Conocer las diferencias entre comunidades autónomas en el grado de control de los pacientes con fibrilación auricular no valvular, tratados con antagonistas de la vitamina K, incluidos en el estudio PAULA.
MétodosEstudio observacional retrospectivo/transversal. Participaron 139 investigadores de 99 centros de salud de todas las Comunidades Autónomas (excepto La Rioja). El grado de control se determinó mediante tiempo en rango terapéutico, por método directo (mal control<60%), y por Rosendaal (mal control<65%).
ResultadosFueron incluidos 1.524 pacientes. Se observaron pequeñas diferencias entre las características basales de los pacientes. Se apreciaron diferencias en el porcentaje de tiempo en rango terapéutico, según el método Rosendaal (media 69,0±17,7%), desde 78,1%±16,6 (País Vasco) a 61,5%±14 (Baleares), según método directo (media 63,2±17,9%), desde 73,6%±16,6 (País Vasco) al 57,5%±15,7 (Extremadura). Al comparar comunidades, donde el médico de familia asume de forma integral el control y no existen restricciones a la prescripción, el porcentaje de tiempo en rango terapéutico por el método directo fue 63,89 frente 60,95%, en las que sí existen (p=0,006), por Rosendaal, del 69,39% frente al 67,68% (p=0,1036).
ConclusionesExisten diferencias significativas en el grado de control entre comunidades siendo inadecuado en algunas. Comunidades donde el médico de familia asume la gestión integral de la anticoagulación, el tiempo en rango terapéutico es algo superior y muestra una tendencia favorable a mejor control. Estos hallazgos pueden tener implicación clínica, merecen una reflexión y un análisis específico.
To determine the differences between regions in the level of control of patients with non-valvular atrial fibrillation treated with vitamin K antagonists, included in the PAULA study.
MethodsObservational, and coss-sectional/retrospective study, including 139 Primary Care physicians from 99 Health Care centres in all autonomous communities (except La Rioja). Anticoagulation control was defined as the time in therapeutic range assessed by either the direct method (poor control <60%), or the Rosendaal method (poor control <65%).
ResultsA total of 1,524 patients were included. Small differences in baseline characteristics of the patients were observed. Differences in the percentage of time in therapeutic range were observed, according to the Rosendaal method (mean 69.0±17.7%), from 78.1%±16.6 (Basque Country) to 61.5±14% (Balearic Islands), by the direct method (mean 63.2±17.9%) from 73.6%±16.6 (Basque Country) to 57.5±15.7% (Extremadura). When comparing regions, in those where the Primary Care physicians assumed full control without restrictions on prescription, the percentage of time in therapeutic range by the direct method was 63.89 vs. 60.95% in those with restrictions (p=.006), by Rosendaal method, 69.39% compared with 67.68% (p=.1036).
ConclusionsThere are significant differences in the level of control between some regions are still inadequate. Regions in which the Primary Care physicians assumed the management of anticoagulation and without restrictions, time in therapeutic range was somewhat higher, and showed a favourable trend for better control. These findings may have clinical implications, and deserve consideration and specific analysis.
La fibrilación auricular (FA) causa elevada mortalidad, morbilidad y elevados costes sanitarios. Su aparición se asocia a complicaciones tromboembólicas, y otras patologías como la insuficiencia cardiaca, deterioro cognitivo y disminución de la calidad de vida1,2.
La FA asociada o no a patología valvular, es la primera causa de embolismo, con una incidencia media de 6 a 8 por 100 enfermos - año, según existan o no factores de riesgo. En pacientes con FA el riesgo de ictus isquémico está aumentado en aproximadamente 5 veces3.
Registros realizados en España, no permiten conocer la incidencia de la FA1,4–7. Los cálculos de prevalencia, coinciden con las cifras de estudios europeos y americanos. Si extrapolamos la incidencia señalada por Misayaka, para 2050 habrá en España cerca de 2 millones de personas con FA8.
En la prevención del ictus secundario a FA, los antagonistas de la vitamina K (AVK) (warfarina y acenocumarol) siguen siendo, el tratamiento de referencia, en pacientes con riesgo de ictus moderado-alto8,9.
El tratamiento con AVK, exige la realización de controles periódicos. La prueba utilizada, como control de anticoagulación, es el «International Normalized Ratio» (INR). Debido a las variaciones que existen en el INR observadas en la práctica clínica, conllevan monitorizar periódicamente los niveles de coagulación y reajustar las dosis.
Se ha establecido como intervalo óptimo un valor del INR entre 2 y 3 para prevenir los accidentes cerebrovasculares y las embolias sistémicas en pacientes con fibrilación auricular no valvular8.
La evidencia disponible, enfatiza la mayor efectividad del tratamiento con AVK, en la prevención de los accidentes cerebrovasculares, cuando el tiempo en el rango terapéutico del INR es prolongado10,11. Por lo tanto, es prioritaria, la mejora en la calidad del control del INR, para alcanzar tiempos prolongados en rango terapéutico8.
Recientes estudios, han analizado el grado de control de los pacientes anticoagulados con AVK en España o alguna Comunidad Autónoma, no aportando información sobre el control por Comunidades Autónomas (CC. AA.)12–15. Se hace por ello necesario conocer las diferencias que puedan existir entre las diferentes comunidades.
El estudio Perspectiva Actual de la sitUación de la anticoaguLación en la práctica clínica de Atención primaria (PAULA) fue diseñado para conocer el grado de control de la anticoagulación, en el ámbito de la atención primaria, en centros de salud de todas las CC. AA.
Pacientes y métodoEl estudio PAULA es un estudio observacional, transversal y multicéntrico de ámbito nacional, cuyo objetivo principal fue conocer el grado de control de la anticoagulación, en pacientes seguidos en atención primaria con FA no valvular que recibían AVK. La metodología y los resultados principales han sido previamente descritos en detalle por Barrios et al.16. De forma resumida: en el estudio participaron 139 investigadores de 99 centros de salud de todas las CC. AA. (excepto La Rioja). Cada investigador incluyó de manera consecutiva al menos 10 pacientes que acudían a control de anticoagulación y otorgaron su consentimiento informado.
Los criterios de inclusión comprendieron: pacientes de ambos sexos con edad ≥18 años; FA no valvular en tratamiento con AVK durante al menos el último año, atendidos en atención primaria; con acceso, al menos, al 80% de los controles del INR del último año; y pacientes que hubieran otorgado su consentimiento informado por escrito.
Las variables recogidas fueron: datos sociodemográficos, historia médica, comorbilidades, eventos cardiovasculares (incluyendo tromboembolismo), sangrado mayor, exploración física, analítica sanguínea (6 meses previos), características de la arritmia, tratamiento con AVK, tratamientos concomitantes, puntuación de escalas CHADS2, CHA2DS2-VASc y HAS-BLED y resultados de INR, así como, de forma específica, factores de riesgo asociados a un peor control del INR.
Para valorar el control de INR de los pacientes se calculó, de manera centralizada, el tiempo en rango terapéutico en los últimos 12 meses tanto por el método directo (porcentaje de valores de INR en rango), como por el método Rosendaal17.
El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario La Paz de Madrid, por las Consejerías de Salud y Gerencias de Atención Primaria correspondientes a los centros participantes y fue avalado por las sociedades científicas de Atención Primaria (SEMERGEN, SEMFYC Y SEMG).
Análisis estadísticoPara el análisis descriptivo, las variables cuantitativas se describieron con medidas de centralización y de dispersión (media, desviación típica), las variables cualitativas como frecuencias absolutas (N) y relativas (%). En el análisis bivariante, para la comparación de 2 medias, se realizaron test estadísticos paramétricos (test de t-Student) o no paramétricos (test U de Mann-Whitney) en función de la distribución muestral, y para comparar porcentajes, la Chi-cuadrado o Fisher, en función de la distribución de la muestra. Estos test se realizaron en todos los casos bilaterales y con un nivel de significación menor de 0,05. Se realizaron análisis bivariantes para identificar qué factores estaban asociados individualmente con el control de INR. Todos los análisis se realizaron con el paquete estadístico SPSS versión 18, Data Entry.
ResultadosFueron incluidos 1.524 pacientes (edad media 77,4±8,7 años; 48,6% mujeres) válidos para el estudio observándose que la edad media fue mayor en los pacientes de Castilla-León (80,4±8,0) y Castilla la Mancha (79,75±7,3) y menor en Baleares (74,59±9,7) y Canarias (74,3±8,9).
Las características basales de los pacientes encontrados, han sido descritos por Barrios et al.16. Las diferencias biodemográficas y datos antropométricos por CC. AA. son mínimas, siendo las comorbilidades más frecuentes hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia e insuficiencia cardiaca, observando en los pacientes de Cantabria tasas más elevadas de hipertensión arterial, dislipemia y tabaquismo activo relacionado con un aumento de las variables que afectan al riesgo tromboembólico y/o hemorrágico (ictus/AIT) previo, INR lábil conocido, infarto de miocardio previo, enfermedad arterial periférica, consumo excesivo de alcohol, antecedentes de tromboembolia). Por el contrario destaca un número más elevado de anemia o predisposición al sangrado en pacientes de la región de Murcia (figs. 1 y 2).
El 94,8% de los pacientes recibía tratamiento con acenocumarol, y el 5,2% warfarina. El empleo de warfarina varió según la Comunidad Autónoma: Cataluña: 16,92%; Andalucía: 9,89%; Galicia: 6,67%; Islas Baleares: 6,06%; Navarra: 4,17%; Asturias: 3,70%; Canarias: 3,57%; Aragón: 1,59%; Murcia: 1,89%; Valencia: 0,81%; Cantabria, Castilla-La Mancha, Castilla y León, Extremadura, Madrid, y País Vasco:<0,5%.
El 75,8% de los pacientes tenían una puntuación CHADS2 ≥2, el valor medio fue 2,3±1,2; variando del 2,5±1,2 de Castilla la Mancha al 1,9±1,0 de Navarra y Baleares. El 94,5% de los pacientes tenían una puntuación CHA2DS2-VASc ≥2, valor medio de 3,9±1,5) desde el 4,5±1,1calculado en los pacientes de Cantabria al 3,25±1,5 de Navarra.
El 13,0% de los pacientes tenían un riesgo hemorrágico según puntuación HAS-BLED ≥ 3, el valor medio fue 1,6±0,9 variando de los 2,5±0,8 observado en los pacientes de Cantabria al 1,2±0,7 de Baleares.
El número medio de controles de INR por paciente fue 14,4±3,8. El control de la anticoagulación es asumido en la mayoría de las CC. AA. por el equipo de atención primaria, excepto en Asturias, Murcia, Canarias.
El porcentaje de tiempo en rango terapéutico fue 69,0±17,7% según el método de Rosendaal variando del 78,1%±16,6 observado en el País Vasco al 61,5%±14, de Baleares. En función del método directo el porcentaje de tiempo en rango terapéutico fue 63,2±17,9% variando del 73,6%±16,6 observado en el País Vasco al 57,5%±15,7 de Extremadura.
El 60,6% de los pacientes tenían un adecuado control de INR según el método Rosendaal variando del 78,2% observado en el País Vasco al 44,6% de Canarias. Según el método directo el 56,9% de los pacientes tenían un adecuado control de INR variando del 78,2% en País Vasco al 39,3% en Canarias (figs. 3 y 4).
Se evaluó, el grado de control de la anticoagulación, considerando las diferencias existentes entre las diferentes CC. AA., en las estrategias de manejo y control de la anticoagulación oral en la fecha de realización del estudio, febrero a junio de 2014 (fig. 5). En las CC. AA. (Andalucía, Cataluña, Baleares, Galicia, Madrid, Valencia, Navarra, País Vasco y Valencia) el médico de familia asumía de forma integral el control y no existían trabas administrativas para la utilización de los anticoagulantes orales directos (dabigatran, apixaban y rivaroxaban), con respecto a las CC. AA. (Aragón, Asturias, Canarias, Cantabria, Castilla-León, Castilla la Mancha, Murcia, Extremadura) con restricciones en la fecha del estudio, el grado de control del INR por el método directo fue del 58,1% de los pacientes, comunidades sin restricciones, frente al 53,21%, comunidades con restricciones (p=0,098), siendo el porcentaje de tiempo en rango terapéutico del 63,89%±18,02 y del 60,95%±7,49 respectivamente (p=0,006). Sin embargo, utilizando el método Rosendaal el grado de control de INR fue 62,00% comunidades sin restricciones frente al 56,42% de las que existían restricciones (p=0,055), el porcentaje de tiempo en rango terapéutico fue del 69,39%±17,85, y del 67,68%±17,08, respectivamente (p=0,1036).
Finalmente, se analizó el número de eventos tromboembólicos y hemorrágicos mayores en las diferentes CC. AA., observándose 8 eventos tromboembólicos (0,52%) y 25 hemorragias mayores (1,64%), siendo similar en las diferentes CC. AA.
DiscusiónEn España, en atención primaria, escasos o limitados estudios han evaluado el tratamiento anticoagulante y su grado de control13. En el estudio PAULA hemos analizado el grado de control de los pacientes anticoagulados, dependiendo de la CC. AA. de residencia y del tipo de gestión de la terapia anticoagulante.
El PAULA incluye una muestra de pacientes representativa y homogénea en sus características demográficas y clínicas. La población estudiada presenta una edad media avanzada, numerosas comorbilidades con alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, similar a la de otros estudios realizados en España6,7. Aunque observamos diferencias con cierta significación en algunos factores (hipertensión arterial, dislipemia, sedentarismo), acorde a las diferencias encontradas entre CC. AA., en población más joven (35 a 74 años), reflejadas en el estudio DARIOS18 y algunas diferencias en las variables que afectan al riesgo tromboembólico y/o hemorrágico (insuficiencia cardiaca, INR lábil conocido, sangrado, anemia o predisposición al sangrado, insuficiencia renal, consumo excesivo de alcohol, antecedentes de tromboembolia, o placa aórtica diagnosticada). Destacando el elevado número de anemia o predisposición al sangrado en pacientes de la región de Murcia donde el control de la terapia anticoagulante es realizado de forma centralizada. En los estudios realizados en España, los factores asociados a un mal control han aportado datos dispares. En el análisis multivariante del PAULA, el peor grado de control se asoció, con un INR lábil conocido, sexo mujer, hábitos dietéticos desfavorables y elevado número de comprimidos diarios. Sin embargo en el estudio ANFAGAL12, las variables asociadas a mal control fueron, enfermedad renal y el alto riesgo de hemorragia cerebral, y en CALIFA14 se observó relacionado con insuficiencia renal, ingesta habitual de antiinflamatorios no esteroideos, uso de antiagregantes y no recibir antagonistas del receptor de la angiotensina II.
Se considera, que el control de INR en pacientes con FA no valvular es inadecuado cuando el porcentaje de tiempo en rango terapéutico es inferior al 65% durante un periodo de valoración de al menos seis meses19,20. El grado de control observado en todas las CC. AA. independientemente del método utilizado coincide con lo publicado por estudios de mayor tamaño, que oscilan entre el 45 y el 75,8%21,22 y comparado con estudios recientes, realizados en España12,13,23 y otros países24–26. El grado de control de INR es más deficiente en algunas CC. AA., al ser comparados con otros estudios realizados en el ámbito de la atención primaria pero fueron limitados a un centro o área concreta27–29.
Al analizar las diferentes variables que pueden influir en el grado de control de la anticoagulación observamos que en CC. AA., donde el médico de familia asume de forma integral el control de la anticoagulación y no existen trabas administrativas, al médico de atención primaria, para la utilización de los anticoagulantes orales directos, el inicio de tratamiento en los pacientes con mal control, comparado con las comunidades donde existen dificultades para la prescripción, el grado de control por el método directo fue mejor y más precoz en el tiempo, pero sin llegar a obtener significación estadística (p=0,098), mientras que el porcentaje de tiempo en rango terapéutico por método Rosendaal sí tuvo significación estadística (p=0,006). Utilizando el método Rosendaal, el grado de control de INR se encontró también en el límite de la significación estadística (p=0,055) y sin embargo el porcentaje de tiempo en rango terapéutico del INR no fue estadísticamente significativo (p=0,1036). Consideramos que estos datos deben ser tomados con cautela al no ser objetivo inicial del estudio y analizados en posteriores trabajos.
En los últimos años se ha implementado la utilización de las escalas (CHADs2 o CHA2DS2-VASc) para cálculo de riesgo trombótico y la escala HAS-BLED para cálculo de riesgo hemorrágico, para optimizar la indicación de la terapia anticoagulante en el paciente con FA. El riesgo trombótico observado en el PAULA fue similar al de los pacientes de otros estudios realizados en España12,14,15.
Considerando el número limitado de pacientes incluidos en algunas comunidades que dificultan el análisis y comparación, el menor valor CHADs2 (1,9±1,0) fue observado en Navarra y Baleares, quizás debe relacionarse por la ausencia en los pacientes incluidos con insuficiencia cardiaca (Navarra y Baleares) o ictus previo (Baleares). El mayor valor de CHA2DS2-VASc fue el de Cantabria (4,5±1,1), debe ser relacionado por la asociación en los pacientes de múltiples factores de riesgo: hipertensión arterial, ictus previo, infarto de miocardio, antecedentes de tromboembolia, enfermedad arterial periférica y placa aórtica.
El valor medio del riesgo hemorrágico según puntuación HAS-BLED del PAULA (1,6±0,9) fue menor que el observado en el estudio FANTASIA (1,99) y las diferencias apreciadas con ANFAGAL (3,1±0,1) y CALIFA (2,4±1,1) pueden estar en relación con la edad de los pacientes incluidos en ANFAGAL y debido al diferente ámbito de realización del estudio CALIFA. El elevado valor medio del riesgo hemorrágico observado en Cantabria (2,5±0,8), a pesar de la escasa muestra, debe relacionarse por la asociación de factores ponderados en la escala: hipertensión arterial, ictus previo, INR lábil conocido y consumo excesivo de alcohol. El menor valor medio de riesgo hemorrágico en Baleares (1,2±0,7), puede relacionarse con la baja incidencia de ictus previo, ausencia de insuficiencia renal y hepática, en los pacientes.
El porcentaje de pacientes que recibía tratamiento con acenocumarol (94,8%), similar al reflejado en el estudio FIATE (91,1%), aunque son relevantes las diferencias por CC. AA. ya analizadas por Barrios et al.30.
A pesar del deficiente grado de control de la anticoagulación, el número de eventos tromboembólicos y hemorrágicos mayores en las diferentes CC. AA., resultó similar y bajo, posiblemente debido al diseño transversal y retrospectivo del estudio.
Las limitaciones de este estudio son las propias de un estudio observacional, diseñado para conocer la situación del grado de control de la anticoagulación en España y no las diferencias de control entre las CC. AA. En algunas CC. AA. es limitado el número de pacientes y no permite extraer conclusiones adecuadas en esas comunidades, aunque ocurre en pocas comunidades. A pesar de esta limitación, consideramos que la información aportada por nuestro estudio es relevante debido a no existir actualmente datos concluyentes sobre las diferencias en el control de la anticoagulación con AVK entre las diferentes CC. AA.
ConclusionesEl grado de control es inadecuado en un elevado número de CC. AA., existiendo diferencias significativas entre comunidades. Comunidades donde el médico de familia, asume la gestión integral de la anticoagulación, el tiempo en rango terapéutico fue algo superior, mostrando una tendencia favorable a mejor control. Estos hallazgos pueden tener implicación clínica, merecen reflexión y análisis específico.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesEl estudio fue patrocinado por Bayer Hispania S.L., sin que dicho patrocinio influyera en modo alguno en el desarrollo del estudio, la obtención de los resultados o su interpretación, a pesar de que un autor pertenezca al departamento médico de Bayer.
Los autores quieren agradecer a los investigadores y a los coordinadores el trabajo realizado, ya que sin su labor habría sido imposible la realización del presente estudio.
