A propósito de un caso de prevención de embolismo en fibrilación/flutter auricular: doble antiagregación, ¡no por favor!

Se presenta el caso de un varón de 78 años con enfermedad cardiovascular que se diagnostica de flutter auricular no común, y en el que se plantearon dudas sobre la mejor opción de tratamiento para la prevención del embolismo.

Se trata de un paciente que vive solo, independiente para las actividades básicas, y que precisa ayuda para alguna de las actividades instrumentales de la vida diaria. Las puntuaciones de la valoración del paciente anciano son las siguientes: índice de Barthel 70/100 y escala de Lawton-Brody 5/8.

Como antecedentes personales, presenta hipertensión arterial de muy difícil control, cardiopatía isquémica-enfermedad de 3 vasos (hace 2 años) con implantación de stent en la descendente anterior, varios accidentes isquémicos transitorios (hace 19 años, 4 años, 3 años y 2 años), accidente cerebrovascular por hemorragia intraparenquimatosa a nivel del tálamo (hace un año), Insuficiencia renal estadio G3a-A2 e hipertrofia benigna de próstata. El paciente se recuperó de forma apropiada de los ictus, no presentando secuelas. La insuficiencia renal se clasificó según los siguientes parámetros: peso 90 kg, creatinina 1,17 mg/dl, microalbuminuria 116 mg/g (normal 30), función renal MDR/CKD-EPI 59,4 ml/min/1,73 m².

El paciente seguía tratamiento con atorvastatina 40 mg/24 h, eplerenona 50 mg/24 h, lisinopril 40 mg/24 h, torasemida 10 mg/24 h, omeprazol 20 mg/24 h, ácido acetilsalicílico 100 mg/24 h, carvedilol 12,5 mg/12 h y tamsulosina/dutasterida 0,5/0,4 mg/24 h.

El paciente acudió a consulta por un cuadro de 3 días de evolución de disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos, edema de los miembros inferiores y episodios de disnea paroxística nocturna.

La exploración física reveló un habla entrecortada durante la entrevista, tensión arterial de 195/100 mmHg, frecuencia cardiaca de 90 lpm, saturación de oxígeno 98%, cianosis labial discreta, ausencia de ingurgitación yugular visible, ausencia de crepitantes bibasales en la auscultación pulmonar, la auscultación cardiaca fue descrita como rítmica, el perímetro abdominal estaba aumentado, presentaba edemas pretibiales con fóvea y neurológicamente el paciente estaba normal.

La radiografía de tórax reveló cardiomegalia y pinzamiento de ambos senos costofrénicos. El electrocardiograma fue interpretado como fibrilación auricular o taquicardia auricular, aunque finalmente se llegó al diagnóstico de flutter auricular no común (fig. 1). La analítica reveló como datos de interés un NT-proBNP 12.398 pg/ml (normal: 0-450). El paciente fue diagnosticado de insuficiencia cardiaca secundaria a flutter auricular no común con conducción variable 3:1 4:1. El paciente fue tratado con diuréticos y vasodilatadores con mejoría progresiva del cuadro.

Figura 1.

Flutter auricular no común.

Como tratamiento en la prevención de embolismo por flutter auricular se inició tratamiento con doble antiagregación (ácido acetilsalicílico 100 mg + clopidogrel 75 mg). Siendo este último punto sujeto de controversia y de revisión.

Discusión

Se trata de un paciente con fibrilación auricular/flutter auricular con alto riesgo de hemorragia en el cual se cuestionó y revisó la indicación de la prevención del embolismo.

La puntuación CHA₂DS₂-VASc es de 7 de puntos y el riesgo de hemorragia HAS-BLED es de 6 puntos. Con lo cual, el paciente presenta indicación de anticoagulación (CHA₂DS₂-VASc superior a 2) y un alto riesgo de hemorragia (HAS-BLED superior a 3).

En este punto se plantean las siguientes opciones:

• 1.

  Mantener la doble antiagregación.

• 2.

  No anticoagular y seguir solo con antiagregación con ácido acetilsalicílico.

• 3.

  Anticoagular con acenocumarol.

• 4.

  Anticoagular con nuevos anticoagulantes orales (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán).

Se revisaron las principales Guías de la Fibrilación Auricular respecto el punto de discusión: European Society of Cardiology¹, Uptodate², American College of Cardiology/American Heart Association³, la Guía National Institute for Health and Care Excellence (NICE)⁴ y Cochrane Database^5,6. De estas guías se extrae que los nuevos anticoagulantes orales, están indicados en pacientes con alto riesgo de hemorragia, y que una alta puntuación HAS-BLED no es motivo de exclusión para la terapia anticoagulante.

Respecto a la doble antiagregación vs. anticoagulación, encontramos que únicamente European Society of Cardiology¹ y Uptodate² trataron este punto concluyendo que el riesgo de hemorragia de la doble antiagregación o de la antiagregación simple en paciente ancianos se ha de considerar similar al riesgo de hemorragia de la anticoagulación^1,2. Por otro lado, realizamos una búsqueda en Medline (Pubmed) «Dual antiplatelet therapy AND atrial fibrillation» y seleccionamos los artículos más relevantes. De la revisión se extrae que la doble antiagregación no es un tratamiento adecuado para la prevención de ictus en pacientes con fibrilación auricular^7,8.

Resumiendo nuestro caso, se trata de un paciente con flutter auricular con indicación de anticoagulación, CHA₂DS₂-VASc superior a 2, con riesgo de hemorragia, HAS-BLED superior a 3, por lo tanto en este caso como estrategia de prevención del embolismo están indicados los nuevos anticoagulantes orales, no siendo adecuada la doble antiagregación.

Respecto de los nuevos anticoagulantes orales, el apixabán y el rivaroxabán inhiben al factor Xa, y el dabigatrán es un inhibidor directo de la trombina. Los nuevos anticoagulantes orales se compararon en estudios de no inferioridad con la warfarina con los siguientes resultados: el apixabán y el dabigatrán demostraron ser superiores a la warfarina en la prevención del ictus y el embolismo sistémico, mientras que el rivaroxabán demostró ser similar. Por otro lado, con el dabigatrán no está bien establecida la seguridad en pacientes con cardiopatía isquémica⁹.

Con esta información y dados los antecedentes de cardiopatía isquémica del paciente se decidió tratar al mismo con apixabán 5 mg cada 12 h, según indicación en ficha técnica¹⁰.

En conclusión, la doble antiagregación no es una estrategia apropiada para la prevención del embolismo en la fibrilación auricular. En estos casos, los nuevos anticoagulantes adquieren una relevancia importante como opción de tratamiento, puesto que anticoagulan de forma apropiada con un menor riesgo de sangrado.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.