Guía sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en España 2005

Marín, Rafael; de la Sierra, Álex; Armario, Pedro; Campo, Carlos; Banegas, José R; Gorostidi, Manuel
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en la poblaci&#243;n y su relaci&#243;n con el riesgo cardiovascular son continuos&#44; los m&#233;dicos han utilizado en su pr&#225;ctica asistencial una definici&#243;n operativa &#40;valores de PA mayores o iguales a 140&#47;90 mmHg&#41; de HTA como ayuda para decidir a qui&#233;n tratar<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La definici&#243;n de HTA es convencional&#44; por acuerdo de expertos&#46; Sin embargo&#44; la progresiva consideraci&#243;n del riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular en funci&#243;n de los valores de la PA y de otros factores de riesgo y trastornos cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">5</span> podr&#237;a estar cambiando el paradigma de definici&#243;n y tratamiento de la HTA hacia el concepto de &#171;PA susceptible de tratamiento&#187;&#44; en funci&#243;n de sus valores y el riesgo&#46; En la tabla 1 se presentan la definici&#243;n y clasificaci&#243;n de los valores de PA promulgada por las sociedades europeas de hipertensi&#243;n y cardiolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">5</span> y asumida por la SEH-LELHA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076402fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Todas las complicaciones vasculares asociadas a la HTA&#44; incluyendo la enfermedad coronaria&#44; el ictus&#44; la enfermedad arterial perif&#233;rica&#44; la insuficiencia card&#237;aca y la enfermedad renal est&#225;n m&#225;s fuertemente relacionadas con la PA sist&#243;lica &#40;PAS&#41; que con la diast&#243;lica &#40;PAD&#41; en ambos sexos&#46; Un an&#225;lisis m&#225;s detallado ha mostrado que a partir de los 50 a&#241;os la PAS superior a 140 mmHg se comporta como un factor de riesgo cardiovascular m&#225;s potente que la PAD<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Adem&#225;s&#44; el aumento desproporcionado en la PAS resulta en un aumento de la presi&#243;n del pulso &#40;PAS-PAD&#41;&#44; que tambi&#233;n se asocia a un mayor riesgo cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; aunque la complejidad de la relaci&#243;n limita su uso en las decisiones relativas al pron&#243;stico o tratamiento<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prevalencia y grado de control de la hipertensi&#243;n arterial en Espa&#241;a</span></p><p class="elsevierStylePara">La HTA es una condici&#243;n muy frecuente&#46; En Espa&#241;a su prevalencia en adultos es de aproximadamente un 35&#37;&#44; alcanza el 40&#37; en edades medias y el 68&#37; en mayores de 60 a&#241;os&#44; por lo que afecta a unos 10 millones de adultos<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la HTA es la parte visible del iceberg del problema de salud p&#250;blica derivado de la PA&#44; que es el verdadero factor de riesgo cardiovascular&#46; En concreto&#44; casi otro 35&#37; de los individuos presenta una PA normal-alta o normal que tambi&#233;n comporta riesgo cardiovascular y muertes relacionadas<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grado de conocimiento y tratamiento farmacol&#243;gico de la HTA en la poblaci&#243;n general de Espa&#241;a es moderadamente alto&#44; pero el control s&#243;lo llega al 15&#37; &#40;tabla 2&#41;<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>&#46; En la poblaci&#243;n hipertensa tratada y controlada en atenci&#243;n primaria&#44; el control alcanza&#44; en los estudios m&#225;s recientes&#44; la cifra del 36-39&#37;<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; Las subpoblaciones especiales de riesgo cardiovascular&#44; como diab&#233;ticos&#44; pacientes renales o pacientes con enfermedad cardiovascular&#44; tienen un menor grado de control &#40;10-12&#37; con valores de PA inferiores a 130&#47;80 mmHg&#41; que el conjunto de la poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10&#44;15</span>&#46; El grado de control logrado en las unidades hospitalarias de HTA &#40;42&#37; con PA inferior a 140&#47;90 mmHg&#41; es m&#225;s alto que en otros &#225;mbitos&#44; aunque&#44; como en todos los casos&#44; el margen de mejora es todav&#237;a muy amplio<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En conjunto&#44; durante las &#250;ltimas d&#233;cadas se ha producido un claro progreso en el control de la HTA&#44; pero el logro sigue siendo escaso &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; el bajo control de la HTA se relaciona con la inercia cl&#237;nica de los m&#233;dicos&#44; que deciden pocos cambios terap&#233;uticos farmacol&#243;gicos en pacientes hipertensos no controlados<span class="elsevierStyleSup">10&#44;13&#44;14&#44;16</span>&#44; con un peor control de la PAS por su mayor dificultad y&#44; probablemente&#44; por un menor &#233;nfasis hist&#243;rico en la importancia de este par&#225;metro&#46; Tambi&#233;n influyen el frecuente incumplimiento del tratamiento farmacol&#243;gico y el escaso seguimiento de los consejos higienicodiet&#233;ticos por parte de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">10&#44;17&#44;18</span>&#46; En pacientes con riesgo cardiovascular elevado&#44; el control aislado de la HTA puede no mejorar sustancialmente su situaci&#243;n&#46; En estos casos&#44; la PA debe considerarse como un componente m&#225;s del perfil de riesgo del paciente<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; No obstante&#44; el &#233;nfasis en el riesgo global no debe hacer olvidar que el control adecuado de la PA se debe considerar un objetivo esencial y que el desaf&#237;o m&#225;s apremiante en la HTA es incrementar el grado de control en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La HTA se puede prevenir&#46; La mejor aproximaci&#243;n a la prevenci&#243;n primaria de la HTA es una combinaci&#243;n de cambios en el estilo de vida que incluya evitar el sobrepeso&#44; aumentar la actividad f&#237;sica y reducir el consumo de sal y alcohol<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076402fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estratificaci&#243;n y evaluaci&#243;n del riesgo cardiovascular</span></p><p class="elsevierStylePara">La valoraci&#243;n del riesgo individual debe llevarse a cabo mediante una estratificaci&#243;n que valore los principales factores que se puedan asociar a los valores de PA&#46; La valoraci&#243;n del riesgo mediante modelos multifactoriales predice el riesgo global individual de forma m&#225;s exacta y permite un tratamiento individualizado de la HTA&#46; La informaci&#243;n que reciben los pacientes sobre su riesgo cardiovascular puede tener resultados positivos en su modificaci&#243;n y&#44; en definitiva&#44; en la prevenci&#243;n de la enfermedad cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han propuesto diversos modelos para realizar la estimaci&#243;n del riesgo cardiovascular&#46; Seg&#250;n el modelo propuesto por las sociedades europeas de hipertensi&#243;n y cardiolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; se parte del concepto de riesgo de referencia&#44; correspondiente a los pacientes con valores de PA normales &#40;PAS &#61; 120-129 mmHg y PAD &#61; 80-84 mmHg&#41; y sin la presencia de otros factores de riesgo&#44; y se introduce la noci&#243;n de riesgo a&#241;adido en las situaciones con mayores valores de PA&#44; incluso con valores de PA normal-alta&#44; cuando existen otros factores de riesgo cardiovascular&#44; lesi&#243;n de &#243;rgano diana o complicaciones cl&#237;nicas asociadas &#40;tablas 3 y 4&#41;&#46; Este sistema es &#250;til en la pr&#225;ctica cl&#237;nica para la toma de decisiones cl&#237;nicas en el caso de pacientes con HTA&#44; si bien tiene algunas limitaciones&#44; ya que utiliza una clasificaci&#243;n categ&#243;rica de los factores de riesgo menos exacta que las ecuaciones de riesgo basadas en variables continuas&#46; Los t&#233;rminos de bajo&#44; moderado&#44; alto y muy alto riesgo a&#241;adido se basan en la estimaci&#243;n del riesgo absoluto aproximado de enfermedad cardiovascular mortal a los 10 a&#241;os de menos de un 4&#37;&#44; el 4-5&#37;&#44; el 5-8&#37; y m&#225;s del 8&#37;&#44; respectivamente&#44; seg&#250;n las tablas del SCORE<span class="elsevierStyleSup">5&#44;20</span>&#46; Las tablas incluidas en el proyecto SCORE est&#225;n basadas en datos europeos y ofrecen tablas distintas para pa&#237;ses de alto riesgo cardiovascular y para pa&#237;ses de bajo riesgo&#44; como Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; El Comit&#233; Espa&#241;ol Interdisciplinario para la Prevenci&#243;n Cardiovascular en la adaptaci&#243;n espa&#241;ola de las Gu&#237;as Europeas de Prevenci&#243;n Cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">21</span> aconseja la utilizaci&#243;n de las tablas del SCORE&#44; si bien menciona otras alternativas&#44; como las tablas calibradas de Framingham<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076402fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076402fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Medida de la presi&#243;n arterial</span></p><p class="elsevierStylePara">La medida de la PA es una de las exploraciones m&#233;dicas m&#225;s repetida y&#44; sin embargo&#44; se realiza con un escaso cumplimiento de las recomendaciones<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46; Las dificultades para medir la PA de un paciente derivan de su variabilidad&#44; relacionadas sobre todo con la actividad f&#237;sica y mental&#44; de las limitaciones en la exactitud de la medida indirecta&#44; con el propio observador como mayor fuente de inexactitud y de la reacci&#243;n de alerta a la toma de la PA&#44; que en algunos casos puede ser muy importante &#40;fen&#243;meno de bata blanca&#41;<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Medida de presi&#243;n arterial en el entorno cl&#237;nico</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica de referencia de medida de PA es la toma en consulta mediante esfigmoman&#243;metro de mercurio&#46; Debe realizarse con el sujeto en reposo f&#237;sico y mental&#46; Las condiciones necesarias en el sujeto para garantizar esta situaci&#243;n junto con las condiciones t&#233;cnicas est&#225;n resumidas en la tabla 5<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Su estricto cumplimiento&#44; especialmente en el n&#250;mero de mediciones efectuadas y en el momento de la medici&#243;n evitando las horas siguientes a la toma de la medicaci&#243;n antihipertensiva&#44; permite acercar los resultados a los valores obtenidos por medidas fuera de consulta y&#44; por tanto&#44; incrementar la validez de los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076402fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Automedida de la presi&#243;n arterial &#40;AMPA&#41; en el domicilio</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Las medidas obtenidas con AMPA se correlacionan mejor con la afectaci&#243;n de &#243;rganos diana y la morbimortalidad cardiovascular que la medida en la consulta<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; El l&#237;mite de PA normal se establece en valores inferiores a 135&#47;85 mmHg<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; El cl&#237;nico debe mantener un papel activo en los pacientes que realizan AMPA y recomendar la adquisici&#243;n de equipos validados y su calibraci&#243;n anual&#44; as&#237; como aleccionar en una t&#233;cnica correcta&#44; que se debe verificar en la consulta&#46; En internet puede consultarse un listado actualizado de aparatos recomendados<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; se considera que la AMPA puede contribuir tanto al diagn&#243;stico&#44; al permitir la sospecha del fen&#243;meno de bata blanca y la posible indicaci&#243;n de MAPA&#44; como en el seguimiento&#44; al mejorar la adherencia del paciente al proceso terap&#233;utico e incrementar&#44; por tanto&#44; las tasas de control de PA<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Monitorizaci&#243;n Ambulatoria de la Presi&#243;n Arterial &#40;MAPA&#41;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La MAPA proporciona informaci&#243;n de gran importancia&#46; Los estimadores medios &#40;de 24 horas&#44; diurnos o nocturnos&#41; correlacionan mejor con el pron&#243;stico cardiovascular que la medida en la cl&#237;nica y&#44; adem&#225;s&#44; permiten diagnosticar y cuantificar el fen&#243;meno de la bata blanca&#46; El l&#237;mite de normalidad para el promedio de valores durante el per&#237;odo de vigilia se acepta como inferior a 135&#47;85 mmHg<span class="elsevierStyleSup">24-27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se realiza una MAPA el paciente puede ser clasificado&#44; respecto a los valores de PA en consulta&#44; en cuatro condiciones excluyentes&#58; normotenso verdadero&#44; hipertenso sostenido&#44; hipertenso aislado en consulta o hipertenso aislado ambulatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La HTA aislada en consulta &#40;antes HTA de bata blanca&#41;&#44; incluye a pacientes con valores de PA altos s&#243;lo en consulta&#46; Su prevalencia es del 20 al 25&#37; y su pron&#243;stico es claramente mejor que el de los casos con HTA sostenida<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#44; aunque predice el desarrollo futuro de HTA y tiene un mayor riesgo cardiovascular que la normotensi&#243;n verdadera en el seguimiento a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; La HTA aislada ambulatoria o HTA enmascarada es la presencia de valores elevados en la MAPA durante la actividad con valores normales de PA en consulta&#46; Su prevalencia estimada es del 10&#37;&#46; La importancia de este fen&#243;meno radica en que es la condici&#243;n de peor pron&#243;stico&#44; ya que habitualmente no se detecta ni&#44; por tanto&#44; se trata&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por lo que respecta a los perfiles circadianos&#44; se han descrito 4 patrones de relaci&#243;n porcentual entre la PA de vigilia y de sue&#241;o&#58; descenso normal de entre el 10 y el 20&#37; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;dipper&#41;</span>&#44; descenso anormal menor del 10&#37; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;no dipper&#41;</span>&#44; descenso mayor del 20&#37; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;dipper extremo&#41;</span> o aumento <span class="elsevierStyleItalic">&#40;riser&#41;</span>&#46; El patr&#243;n de descenso normal es el que presenta mejor pron&#243;stico y el resto de patrones se asocian con mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares de forma independiente del promedio de PA<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La MAPA permite apreciar los cambios debidos a la duraci&#243;n del efecto antihipertensivo de los f&#225;rmacos&#44; lo que facilita el ajuste de las dosis y el momento m&#225;s oportuno para su administraci&#243;n&#46; Este enfoque cronoterap&#233;utico se puede aplicar tanto a agentes antihipertensivos como a otros f&#225;rmacos y&#44; posiblemente&#44; tenga importantes aplicaciones pr&#225;cticas en el futuro<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; el diagn&#243;stico de HTA no deber&#237;a basarse&#44; en todos los casos&#44; s&#243;lo en la medici&#243;n de la PA en la consulta&#46; La t&#233;cnica m&#225;s perfeccionada es la MAPA&#44; que tiene una excelente correlaci&#243;n pron&#243;stica y permite descartar la HTA aislada de la consulta&#46; El coste de esta exploraci&#243;n limita su uso indiscriminado&#46; Una alternativa aceptable es la AMPA&#44; aunque se debe controlar la calidad del aparato utilizado y la t&#233;cnica del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n cl&#237;nica del paciente hipertenso</span></p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n inicial de todo paciente hipertenso debe perseguir cinco objetivos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> establecer si la HTA es sostenida&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> determinar si el paciente va a beneficiarse del tratamiento&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> identificar si ha habido afectaci&#243;n org&#225;nica&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> d&#41;</span> detectar la coexistencia de otros factores de riesgo vascular&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> descartar la presencia de causas curables de HTA<span class="elsevierStyleSup">5&#44;39-41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La anamnesis debe incluir la antig&#252;edad y evoluci&#243;n de la HTA&#44; la presencia de s&#237;ntomas de HTA secundaria&#44; la toma de f&#225;rmacos o drogas con capacidad hipertensiva&#44; as&#237; como posibles s&#237;ntomas de afectaci&#243;n de &#243;rganos diana&#44; especialmente coraz&#243;n&#44; cerebro&#44; ri&#241;&#243;n y grandes vasos&#46; La exploraci&#243;n f&#237;sica debe ir igualmente encaminada a descartar posibles causas secundarias y a evaluar la afectaci&#243;n del &#243;rgano diana&#46; Adem&#225;s&#44; debe incluir una medida correcta de la PA&#44; el peso y la talla con el c&#225;lculo del &#237;ndice de masa corporal y el per&#237;metro de la cintura&#46; En los casos de HTA grave&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica debe incluir un examen del fondo de ojo&#44; con el fin de descartar retinopat&#237;a grave &#40;exudados&#44; hemorragias o edema de papila&#41; que define la HTA acelerada y que requiere tratamiento inmediato<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las pruebas complementarias b&#225;sicas que deben realizarse son&#58; electrocardiograma&#44; determinaci&#243;n de las concentraciones s&#233;ricas de creatinina y potasio&#44; perfil lip&#237;dico &#40;colesterol total&#44; triglic&#233;ridos y colesterol unido a lipoprote&#237;nas de alta densidad &#91;cHDL&#93;&#41;&#44; glucemia en ayunas&#44; &#225;cido &#250;rico&#44; recuento celular sangu&#237;neo y examen b&#225;sico de orina para detectar la presencia de prote&#237;nas&#44; leucocitos o hemat&#237;es&#46; En los pacientes en los que la decisi&#243;n terap&#233;utica es problem&#225;tica se recomienda la investigaci&#243;n de otros factores de riesgo&#44; como la prote&#237;na C reactiva con t&#233;cnica ultrasensible y la detecci&#243;n de lesiones de &#243;rgano diana mediante la determinaci&#243;n de microalbuminuria &#40;orina de 24 horas o cociente alb&#250;mina&#47;creatinina en una muestra de orina aislada&#41;&#44; c&#225;lculo del filtrado glomerular mediante las f&#243;rmulas apropiadas o con el aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas y ecocardiograma y ultrasonograf&#237;a carot&#237;dea si estas t&#233;cnicas est&#225;n disponibles<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En algunos pacientes puede ser aconsejable la determinaci&#243;n de la glucemia posprandial &#40;2 horas despu&#233;s de una sobrecarga de glucosa&#41; o pruebas espec&#237;ficas de evaluaci&#243;n de afectaci&#243;n org&#225;nica &#40;card&#237;aca&#44; cerebral&#44; renal o vascular&#41; o de HTA secundaria &#40;vasculorrenal&#44; renal parenquimatosa&#44; hiperaldosteronismo primario o feocromocitoma&#41;<span class="elsevierStyleSup">42-44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n cl&#237;nica y el seguimiento del paciente hipertenso se lleva a cabo en el &#225;mbito de la asistencia primaria&#46; No obstante&#44; en algunas circunstancias &#40;tabla 6&#41; puede ser necesaria la evaluaci&#243;n especializada<span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076402fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivos del tratamiento antihipertensivo</span></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo &#250;ltimo del tratamiento antihipertensivo no es s&#243;lo el descenso de los valores de PA&#44; sino la reducci&#243;n de la morbimortalidad vascular asociada&#46; Es importante destacar que en la consecuci&#243;n de este objetivo es necesario tratar&#44; adem&#225;s de la HTA&#44; todos y cada uno de los factores de riesgo asociados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076402fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Objetivos de control de la presi&#243;n arterial</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La tabla 7 muestra los objetivos terap&#233;uticos recomendados por esta gu&#237;a&#46; De un modo general&#44; en la poblaci&#243;n hipertensa se recomienda reducir la PA por debajo de 140&#47;90 mmHg<span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span>&#46; No obstante&#44; debe tenerse en cuenta que el riesgo cardiovascular residual de los individuos con PA normal-alta sigue siendo superior al de los pacientes con valores &#243;ptimos de PA &#40;inferiores a 120&#47;80 mmHg&#41;<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; Por esta raz&#243;n&#44; cuando sea posible&#44; deber&#225; intentarse alcanzar estos valores &#243;ptimos de PA&#46; Esto es especialmente importante en los individuos j&#243;venes&#44; con una mayor expectativa de vida y en los que el beneficio a largo plazo del tratamiento tambi&#233;n va a ser mayor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen evidencias parciales&#44; pero cuantitativamente importantes&#44; de que en pacientes con enfermedad cerebrovascular<span class="elsevierStyleSup">50</span> o cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#44; as&#237; como en diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">52</span> o en pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#44; la reducci&#243;n de PA a valores inferiores a 130&#47;80 mmHg protege de forma m&#225;s adecuada de la morbimortalidad cardiovascular&#44; por lo que la PA debe reducirse por debajo de estos valores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Beneficio del tratamiento</span></span></p><p class="elsevierStylePara">En ensayos frente a placebo&#44; el tratamiento antihipertensivo disminuye la morbimortalidad cardiovascular tanto en pacientes j&#243;venes con HTA sist&#243;lica y diast&#243;lica<span class="elsevierStyleSup">54</span> como en pacientes de edad avanzada con HTA sist&#243;lica aislada<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46; El beneficio es evidente tanto en varones como en mujeres y se ha demostrado con las principales clases terap&#233;uticas de antihipertensivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por lo que respecta a las diferencias entre f&#225;rmacos antihipertensivos&#44; los estudios que han comparado antagonistas del calcio o inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina &#40;IECA&#41; con el tratamiento cl&#225;sico &#40;diur&#233;ticos y bloqueadores beta&#41; no han objetivado diferencias importantes en tre las distintas formas de tratamiento&#46; Los estudios que han sugerido mayores beneficios de alguno de los grupos farmacol&#243;gicos en alg&#250;n objetivo secundario se han caracterizado por presentar diferencias en el control de la PA&#44; que ser&#237;an las principales causantes de los distintos grados de protecci&#243;n cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estudios llevados a cabo m&#225;s recientemente con antagonistas de los receptores de la angiotensina II &#40;ARA II&#41; se ha demostrado que&#44; ante un mismo control de la presi&#243;n&#44; estos f&#225;rmacos son m&#225;s eficaces que los bloqueadores beta en la protecci&#243;n de la enfermedad cardiovascular en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda<span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span> y son m&#225;s eficaces que los antagonistas del calcio dihidropirid&#237;nicos en la protecci&#243;n renal en pacientes con nefropat&#237;a diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por lo que respecta al efecto de los diferentes tipos de tratamiento sobre la lesi&#243;n de &#243;rgano diana&#44; se ha demostrado un efecto m&#225;s acusado de los IECA&#44; antagonistas del calcio y ARA II sobre la regresi&#243;n de la hipertrofia ventricular izquierda<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#44; un mayor efecto de los antagonistas del calcio en frenar la progresi&#243;n de la arteriosclerosis carot&#237;dea y un mayor efecto beneficioso de IECA y ARA II sobre la disfunci&#243;n endotelial&#44; el grado de inflamaci&#243;n vascular y la aparici&#243;n de diabetes de nuevo diagn&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;ndo debe iniciarse el tratamiento con f&#225;rmacos&#63;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La toma de decisi&#243;n para iniciar un tratamiento antihipertensivo est&#225; basada en el grado de elevaci&#243;n de la PA y en el riesgo cardiovascular total<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La tabla 8 muestra la decisi&#243;n a tomar en cada grupo de personas en funci&#243;n de estos par&#225;metros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La recomendaci&#243;n de iniciar tratamiento en individuos con PA normal-alta y riesgo a&#241;adido elevado o muy elevado se basa en los datos de determinados estudios con pacientes en prevenci&#243;n cerebrovascular o cardiovascular secundaria o con diabetes<span class="elsevierStyleSup">50&#44;51&#44;61</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076402fig08.jpg"></img></p><br></br><br></br> Los pacientes con enfermedad cardiovascular cl&#237;nica pueden requerir&#44; en relaci&#243;n con la enfermedad&#44; un tipo espec&#237;fico de tratamiento antihipertensivo incluso con valores de PA normales<span class="elsevierStyleSup">50&#44;51&#44;62-64</span>&#46; <p class="elsevierStylePara">En los pacientes con HTA de grados 1 y 2 con riesgo a&#241;adido moderado &#40;de uno a dos factores de riesgo asociados&#41; se recomienda la adopci&#243;n de medidas no farmacol&#243;gicas y la monitorizaci&#243;n de la PA y de los otros factores de riesgo &#40;o tratamiento de &#233;stos en los casos procedentes&#41;&#46; Tras 3 meses de las medidas&#44; el tratamiento farmacol&#243;gico debe instaurarse en los pacientes que mantienen valores de PA mayores o iguales de 140&#47;90 mmHg&#46; En los pacientes con riesgo a&#241;adido bajo &#40;sin otros factores de riesgo&#41;&#44; la monitorizaci&#243;n de la PA puede extenderse entre 3 y 12 meses&#44; tras lo cual debe iniciarse el tratamiento farmacol&#243;gico en los pacientes con PA mayor o igual de 160&#47;100 mmHg&#46; En los pacientes con HTA grado 1 el tratamiento farmacol&#243;gico debe tener en cuenta las preferencias del paciente e informarle de que en los individuos j&#243;venes con una expectativa de vida prolongada&#44; la reducci&#243;n de la PA con f&#225;rmacos resultar&#225; en un importante beneficio a largo plazo&#44; aunque inicialmente la relaci&#243;n coste-beneficio inmediata pueda resultar menor&#46; Finalmente&#44; en los pacientes con HTA grado 3&#44; el tratamiento farmacol&#243;gico debe ser instaurado sin demora<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento no farmacol&#243;gico</span></p><p class="elsevierStylePara">Las medidas no farmacol&#243;gicas van dirigidas a cambiar el estilo de vida y se deben llevar a cabo en todos los pacientes hipertensos y tambi&#233;n en individuos con PA normal-alta&#44; bien sea como tratamiento de inicio &#40;riesgo a&#241;adido bajo-moderado&#41;&#44; bien complementando el tratamiento farmacol&#243;gico antihipertensivo&#46; El prop&#243;sito de estas medidas es reducir la PA y prevenir el desarrollo de la enfermedad cardiovascular&#46; La tabla 9 muestra el efecto antihipertensivo de las principales medidas<span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076402fig09.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento farmacol&#243;gico</span></p><p class="elsevierStylePara">El beneficio del tratamiento antihipertensivo se asocia fundamentalmente con el descenso de la PA<span class="elsevierStyleSup">47&#44;48&#44;55</span>&#46; Hay cinco clases principales de f&#225;rmacos para el tratamiento de la HTA&#58; diur&#233;ticos&#44; bloqueadores beta&#44; antagonistas del calcio&#44; IECA y ARA II&#46; Adem&#225;s&#44; se dispone de bloqueadores alfa&#44; de f&#225;rmacos de acci&#243;n central y de vasodilatadores arteriales directos<span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span>&#46; En la tabla 10 se exponen los f&#225;rmacos antihipertensivos comercializados en Espa&#241;a para su uso por v&#237;a oral&#44; las dosis recomendadas y los intervalos de administraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque alguna de las gu&#237;as de que se dispone en la actualidad recomienda la utilizaci&#243;n preferente de diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos como f&#225;rmacos para el inicio del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span>&#44; en otras las cinco clases principales de f&#225;rmacos se consideran de la misma utilidad para comenzar el tratamiento antihipertensivo<span class="elsevierStyleSup">5&#44;20&#44;67</span>&#46; La SEH-LELHA en su gu&#237;a del a&#241;o 2002 tambi&#233;n expres&#243; esta &#250;ltima recomendaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">66</span> y la ratifica en la presente edici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La indicaci&#243;n de un tipo determinado de f&#225;rmaco ser&#225; individualizada seg&#250;n las circunstancias cl&#237;nicas de cada paciente&#46; En la tabla 11 se exponen los principios del tratamiento farmacol&#243;gico antihipertensivo&#46; Las decisiones se basar&#225;n en las indicaciones y contraindicaciones de cada f&#225;rmaco seg&#250;n la patolog&#237;a concomitante&#44; ya sean trastornos cl&#237;nicos o factores de riesgo asociados o enfermedades coincidentes&#46; En la tabla 12 se exponen las indicaciones y contraindicaciones de las principales clases de f&#225;rmacos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; el tratamiento antihipertensivo se entiende como parte de la prevenci&#243;n integral del riesgo cardiovascular y con frecuencia se requiere la asociaci&#243;n de otros tratamientos encaminados a reducir el riesgo cardiovascular a&#241;adido de cada paciente&#46; Entre ellos&#44; tienen especial importancia la antiagregaci&#243;n plaquetaria y el tratamiento con estatinas &#40;tabla 13&#41;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;20&#44;21&#44;68-71</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la HTA&#44; sea &#250;nicamente no farmacol&#243;gico o farmacol&#243;gico&#44; tiene car&#225;cter indefinido&#44; por lo que resulta esencial una buena comunicaci&#243;n entre el personal sanitario y el paciente&#46; Antes de comenzar el tratamiento se debe informar al paciente sobre la naturaleza de su proceso y sobre los objetivos del tratamiento antihipertensivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076402fig10.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076402fig11.jpg"></img></p><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento farmacol&#243;gico combinado</span></span><p class="elsevierStylePara">En general&#44; la monoterapia consigue el control de un 40-50&#37; de los casos&#44; por lo que en la mayor&#237;a de pacientes hipertensos va a ser necesario el tratamiento combinado&#46; En pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular &#40;diab&#233;ticos de larga evoluci&#243;n o con enfermedad renal u otra enfermedad vascular establecida&#41; puede llegar a ser necesario utilizar incluso m&#225;s de dos f&#225;rmacos en aproximadamente un 25&#37; de los casos&#46; El tratamiento farmacol&#243;gico combinado produce reducciones de la PA superiores a las obtenidas con cualquiera de los grupos de f&#225;rmacos utilizados de forma aislada&#46; Adem&#225;s&#44; las asociaciones alargan la duraci&#243;n del efecto antihipertensivo y permiten la utilizaci&#243;n de dosis m&#225;s reducidas&#44; lo que reduce la incidencia de efectos secundarios y mejora el cumplimiento terap&#233;utico<span class="elsevierStyleSup">5&#44;40&#44;41&#44;72&#44;73</span>&#46; En determinadas circunstancias puede contemplarse la opci&#243;n de iniciar el tratamiento con una asociaci&#38;oacut para casos con una PA 20&#47;10 mmHg por encima del objetivo de control<span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span>&#46; Esto supone una PA mayor o igual de 150&#47;90 mmHg en pacientes con enfermedad vascular establecida&#44; diab&#233;ticos o con enfermedad renal y una PA mayor o igual de 160&#47;100 mmHg en el resto de la poblaci&#243;n hipertensa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento en situaciones especiales</span></p><p class="elsevierStylePara">Una serie de situaciones asociadas a la HTA merecen una consideraci&#243;n especial debido a su elevada prevalencia o a su riesgo cardiovascular a&#241;adido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica</span></span></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de control en casos con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica ser&#225; una PA inferior a 130&#47;80 mmHg&#46; Los bloqueadores beta son los f&#225;rmacos de elecci&#243;n cl&#225;sica para los pacientes con HTA y enfermedad coronaria<span class="elsevierStyleSup">74</span>&#46; Los antagonistas del calcio son una alternativa en caso de contraindicaci&#243;n o intolerancia a los bloqueadores beta y pueden ser &#250;tiles como tratamiento a&#241;adido en casos de HTA no controlada<span class="elsevierStyleSup">75-77</span>&#46; Adem&#225;s&#44; el uso de f&#225;rmacos IECA o ARA II ofrece un beneficio adicional tras un infarto&#44; especialmente si existe disfunci&#243;n ventricular<span class="elsevierStyleSup">78-80</span>&#46; Se dispone de estudios que avalan la indicaci&#243;n de IECA en todos los pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">51&#44;63</span> aunque en un ensayo reciente en pacientes con funci&#243;n ventricular preservada no se demostr&#243; un efecto independiente del derivado del descenso de la PA<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento integral debe incluir una dosis baja de &#225;cido acetilsalic&#237;lico u otro antiagregante salvo contraindicaci&#243;n y el uso de estatinas con el objetivo de conseguir un valor de colesterol unido a lipoprote&#237;nas de baja densidad &#40;cLDL&#41; inferior a 100 mg&#47;dl o incluso menor 70-80 mg&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21&#44;81</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Insuficiencia card&#237;aca</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de insuficiencia card&#237;aca ha aumentando en las &#250;ltimas d&#233;cadas en relaci&#243;n con el envejecimiento de la poblaci&#243;n y los avances en el tratamiento de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">82</span>&#46; Los diur&#233;ticos y los IECA deben situarse en el primer escal&#243;n terap&#233;utico<span class="elsevierStyleSup">83</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la asociaci&#243;n con un bloqueador beta&#44; bajo un estrecho control al inicio del tratamiento&#44; reduce la morbimortalidad<span class="elsevierStyleSup">74&#44;84&#44;85</span>&#46; Tambi&#233;n se ha comprobado que la espironolactona&#44; a&#241;adida al tratamiento con IECA&#44; diur&#233;ticos y digoxina&#44; reduce la mortalidad de la insuficiencia card&#237;aca grave<span class="elsevierStyleSup">86</span>&#46; Esta asociaci&#243;n puede conllevar un aumento de la morbimortalidad por hiperpotasemia&#44; por lo que se requiere un control estricto en este sentido<span class="elsevierStyleSup">87</span>&#46; Los ARA II son una alternativa a los IECA e incluso la asociaci&#243;n de ambos puede mejorar la morbimortalidad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">88-93</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad cerebrovascular</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La prevenci&#243;n primaria de la enfermedad cerebrovascular es una de las principales expresiones de eficacia del tratamiento antihipertensivo&#46; El ictus afecta especialmente al hipertenso de edad avanzada y con aumento&#44; sobre todo&#44; de la PA sist&#243;lica&#46; Los diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos y los antagonistas del calcio dihidropirid&#237;nicos han demostrado tener una capacidad preventiva especial<span class="elsevierStyleSup">94</span>&#46; En ensayos recientes se ha comprobado que la asociaci&#243;n de IECA con diur&#233;ticos es eficaz en la prevenci&#243;n secundaria del accidente cerebrovascular<span class="elsevierStyleSup">50</span> y que el tratamiento con ARA II es superior al tratamiento con bloqueadores beta en la prevenci&#243;n primaria del ictus en pacientes con HTA e hipertrofia ventricular izquierda<span class="elsevierStyleSup">95</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad renal</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se ha comprobado que la enfermedad renal cr&#243;nica es&#44; desde sus estadios iniciales&#44; un factor de riesgo a&#241;adido<span class="elsevierStyleSup">96-98</span>&#46; El control estricto de la PA a valores inferiores a 130&#47;80 mmHg y el uso de f&#225;rmacos bloqueadores del sistema renina-angiotensina forman las bases del tratamiento de la enfermedad renal cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">99-101</span>&#46; La asociaci&#243;n de IECA y ARA II podr&#237;a ocasionar un beneficio a&#241;adido<span class="elsevierStyleSup">102</span>&#46; Para conseguir el control indicado ser&#225;n necesarios dos o m&#225;s f&#225;rmacos antihipertensivos en la mayor&#237;a de los pacientes&#46; El tratamiento integral de estos pacientes tambi&#233;n incluye la antiagregaci&#243;n plaquetaria y un objetivo de control lip&#237;dico similar al de la enfermedad coronaria<span class="elsevierStyleSup">103</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes de edad avanzada</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Las recomendaciones sobre el tratamiento de la HTA y sobre los objetivos de control son las mismas que las establecidas para pacientes m&#225;s j&#243;venes<span class="elsevierStyleSup">5&#44;94</span>&#46; El tratamiento farmacol&#243;gico se iniciar&#225; con la dosis m&#225;s baja posible del f&#225;rmaco elegido para minimizar la aparici&#243;n de efectos secundarios&#46; Sin embargo&#44; en muchos casos ser&#225; necesario completar la dosis e incluso recurrir a un tratamiento combinado&#46; La indicaci&#243;n de un f&#225;rmaco antihipertensivo en pacientes mayores de 80 a&#241;os&#44; con HTA grados 1 y 2 es objeto de debate&#44; aunque parece prudente mantener un tratamiento ya establecido anteriormente<span class="elsevierStyleSup">104&#44;105</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"> Diabetes</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La diabetes se considera como una situaci&#243;n de riesgo equivalente a la enfermedad cardiovascular establecida&#46; Adem&#225;s&#44; la nefropat&#237;a diab&#233;tica es un grave problema sanitario&#46; El pron&#243;stico del paciente diab&#233;tico depende de m&#250;ltiples factores adem&#225;s del control gluc&#233;mico<span class="elsevierStyleSup">106</span>&#46; Son objetivos b&#225;sicos reducir la PA a valores inferiores a 130&#47;80 mmHg&#44; un control metab&#243;lico intensivo &#40;hemoglobina glucosilada &#91;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#93; inferior al 7&#37; y cLDL menor de 100 mg&#47;dl&#41; y la antiagregaci&#243;n plaquetaria incluso como prevenci&#243;n cardiovascular primaria<span class="elsevierStyleSup">107</span>&#46; M&#250;ltiples evidencias apoyan la idea de que un f&#225;rmaco bloqueador del sistema renina-angiotensina est&#233; presente en el primer escal&#243;n del tratamiento farmacol&#243;gico&#44; especialmente por su efecto renoprotector<span class="elsevierStyleSup">106</span>&#44; aunque en la mayor&#237;a de los pacientes ser&#225; necesario utilizar dos o m&#225;s f&#225;rmacos asociados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Implementaci&#243;n de las directrices contenidas en la gu&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Las directrices deben ayudar a los m&#233;dicos a tomar decisiones en su pr&#225;ctica cotidiana&#44; pero tambi&#233;n a las autoridades sanitarias a reconocer las cuestiones m&#225;s importantes para mejorar el control de la HTA en Espa&#241;a &#40;tabla 14&#41;&#46; La experiencia sugiere que las directrices tienen una influencia escasa y retardada sobre los cambios en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Es necesario llevar a cabo intervenciones desde todos los &#225;mbitos para que su implementaci&#243;n pueda tener &#233;xito&#46; Esto exige la participaci&#243;n de todos los profesionales de la salud desde el &#225;mbito gubernamental hasta cada m&#233;dico individual&#46; El objetivo final es contribuir a la disminuci&#243;n de la morbimortalidad cardiovascular&#44; pues la HTA es el factor de riesgo modificable m&#225;s importante y mejor reconocido<span class="elsevierStyleSup">108</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076402fig12.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076402fig13.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076402fig14.jpg"></img></p>"
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