Presentamos el caso de una mujer de 63 años, sin ningún antecedente familiar oncológico, que seguía de forma adecuada las estrategias de cribado de cáncer colorrectal (CCR) para población de riesgo medio. Es diagnosticada de CCR (estadio IV) 3 años después de una colonoscopia sin hallazgos patológicos. Esta entidad es conocida como cáncer colorrectal de intervalo (aquel que es diagnosticado entre períodos de cribado).
Las estrategias de cribado de CCR y las unidades multidisciplinarias destinadas a dar un manejo específico en esta enfermedad están experimentando importantes cambios en los últimos años. Los especialistas que toman parte en el cribado poblacional y seguimiento de lesiones neoplásicas (benignas o malignas) van en aumento. A propósito de este caso, analizamos algunas de las limitaciones de la colonoscopia en cuanto a sensibilidad diagnóstica para el cáncer colorrectal, además de recordar los criterios de calidad de la colonoscopia, aquellos que habrá de tener en cuenta el médico peticionario en su práctica clínica diaria.
We present the case of a 63 year-old woman without any family cancer background, who after having properly followed the cancer screening program for mild risk population, was diagnosed with colorectal cancer (stage IV) 3 years after a clear colonoscopy. This entity is known as interval colorectal cancer (diagnosed between correct screening periods).
The colorectal cancer screening strategies and the specialized multidisciplinary units are experiencing important changes. Doctors involved in the screening programs and the follow up of neoplastic lesions (benign and malignant) are increasing. In reference to this case, we must analyze some of the limitations of the colonoscopy in detecting colorectal cancer, and we also review the quality criteria of colonoscopies. These must be remembered in daily practice.
Presentamos a una mujer de 63 años cuyo motivo de consulta es la aparición de rectorragia de escasa cantidad, coincidente con las deposiciones, sin dolor anal/perianal, prurito, ni tenesmo rectal asociado de una semana de evolución. Como antecedentes personales relevantes la paciente presentaba hipertensión arterial, cardiopatÃa hipertensiva, fibromialgia y trastorno de ansiedad generalizada. La paciente no tenÃa ningún antecedente familiar oncológico y realizaba de forma adecuada las actividades de prevención primaria de cáncer de mama, cérvix y colorrectal (CCR).
En la anamnesis destaca un cuadro de un mes de evolución de molestias abdominales de predominio en el hipocondrio derecho, acompañado de alteración del hábito intestinal tipo diarrea (3-5 deposiciones lÃquidas/dÃa), alternante con perÃodos de ritmo intestinal normal. La paciente negaba el consumo de alimentos en mal estado, sensación distérmica, asà como cambios recientes en la alimentación o en la medicación. Previamente habÃa presentado de forma muy aislada (menos de un episodio/mes) rectorragia atribuida a la presencia de hemorroides. Asimismo presentaba dolor de caracterÃsticas inflamatorias en la cadera izquierda de 2 semanas de evolución sin antecedente traumático ni toma de corticoides.
A la exploración fÃsica presentaba normocoloración mucocutánea, buen relleno capilar, una presión arterial de 132/84mmHg y una temperatura de 36°C. Destacaba una hepatomegalia de consistencia pétrea y superficie rugosa, de hasta 3cm bajo el reborde costal derecho. El tacto rectal evidenció la presencia de una masa rectal protruida, de consistencia firme, adherida la pared posterior con restos de sangre fresca en el dedil.
La paciente se habÃa realizado 3 años antes una colonoscopia como prueba de cribado de cáncer colorrectal en población de riesgo medio que, como dato relevante, demostró la presencia de hemorroides internas. No se hacÃa referencia en dicho informe a la calidad de la preparación del colon.
Tras la realización del correspondiente estudio y basándonos en las pruebas complementarias (tabla 1) se llegó al diagnóstico de CCR estadio IV (figs. 1 y 2).
Pruebas complementarias
| Hemograma, bioquÃmica básica y estudio de coagulación | Fosfatasa alcalina 249 U/l, AST 43 U/l, ALT 80 U/l, resto normal |
| SerologÃa VHA,VHB y VHC | Negativo |
| Marcadores tumorales en sangre | CEA: 128l7ng/ml (normal<5) |
| Â | CA 125: 17 U/l (normal<21)Â |
| TC abdominopélvico | HÃgado con múltiples lesiones metastásicas y masa rectal de 3cm en pared posterior |
| Colonoscopia | Masa de 5cm, a 6cm de la lÃnea dentada, en pared rectal posterior que ocupa el 50% de la luz. Hemorroides internas grado I/IV |
| AnatomÃa patológica | Adenocarcinoma infiltrante moderadamente diferenciado |
| GammagrafÃa ósea | Hipercaptación en cabeza femoral izquierda. Muy sospechosa de afectación metastásica |
El CCR es la segunda causa de mortalidad por cáncer en la mayorÃa de los paÃses desarrollados, tanto en hombres como en mujeres, y ocupa el primer lugar cuando se tienen en cuenta ambos sexos de manera conjunta1. La mayorÃa de casos obedecen a formas esporádicas aunque existe un pequeño porcentaje de ellos que están relacionados con enfermedades hereditarias, ya sea la poliposis adenomatosa familiar (menos del 1%) o el sÃndrome de Lynch (2-5%). Sin embargo, se estima que en un 15-20% de casos puede haber un componente hereditario aún no bien establecido2.
En los últimos años, estamos asistiendo a un profundo cambio en las estrategias de cribado de CCR (tiempos de seguimiento, identificación de nuevas mutaciones de riesgo, etc.) surgiendo unidades multidisciplinarias (cirujanos, oncólogos médicos y radioterapeutas, gastroenterólogos, biólogos moleculares, radiólogos, patólogos, etc.) en los grandes centros de nuestro paÃs, para ofrecer un abordaje más amplio y especÃfico en esta enfermedad. La medicina de familia ya forma parte activa de este engranaje en las distintas regiones y áreas de España; siendo ejemplo de ello su participación en la elaboración y difusión de guÃas de práctica clÃnica como la desarrollada por la Asociación Española de GastroenterologÃa, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y el Centro Cochrane Iberoamericano3 o la elaborada por la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria4.
El «patrón oro», tanto en el cribado de CCR como en el seguimiento de pacientes con neoplasias benignas (pólipos adenomatosos), es la colonoscopia. Sin embargo, el caso que describimos pone de manifiesto que, a pesar de ser el patrón oro, su sensibilidad para el diagnóstico de lesiones precancerosas o CCR no es del 100%. El «cáncer colorrectal de intervalo» se define como la aparición de CCR entre perÃodos de cribado, en el contexto de un cribado adecuado en función de las recomendaciones de las guÃas de práctica clÃnica. Su frecuencia se ha estimado entre 0 y 6 casos por cada 1.000 pacientes con una colonoscopia previa sin lesiones o con resección completa de las mismas5–7. Se han postulado distintas teorÃas en su origen, como puedan ser lesiones no visualizadas (más frecuente en lesiones planas y/o de colon proximal), presencia de adenoma residual de lesiones resecadas previamente o lesiones surgidas de novo5–9.
Por ello, es imprescindible que tanto los especialistas que realizan las colonoscopias como los médicos peticionarios conozcan sus limitaciones de cara a introducirlas en la práctica clÃnica habitual. Existen una serie de criterios de calidad de una colonoscopia que para poder ser considerada como completa requiere: 1) la visualización completa del ciego (ninguna endoscopia de cribado debe considerarse como completa si no se ha logrado la intubación y visualización del ciego), y 2) una buena preparación del colon (un colon con restos fecales, por pocos que sean, puede hacer que pasen desapercibidas la mayor parte de las lesiones planas/no protruidas o de tamaño inferior a 1 cm). Todos los informes de endoscopia deberÃan especificar estas 2 caracterÃsticas, pese a que otros diferentes parámetros de tipo técnico han sido definidos como indicativos de calidad (tiempo de retirada, tasa de detección de adenomas del endoscopista y del centro, etc.). La mayorÃa de estos parámetros se encuentran recogidos en una guÃa de calidad en colonoscopia de cribado de cáncer colorrectal realizada recientemente por la Asociación Española de GastroenterologÃa y la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva10.
Nosotros, desde nuestra consulta, debemos poner especial atención en estas 2 caracterÃsticas para poder adecuarnos a los tiempos de seguimiento del paciente según las recomendaciones de las guÃas de práctica clÃnica (tanto para el seguimiento de pacientes con antecedentes de pólipos, cáncer colorrectal o antecedentes familiares de este último). Hemos de considerar acortar los tiempos recomendados de seguimiento en el caso de exploraciones no óptimas o ayudarnos con otros métodos de cribado (test inmunológico de sangre oculta en heces, colonoscopia virtual mediante TC, etc.). El cuándo repetir una colonoscopia de cribado subóptima o con qué prueba apoyarla, es algo no bien definido, pero adecuarnos a los perÃodos de seguimiento endoscópico establecidos ante esta situación no serÃa correcto. Nosotros propondrÃamos no demorar más de 6-12 meses la repetición de una nueva colonoscopia (intensificando la preparación si existieron restos fecales o derivándola a centros especializados en casos de dificultad técnica para la intubación cecal) o apoyarla con otro de los métodos de cribado de CCR. HabrÃa que tener en cuenta la edad del paciente, el riesgo de repetición de una nueva endoscopia, antecedentes familiares, hallazgos en las exploraciones previas y en la exploración incompleta-actual, opinión del paciente, etc.
Asimismo, es necesario considerar la derivación de los pacientes a unidades de mayor especialización en los casos complejos que sugieran un sustrato genético (múltiples antecedentes familiares de primer y segundo grado, familiar/es diagnosticado/s con menos de 60 años, asociación familiar con cáncer gástrico, de endometrio, etc.) o se prevea que vayan a requerir un seguimiento más intenso y análisis más especÃficos: adenomas avanzados (tabla 2), carcinoma sobre la pieza de polipectomÃa o pacientes con poliposis atenuadas (más de 12 pólipos adenomatosos resecados en un procedimiento o más de 15 acumulados en las distintas colonoscopias) cuyo sustrato genético ha sido demostrado en algunos casos.
Para concluir, consideramos esencial la especial atención a los parámetros básicos de calidad en colonoscopia: correcta preparación e intubación cecal; la adecuación de los tiempos de seguimiento, repetición de la colonoscopia o estudios complementarios en casos de exploraciones no óptimas y una derivación precoz a unidades especializadas en los casos complejos.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artÃculo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
