La faringoamigdalitis aguda es uno de los diagnósticos más frecuentes en atención primaria, y en la mayoría de las ocasiones el diagnóstico es eminentemente clínico y visual, sin necesidad de pruebas complementarias. Para el manejo diagnóstico, las escalas de valoración clínica para predecir la posible etiología bacteriana son una herramienta de ayuda para seleccionar los pacientes que se beneficiarían de una prueba de detección rápida de antígeno estreptocócico. En algunos casos, es de utilidad la realización de un estudio analítico para poder descartar una mononucleosis infecciosa, entre otras enfermedades1–4.
Caso clínicoMujer de 46 años, sin antecedentes de interés que acude a su centro de salud presentando un cuadro febril, con malestar general y odinofagia intensa. Un mes antes había acudido por un cuadro de amigdalitis aguda que se resolvió con tratamiento médico (antibioterapia y antiinflamatorios). A la exploración se observa una amigdalitis unilateral derecha (fig. 1) y se palpa una adenopatía laterocervical ipsilateral. Se le pauta tratamiento antibiótico (penicilina) y sintomático. A los pocos días vuelve nuevamente a la consulta sin objetivar mejoría clínica, por lo que se decide remitir al servicio de urgencias de otorrinolaringología (ORL) del hospital.
Exploración ORL hospitalaria: llama la atención la gran palidez de la paciente. En orofaringe se objetiva amígdala derecha inflamada, con placa amarillenta/grisácea que la cubre por completo. Se palpa una adenopatía laterocervical derecha. El diagnóstico inicial es de amigdalitis unilateral de Plaut-Vincent. Se hace toma para frotis faríngeo y se solicita estudio analítico.
Hemograma: hematíes: 1,32×106/μl; hemoglobina: 4,8g/dl, hematocrito: 13,9%. VCM: 106,8fl; leucocitos: 4,96×103/μl; plaquetas: 36.000/μl. Fórmula leucocitaria manual: blastos: 87%; S-2; linfocitos: 11. Presencia de un 87% de blastos de estirpe mieloide, elevada relación N/C, con nucléolo prominente. Algunos núcleos indentados. No se observan astillas ni bastones de Auer.
En el hemograma se evidencia pancitopenia (anemia+neutropenia+trombocitopenia) y se observa blastosis compatible con leucemia aguda mieloblástica.
Se le instaura tratamiento con piperacilina/tazobactam y pasa a cargo del servicio de hematología del hospital.
En el frotis faríngeo, aunque no se aislaron espiroquetas se observa flora polimicrobiana con bacilos fusiformes.
DiscusiónEl caso que presentamos es el de una amigdalitis de características específicas, la amigdalitis de Plaut-Vincent o «boca de trinchera», que presentaba una evolución tórpida y con unos resultados analíticos tan impredecibles como llamativos.
Se trata de una amigdalitis aguda específica de tipo ulceronecrótico unilateral, ocasionada por una asociación fusoespirilar: microorganismos anaerobios (Fusobacterium necrophorum)+espiroquetas2,3,5–8. Se produce frecuentemente en pacientes jóvenes, con mala higiene bucal o inmunodeprimidos2,8.
En la exploración física se aprecia una amígdala ulcerada, principalmente en el polo superior, de bordes irregulares y consistencia blanda, cubierta de una membrana amarillenta, friable, que se desprende con facilidad dejando un lecho hemorrágico, asimismo se presenta con dolor e inflamación de encías, linfadenopatía satélite homolateral, halitosis y astenia2–8. El diagnóstico es clínico y se puede confirmar mediante estudio microbiológico del frotis faringe por examen directo de la úlcera, en donde mostraría la asociación fusoespirilar de bacterias anaerobias, bacilo Plaut-Vincent y espiroquetas como Treponema vincentii; necesario ocasionalmente para realizar un diagnóstico diferencial con otras amigdalitis específicas (sífilis, difteria, candidiasis…)8. En los casos de amigdalitis ulceronecrótica debe descartarse una leucemia o agranulocitosis aguda mediante la realización de un hemograma9.
El tratamiento es sintomático junto con antibioterapia (penicilina G o V a altas dosis o betalactámicos y metronidazol), así como cuidados de higiene bucodental tras el episodio agudo2,3,5,8. Es obligada una derivación urgente hospitalaria6. Una de las posibles complicaciones, aunque infrecuente, es la tromboflebitis de la vena yugular, con riesgo de embolia séptica y ocasionar el síndrome de Lemierre4,8.
Como comentario final señalar que en algunas ocasiones un cuadro clínico aparentemente banal puede esconder una patología mucho más seria y no es infrecuente que un proceso infeccioso agudo revele un paciente inmunodeprimido y sea la primera manifestación de un cuadro hematológico grave. Por todo ello, es muy importante realizar una exploración completa, fijándose en el aspecto de la mucosa orofaríngea y amigdalar, la simetría amigdalar, la presencia o ausencia de adenopatías y el estado general del paciente.
Responsabilidades éticasSe han seguido los protocolos del centro de trabajo con relación al tratamiento de la información relativa al paciente, contando con el consentimiento del mismo.
