médicos, que deciden pocos cambios terapéuticos farmacológicos en pacientes hipertensos no controlados<span class="elsevierStyleSup">10,13,14,16</span>, con un peor control de la PAS por su mayor dificultad y, probablemente, por un menor énfasis histórico en la importancia de este parámetro. También influyen el frecuente incumplimiento del tratamiento farmacológico y el escaso seguimiento de los consejos higienicodietéticos por parte de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">10,17,18</span>. En pacientes con riesgo cardiovascular elevado, el control aislado de la HTA puede no mejorar sustancialmente su situación. En estos casos, la PA debe considerarse como un componente más del perfil de riesgo del paciente<span class="elsevierStyleSup">5</span>. No obstante, el énfasis en el riesgo global no debe hacer olvidar que el control adecuado de la PA se debe considerar un objetivo esencial y que el desafío más apremiante en la HTA es incrementar el grado de control en los próximos años.</p><p class="elsevierStylePara">La HTA se puede prevenir. La mejor aproximación a la prevención primaria de la HTA es una combinación de cambios en el estilo de vida que incluya evitar el sobrepeso, aumentar la actividad física y reducir el consumo de sal y alcohol<span class="elsevierStyleSup">19</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076402fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estratificación y evaluación del riesgo cardiovascular</span></p><p class="elsevierStylePara">La valoración del riesgo individual debe llevarse a cabo mediante una estratificación que valore los principales factores que se puedan asociar a los valores de PA. La valoración del riesgo mediante modelos multifactoriales predice el riesgo global individual de forma más exacta y permite un tratamiento individualizado de la HTA. La información que reciben los pacientes sobre su riesgo cardiovascular puede tener resultados positivos en su modificación y, en definitiva, en la prevención de la enfermedad cardiovascular.</p><p class="elsevierStylePara">Se han propuesto diversos modelos para realizar la estimación del riesgo cardiovascular. Según el modelo propuesto por las sociedades europeas de hipertensión y cardiología<span class="elsevierStyleSup">5</span>, se parte del concepto de riesgo de referencia, correspondiente a los pacientes con valores de PA normales (PAS = 120-129 mmHg y PAD = 80-84 mmHg) y sin la presencia de otros factores de riesgo, y se introduce la noción de riesgo añadido en las situaciones con mayores valores de PA, incluso con valores de PA normal-alta, cuando existen otros factores de riesgo cardiovascular, lesión de órgano diana o complicaciones clínicas asociadas (tablas 3 y 4). Este sistema es útil en la práctica clínica para la toma de decisiones clínicas en el caso de pacientes con HTA, si bien tiene algunas limitaciones, ya que utiliza una clasificación categórica de los factores de riesgo menos exacta que las ecuaciones de riesgo basadas en variables continuas. Los términos de bajo, moderado, alto y muy alto riesgo añadido se basan en la estimación del riesgo absoluto aproximado de enfermedad cardiovascular mortal a los 10 años de menos de un 4%, el 4-5%, el 5-8% y más del 8%, respectivamente, según las tablas del SCORE<span class="elsevierStyleSup">5,20</span>. Las tablas incluidas en el proyecto SCORE están basadas en datos europeos y ofrecen tablas distintas para países de alto riesgo cardiovascular y para países de bajo riesgo, como España<span class="elsevierStyleSup">20</span>. El Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular en la adaptación española de las Guías Europeas de Prevención Cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">21</span> aconseja la utilización de las tablas del SCORE, si bien menciona otras alternativas, como las tablas calibradas de Framingham<span class="elsevierStyleSup">22,23</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076402fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076402fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Medida de la presión arterial</span></p><p class="elsevierStylePara">La medida de la PA es una de las exploraciones médicas más repetida y, sin embargo, se realiza con un escaso cumplimiento de las recomendaciones<span class="elsevierStyleSup">24,25</span>. Las dificultades para medir la PA de un paciente derivan de su variabilidad, relacionadas sobre todo con la actividad física y mental, de las limitaciones en la exactitud de la medida indirecta, con el propio observador como mayor fuente de inexactitud y de la reacción de alerta a la toma de la PA, que en algunos casos puede ser muy importante (fenómeno de bata blanca)<span class="elsevierStyleSup">26</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Medida de presión arterial en el entorno clínico</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La técnica de referencia de medida de PA es la toma en consulta mediante esfigmomanómetro de mercurio. Debe realizarse con el sujeto en reposo físico y mental. Las condiciones necesarias en el sujeto para garantizar esta situación junto con las condiciones técnicas están resumidas en la tabla 5<span class="elsevierStyleSup">27</span>. Su estricto cumplimiento, especialmente en el número de mediciones efectuadas y en el momento de la medición evitando las horas siguientes a la toma de la medicación antihipertensiva, permite acercar los resultados a los valores obtenidos por medidas fuera de consulta y, por tanto, incrementar la validez de los resultados.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076402fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Automedida de la presión arterial (AMPA) en el domicilio</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Las medidas obtenidas con AMPA se correlacionan mejor con la afectación de órganos diana y la morbimortalidad cardiovascular que la medida en la consulta<span class="elsevierStyleSup">28</span>. El límite de PA normal se establece en valores inferiores a 135/85 mmHg<span class="elsevierStyleSup">29</span>. El clínico debe mantener un papel activo en los pacientes que realizan AMPA y recomendar la adquisición de equipos validados y su calibración anual, así como aleccionar en una técnica correcta, que se debe verificar en la consulta. En internet puede consultarse un listado actualizado de aparatos recomendados<span class="elsevierStyleSup">30,31</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En general, se considera que la AMPA puede contribuir tanto al diagnóstico, al permitir la sospecha del fenómeno de bata blanca y la posible indicación de MAPA, como en el seguimiento, al mejorar la adherencia del paciente al proceso terapéutico e incrementar, por tanto, las tasas de control de PA<span class="elsevierStyleSup">32</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA)</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La MAPA proporciona información de gran importancia. Los estimadores medios (de 24 horas, diurnos o nocturnos) correlacionan mejor con el pronóstico cardiovascular que la medida en la clínica y, además, permiten diagnosticar y cuantificar el fenómeno de la bata blanca. El límite de normalidad para el promedio de valores durante el período de vigilia se acepta como inferior a 135/85 mmHg<span class="elsevierStyleSup">24-27</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se realiza una MAPA el paciente puede ser clasificado, respecto a los valores de PA en consulta, en cuatro condiciones excluyentes: normotenso verdadero, hipertenso sostenido, hipertenso aislado en consulta o hipertenso aislado ambulatorio.</p><p class="elsevierStylePara">La HTA aislada en consulta (antes HTA de bata blanca), incluye a pacientes con valores de PA altos sólo en consulta. Su prevalencia es del 20 al 25% y su pronóstico es claramente mejor que el de los casos con HTA sostenida<span class="elsevierStyleSup">34</span>, aunque predice el desarrollo futuro de HTA y tiene un mayor riesgo cardiovascular que la normotensión verdadera en el seguimiento a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">35</span>. La HTA aislada ambulatoria o HTA enmascarada es la presencia de valores elevados en la MAPA durante la actividad con valores normales de PA en consulta. Su prevalencia estimada es del 10%. La importancia de este fenómeno radica en que es la condición de peor pronóstico, ya que habitualmente no se detecta ni, por tanto, se trata.</p><p class="elsevierStylePara">Por lo que respecta a los perfiles circadianos, se han descrito 4 patrones de relación porcentual entre la PA de vigilia y de sueño: descenso normal de entre el 10 y el 20% <span class="elsevierStyleItalic">(dipper)</span>, descenso anormal menor del 10% <span class="elsevierStyleItalic">(no dipper)</span>, descenso mayor del 20% <span class="elsevierStyleItalic">(dipper extremo)</span> o aumento <span class="elsevierStyleItalic">(riser)</span>. El patrón de descenso normal es el que presenta mejor pronóstico y el resto de patrones se asocian con mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares de forma independiente del promedio de PA<span class="elsevierStyleSup">36,37</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La MAPA permite apreciar los cambios debidos a la duración del efecto antihipertensivo de los fármacos, lo que facilita el ajuste de las dosis y el momento más oportuno para su administración. Este enfoque cronoterapéutico se puede aplicar tanto a agentes antihipertensivos como a otros fármacos y, posiblemente, tenga importantes aplicaciones prácticas en el futuro<span class="elsevierStyleSup">38</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En resumen, el diagnóstico de HTA no debería basarse, en todos los casos, sólo en la medición de la PA en la consulta. La técnica más perfeccionada es la MAPA, que tiene una excelente correlación pronóstica y permite descartar la HTA aislada de la consulta. El coste de esta exploración limita su uso indiscriminado. Una alternativa aceptable es la AMPA, aunque se debe controlar la calidad del aparato utilizado y la técnica del paciente.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evaluación clínica del paciente hipertenso</span></p><p class="elsevierStylePara">La evaluación inicial de todo paciente hipertenso debe perseguir cinco objetivos: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> establecer si la HTA es sostenida; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> determinar si el paciente va a beneficiarse del tratamiento; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> identificar si ha habido afectación orgánica; <span class="elsevierStyleItalic"> d)</span> detectar la coexistencia de otros factores de riesgo vascular, y <span class="elsevierStyleItalic">e)</span> descartar la presencia de causas curables de HTA<span class="elsevierStyleSup">5,39-41</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La anamnesis debe incluir la antigüedad y evolución de la HTA, la presencia de síntomas de HTA secundaria, la toma de fármacos o drogas con capacidad hipertensiva, así como posibles síntomas de afectación de órganos diana, especialmente corazón, cerebro, riñón y grandes vasos. La exploración física debe ir igualmente encaminada a descartar posibles causas secundarias y a evaluar la afectación del órgano diana. Además, debe incluir una medida correcta de la PA, el peso y la talla con el cálculo del índice de masa corporal y el perímetro de la cintura. En los casos de HTA grave, la exploración física debe incluir un examen del fondo de ojo, con el fin de descartar retinopatía grave (exudados, hemorragias o edema de papila) que define la HTA acelerada y que requiere tratamiento inmediato<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las pruebas complementarias básicas que deben realizarse son: electrocardiograma, determinación de las concentraciones séricas de creatinina y potasio, perfil lipídico (colesterol total, triglicéridos y colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad [cHDL]), glucemia en ayunas, ácido úrico, recuento celular sanguíneo y examen básico de orina para detectar la presencia de proteínas, leucocitos o hematíes. En los pacientes en los que la decisión terapéutica es problemática se recomienda la investigación de otros factores de riesgo, como la proteína C reactiva con técnica ultrasensible y la detección de lesiones de órgano diana mediante la determinación de microalbuminuria (orina de 24 horas o cociente albúmina/creatinina en una muestra de orina aislada), cálculo del filtrado glomerular mediante las fórmulas apropiadas o con el aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas y ecocardiograma y ultrasonografía carotídea si estas técnicas están disponibles<span class="elsevierStyleSup">5</span>. En algunos pacientes puede ser aconsejable la determinación de la glucemia posprandial (2 horas después de una sobrecarga de glucosa) o pruebas específicas de evaluación de afectación orgánica (cardíaca, cerebral, renal o vascular) o de HTA secundaria (vasculorrenal, renal parenquimatosa, hiperaldosteronismo primario o feocromocitoma)<span class="elsevierStyleSup">42-44</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La evaluación clínica y el seguimiento del paciente hipertenso se lleva a cabo en el ámbito de la asistencia primaria. No obstante, en algunas circunstancias (tabla 6) puede ser necesaria la evaluación especializada<span class="elsevierStyleSup">45,46</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076402fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivos del tratamiento antihipertensivo</span></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo último del tratamiento antihipertensivo no es sólo el descenso de los valores de PA, sino la reducción de la morbimortalidad vascular asociada. Es importante destacar que en la consecución de este objetivo es necesario tratar, además de la HTA, todos y cada uno de los factores de riesgo asociados.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076402fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Objetivos de control de la presión arterial</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La tabla 7 muestra los objetivos terapéuticos recomendados por esta guía. De un modo general, en la población hipertensa se recomienda reducir la PA por debajo de 140/90 mmHg<span class="elsevierStyleSup">47,48</span>. No obstante, debe tenerse en cuenta que el riesgo cardiovascular residual de los individuos con PA normal-alta sigue siendo superior al de los pacientes con valores óptimos de PA (inferiores a 120/80 mmHg)<span class="elsevierStyleSup">49</span>. Por esta razón, cuando sea posible, deberá intentarse alcanzar estos valores óptimos de PA. Esto es especialmente importante en los individuos jóvenes, con una mayor expectativa de vida y en los que el beneficio a largo plazo del tratamiento también va a ser mayor.</p><p class="elsevierStylePara">Existen evidencias parciales, pero cuantitativamente importantes, de que en pacientes con enfermedad cerebrovascular<span class="elsevierStyleSup">50</span> o cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">51</span>, así como en diabéticos<span class="elsevierStyleSup">52</span> o en pacientes con insuficiencia renal crónica<span class="elsevierStyleSup">53</span>, la reducción de PA a valores inferiores a 130/80 mmHg protege de forma más adecuada de la morbimortalidad cardiovascular, por lo que la PA debe reducirse por debajo de estos valores.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Beneficio del tratamiento</span></span></p><p class="elsevierStylePara">En ensayos frente a placebo, el tratamiento antihipertensivo disminuye la morbimortalidad cardiovascular tanto en pacientes jóvenes con HTA sistólica y diastólica<span class="elsevierStyleSup">54</span> como en pacientes de edad avanzada con HTA sistólica aislada<span class="elsevierStyleSup">55</span>. El beneficio es evidente tanto en varones como en mujeres y se ha demostrado con las principales clases terapéuticas de antihipertensivos.</p><p class="elsevierStylePara">Por lo que respecta a las diferencias entre fármacos antihipertensivos, los estudios que han comparado antagonistas del calcio o inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) con el tratamiento clásico (diuréticos y bloqueadores beta) no han objetivado diferencias importantes en tre las distintas formas de tratamiento. Los estudios que han sugerido mayores beneficios de alguno de los grupos farmacológicos en algún objetivo secundario se han caracterizado por presentar diferencias en el control de la PA, que serían las principales causantes de los distintos grados de protección cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">47,48</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En estudios llevados a cabo más recientemente con antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) se ha demostrado que, ante un mismo control de la presión, estos fármacos son más eficaces que los bloqueadores beta en la protección de la enfermedad cardiovascular en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda<span class="elsevierStyleSup">56,57</span> y son más eficaces que los antagonistas del calcio dihidropiridínicos en la protección renal en pacientes con nefropatía diabética<span class="elsevierStyleSup">58</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por lo que respecta al efecto de los diferentes tipos de tratamiento sobre la lesión de órgano diana, se ha demostrado un efecto más acusado de los IECA, antagonistas del calcio y ARA II sobre la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda<span class="elsevierStyleSup">59</span>, un mayor efecto de los antagonistas del calcio en frenar la progresión de la arteriosclerosis carotídea y un mayor efecto beneficioso de IECA y ARA II sobre la disfunción endotelial, el grado de inflamación vascular y la aparición de diabetes de nuevo diagnóstico<span class="elsevierStyleSup">60</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">¿Cuándo debe iniciarse el tratamiento con fármacos?</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La toma de decisión para iniciar un tratamiento antihipertensivo está basada en el grado de elevación de la PA y en el riesgo cardiovascular total<span class="elsevierStyleSup">5</span>. La tabla 8 muestra la decisión a tomar en cada grupo de personas en función de estos parámetros.</p><p class="elsevierStylePara">La recomendación de iniciar tratamiento en individuos con PA normal-alta y riesgo añadido elevado o muy elevado se basa en los datos de determinados estudios con pacientes en prevención cerebrovascular o cardiovascular secundaria o con diabetes<span class="elsevierStyleSup">50,51,61</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076402fig08.jpg"></img></p><br></br><br></br> Los pacientes con enfermedad cardiovascular clínica pueden requerir, en relación con la enfermedad, un tipo específico de tratamiento antihipertensivo incluso con valores de PA normales<span class="elsevierStyleSup">50,51,62-64</span>. <p class="elsevierStylePara">En los pacientes con HTA de grados 1 y 2 con riesgo añadido moderado (de uno a dos factores de riesgo asociados) se recomienda la adopción de medidas no farmacológicas y la monitorización de la PA y de los otros factores de riesgo (o tratamiento de éstos en los casos procedentes). Tras 3 meses de las medidas, el tratamiento farmacológico debe instaurarse en los pacientes que mantienen valores de PA mayores o iguales de 140/90 mmHg. En los pacientes con riesgo añadido bajo (sin otros factores de riesgo), la monitorización de la PA puede extenderse entre 3 y 12 meses, tras lo cual debe iniciarse el tratamiento farmacológico en los pacientes con PA mayor o igual de 160/100 mmHg. En los pacientes con HTA grado 1 el tratamiento farmacológico debe tener en cuenta las preferencias del paciente e informarle de que en los individuos jóvenes con una expectativa de vida prolongada, la reducción de la PA con fármacos resultará en un importante beneficio a largo plazo, aunque inicialmente la relación coste-beneficio inmediata pueda resultar menor. Finalmente, en los pacientes con HTA grado 3, el tratamiento farmacológico debe ser instaurado sin demora<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento no farmacológico</span></p><p class="elsevierStylePara">Las medidas no farmacológicas van dirigidas a cambiar el estilo de vida y se deben llevar a cabo en todos los pacientes hipertensos y también en individuos con PA normal-alta, bien sea como tratamiento de inicio (riesgo añadido bajo-moderado), bien complementando el tratamiento farmacológico antihipertensivo. El propósito de estas medidas es reducir la PA y prevenir el desarrollo de la enfermedad cardiovascular. La tabla 9 muestra el efecto antihipertensivo de las principales medidas<span class="elsevierStyleSup">40,41</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076402fig09.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento farmacológico</span></p><p class="elsevierStylePara">El beneficio del tratamiento antihipertensivo se asocia fundamentalmente con el descenso de la PA<span class="elsevierStyleSup">47,48,55</span>. Hay cinco clases principales de fármacos para el tratamiento de la HTA: diuréticos, bloqueadores beta, antagonistas del calcio, IECA y ARA II. Además, se dispone de bloqueadores alfa, de fármacos de acción central y de vasodilatadores arteriales directos<span class="elsevierStyleSup">65,66</span>. En la tabla 10 se exponen los fármacos antihipertensivos comercializados en España para su uso por vía oral, las dosis recomendadas y los intervalos de administración.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque alguna de las guías de que se dispone en la actualidad recomienda la utilización preferente de diuréticos tiazídicos como fármacos para el inicio del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">40,41</span>, en otras las cinco clases principales de fármacos se consideran de la misma utilidad para comenzar el tratamiento antihipertensivo<span class="elsevierStyleSup">5,20,67</span>. La SEH-LELHA en su guía del año 2002 también expresó esta última recomendación<span class="elsevierStyleSup">66</span> y la ratifica en la presente edición.</p><p class="elsevierStylePara">La indicación de un tipo determinado de fármaco será individualizada según las circunstancias clínicas de cada paciente. En la tabla 11 se exponen los principios del tratamiento farmacológico antihipertensivo. Las decisiones se basarán en las indicaciones y contraindicaciones de cada fármaco según la patología concomitante, ya sean trastornos clínicos o factores de riesgo asociados o enfermedades coincidentes. En la tabla 12 se exponen las indicaciones y contraindicaciones de las principales clases de fármacos.</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad, el tratamiento antihipertensivo se entiende como parte de la prevención integral del riesgo cardiovascular y con frecuencia se requiere la asociación de otros tratamientos encaminados a reducir el riesgo cardiovascular añadido de cada paciente. Entre ellos, tienen especial importancia la antiagregación plaquetaria y el tratamiento con estatinas (tabla 13)<span class="elsevierStyleSup">5,20,21,68-71</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la HTA, sea únicamente no farmacológico o farmacológico, tiene carácter indefinido, por lo que resulta esencial una buena comunicación entre el personal sanitario y el paciente. Antes de comenzar el tratamiento se debe informar al paciente sobre la naturaleza de su proceso y sobre los objetivos del tratamiento antihipertensivo.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076402fig10.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076402fig11.jpg"></img></p><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento farmacológico combinado</span></span><p class="elsevierStylePara">En general, la monoterapia consigue el control de un 40-50% de los casos, por lo que en la mayoría de pacientes hipertensos va a ser necesario el tratamiento combinado. En pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular (diabéticos de larga evolución o con enfermedad renal u otra enfermedad vascular establecida) puede llegar a ser necesario utilizar incluso más de dos fármacos en aproximadamente un 25% de los casos. El tratamiento farmacológico combinado produce reducciones de la PA superiores a las obtenidas con cualquiera de los grupos de fármacos utilizados de forma aislada. Además, las asociaciones alargan la duración del efecto antihipertensivo y permiten la utilización de dosis más reducidas, lo que reduce la incidencia de efectos secundarios y mejora el cumplimiento terapéutico<span class="elsevierStyleSup">5,40,41,72,73</span>. En determinadas circunstancias puede contemplarse la opción de iniciar el tratamiento con una asociaci&oacut para casos con una PA 20/10 mmHg por encima del objetivo de control<span class="elsevierStyleSup">40,41</span>. Esto supone una PA mayor o igual de 150/90 mmHg en pacientes con enfermedad vascular establecida, diabéticos o con enfermedad renal y una PA mayor o igual de 160/100 mmHg en el resto de la población hipertensa.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento en situaciones especiales</span></p><p class="elsevierStylePara">Una serie de situaciones asociadas a la HTA merecen una consideración especial debido a su elevada prevalencia o a su riesgo cardiovascular añadido.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Cardiopatía isquémica</span></span></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de control en casos con cardiopatía isquémica será una PA inferior a 130/80 mmHg. Los bloqueadores beta son los fármacos de elección clásica para los pacientes con HTA y enfermedad coronaria<span class="elsevierStyleSup">74</span>. Los antagonistas del calcio son una alternativa en caso de contraindicación o intolerancia a los bloqueadores beta y pueden ser útiles como tratamiento añadido en casos de HTA no controlada<span class="elsevierStyleSup">75-77</span>. Además, el uso de fármacos IECA o ARA II ofrece un beneficio adicional tras un infarto, especialmente si existe disfunción ventricular<span class="elsevierStyleSup">78-80</span>. Se dispone de estudios que avalan la indicación de IECA en todos los pacientes con cardiopatía isquémica<span class="elsevierStyleSup">51,63</span> aunque en un ensayo reciente en pacientes con función ventricular preservada no se demostró un efecto independiente del derivado del descenso de la PA<span class="elsevierStyleSup">64</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento integral debe incluir una dosis baja de ácido acetilsalicílico u otro antiagregante salvo contraindicación y el uso de estatinas con el objetivo de conseguir un valor de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) inferior a 100 mg/dl o incluso menor 70-80 mg/dl<span class="elsevierStyleSup">20,21,81</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Insuficiencia cardíaca</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de insuficiencia cardíaca ha aumentando en las últimas décadas en relación con el envejecimiento de la población y los avances en el tratamiento de la cardiopatía isquémica<span class="elsevierStyleSup">82</span>. Los diuréticos y los IECA deben situarse en el primer escalón terapéutico<span class="elsevierStyleSup">83</span>. Además, la asociación con un bloqueador beta, bajo un estrecho control al inicio del tratamiento, reduce la morbimortalidad<span class="elsevierStyleSup">74,84,85</span>. También se ha comprobado que la espironolactona, añadida al tratamiento con IECA, diuréticos y digoxina, reduce la mortalidad de la insuficiencia cardíaca grave<span class="elsevierStyleSup">86</span>. Esta asociación puede conllevar un aumento de la morbimortalidad por hiperpotasemia, por lo que se requiere un control estricto en este sentido<span class="elsevierStyleSup">87</span>. Los ARA II son una alternativa a los IECA e incluso la asociación de ambos puede mejorar la morbimortalidad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">88-93</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad cerebrovascular</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La prevención primaria de la enfermedad cerebrovascular es una de las principales expresiones de eficacia del tratamiento antihipertensivo. El ictus afecta especialmente al hipertenso de edad avanzada y con aumento, sobre todo, de la PA sistólica. Los diuréticos tiazídicos y los antagonistas del calcio dihidropiridínicos han demostrado tener una capacidad preventiva especial<span class="elsevierStyleSup">94</span>. En ensayos recientes se ha comprobado que la asociación de IECA con diuréticos es eficaz en la prevención secundaria del accidente cerebrovascular<span class="elsevierStyleSup">50</span> y que el tratamiento con ARA II es superior al tratamiento con bloqueadores beta en la prevención primaria del ictus en pacientes con HTA e hipertrofia ventricular izquierda<span class="elsevierStyleSup">95</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad renal</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se ha comprobado que la enfermedad renal crónica es, desde sus estadios iniciales, un factor de riesgo añadido<span class="elsevierStyleSup">96-98</span>. El control estricto de la PA a valores inferiores a 130/80 mmHg y el uso de fármacos bloqueadores del sistema renina-angiotensina forman las bases del tratamiento de la enfermedad renal crónica<span class="elsevierStyleSup">99-101</span>. La asociación de IECA y ARA II podría ocasionar un beneficio añadido<span class="elsevierStyleSup">102</span>. Para conseguir el control indicado serán necesarios dos o más fármacos antihipertensivos en la mayoría de los pacientes. El tratamiento integral de estos pacientes también incluye la antiagregación plaquetaria y un objetivo de control lipídico similar al de la enfermedad coronaria<span class="elsevierStyleSup">103</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes de edad avanzada</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Las recomendaciones sobre el tratamiento de la HTA y sobre los objetivos de control son las mismas que las establecidas para pacientes más jóvenes<span class="elsevierStyleSup">5,94</span>. El tratamiento farmacológico se iniciará con la dosis más baja posible del fármaco elegido para minimizar la aparición de efectos secundarios. Sin embargo, en muchos casos será necesario completar la dosis e incluso recurrir a un tratamiento combinado. La indicación de un fármaco antihipertensivo en pacientes mayores de 80 años, con HTA grados 1 y 2 es objeto de debate, aunque parece prudente mantener un tratamiento ya establecido anteriormente<span class="elsevierStyleSup">104,105</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"> Diabetes</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La diabetes se considera como una situación de riesgo equivalente a la enfermedad cardiovascular establecida. Además, la nefropatía diabética es un grave problema sanitario. El pronóstico del paciente diabético depende de múltiples factores además del control glucémico<span class="elsevierStyleSup">106</span>. Son objetivos básicos reducir la PA a valores inferiores a 130/80 mmHg, un control metabólico intensivo (hemoglobina glucosilada [HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>] inferior al 7% y cLDL menor de 100 mg/dl) y la antiagregación plaquetaria incluso como prevención cardiovascular primaria<span class="elsevierStyleSup">107</span>. Múltiples evidencias apoyan la idea de que un fármaco bloqueador del sistema renina-angiotensina esté presente en el primer escalón del tratamiento farmacológico, especialmente por su efecto renoprotector<span class="elsevierStyleSup">106</span>, aunque en la mayoría de los pacientes será necesario utilizar dos o más fármacos asociados.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Implementación de las directrices contenidas en la guía</span></p><p class="elsevierStylePara">Las directrices deben ayudar a los médicos a tomar decisiones en su práctica cotidiana, pero también a las autoridades sanitarias a reconocer las cuestiones más importantes para mejorar el control de la HTA en España (tabla 14). La experiencia sugiere que las directrices tienen una influencia escasa y retardada sobre los cambios en la práctica clínica. Es necesario llevar a cabo intervenciones desde todos los ámbitos para que su implementación pueda tener éxito. Esto exige la participación de todos los profesionales de la salud desde el ámbito gubernamental hasta cada médico individual. El objetivo final es contribuir a la disminución de la morbimortalidad cardiovascular, pues la HTA es el factor de riesgo modificable más importante y mejor reconocido<span class="elsevierStyleSup">108</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076402fig12.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076402fig13.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076402fig14.jpg"></img></p>" "pdfFichero" => "2v125n01a13076402pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:14 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "fig1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "2v125n01-13076402fig01.jpg" "Alto" => 354 "Ancho" => 546 "Tamanyo" => 109357 ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "fig2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "2v125n01-13076402fig02.jpg" "Alto" => 361 "Ancho" => 547 "Tamanyo" => 94108 ] ] ] 2 => array:6 [ "identificador" => "fig3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "2v125n01-13076402fig03.jpg" "Alto" => 523 "Ancho" => 1111 "Tamanyo" => 217452 ] ] ] 3 => array:6 [ "identificador" => "fig4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "2v125n01-13076402fig04.jpg" "Alto" => 363 "Ancho" => 1113 "Tamanyo" => 141333 ] ] ] 4 => array:6 [ "identificador" => "fig5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "2v125n01-13076402fig05.jpg" "Alto" => 980 "Ancho" => 1115 "Tamanyo" => 326907 ] ] ] 5 => array:6 [ "identificador" => "fig6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "2v125n01-13076402fig06.jpg" "Alto" => 508 "Ancho" => 548 "Tamanyo" => 130463 ] ] ] 6 => array:6 [ "identificador" => "fig7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "2v125n01-13076402fig07.jpg" "Alto" => 324 "Ancho" => 551 "Tamanyo" => 89206 ] ] ] 7 => array:6 [ "identificador" => "fig8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "2v125n01-13076402fig08.jpg" "Alto" => 551 "Ancho" => 1110 "Tamanyo" => 209420 ] ] ] 8 => array:6 [ "identificador" => "fig9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "2v125n01-13076402fig09.jpg" "Alto" => 390 "Ancho" => 1118 "Tamanyo" => 147562 ] ] ] 9 => array:6 [ "identificador" => "fig10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "2v125n01-13076402fig10.jpg" "Alto" => 1540 "Ancho" => 546 "Tamanyo" => 223851 ] ] ] 10 => array:6 [ "identificador" => "fig11" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "2v125n01-13076402fig11.jpg" "Alto" => 634 "Ancho" => 556 "Tamanyo" => 203133 ] ] ] 11 => array:6 [ "identificador" => "fig12" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "2v125n01-13076402fig12.jpg" "Alto" => 790 "Ancho" => 1113 "Tamanyo" => 247044 ] ] ] 12 => array:6 [ "identificador" => "fig13" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "2v125n01-13076402fig13.jpg" "Alto" => 474 "Ancho" => 1113 "Tamanyo" => 252223 ] ] ] 13 => array:6 [ "identificador" => "fig14" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "2v125n01-13076402fig14.jpg" "Alto" => 574 "Ancho" => 552 "Tamanyo" => 163554 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:108 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Hypertension guidelines: criteria that might make them more clinically useful." 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