El tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en el anciano representa un importante reto para los médicos de atención primaria. El envejecimiento poblacional está condicionando un aumento de cronicidad y pacientes de difícil manejo. Sin embargo, existen pocas evidencias científicas que apoyen el tratamiento más adecuado de la DM2 en los ancianos. Por tanto, su abordaje debe individualizarse, consensuado con paciente y familia, en función de objetivos, calidad de vida y expectativas. Los objetivos principales deben ser mejorar su calidad de vida, preservar su seguridad y evitar efectos adversos.
Motivo consulta: varón, 81 años, malestar general de 2 días, vómitos, diarrea y febrícula.
Antecedentes interés: hipertensión arterial (HTA), enfermedad renal crónica (ERC), filtrado glomerular (FG) 45ml/min/1,73m2 según CKD-EPI, DM2 hace 15 años y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), exfumador y artrosis.
Tratamiento habitual: enalapril 20mg/día, hidroclorotiazida 12,5mg/día, paracetamol 650mg, bromuro tiotropio/olodaterol 2 inhalaciones/día, metformina 1.000mg/12 y sitagliptina 50mg/12h.
Anamnesis: mal estado general desde hace 2 días, inapetencia, inestabilidad, dolor abdominal cólico, sin productos patológicos, escasa ingesta líquidos, distermia. Impresión: gastroenteritis aguda (GEA).
Situación socio funcional: viudo, vive solo; independiente para las actividades básicas de vida diaria y tiene una hija.
Exploración física: consciente, orientado, polipnea, tensión arterial (TA) 90/62, frecuencia cardiaca (FC) 102lpm, saturación oxígeno 92%, afebril, abdomen blando, depresible, molestias en epigastrio con palpación, Blumberg negativo y borborigmos.
Exploraciones complementarias: glucosa capilar 398mg/dl, tira reactiva de orina positiva, glucosuria, cuerpos cetónicos y pH ácido.
Manejo de situación: tratamiento GEA, manejo deshidratación y descompensación diabética. Revisión estructurada medicación.
Tratamiento GEA, deshidratación y descompensación metabólica
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Valoración con la hija de posibilidades terapéuticas y/o derivación a hospital de referencia (95km). Decisión: control en domicilio
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Hidratación oral, sueroterapia intravenosa 24h. Dieta blanda
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Suspensión 3 días de hipotensores y antidiabéticos orales
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Inicio de insulina glargina 10UI/día; aumento 4UI/48h hasta conseguir glucemias menores de 130mg/dl
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Pauta bolus insulina rápida según glucemias prepandriales
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Control de GEA, deshidratación y descompensación metabólica, disminuyendo necesidades de insulina
Revisión estructurada de medicación. Objetivo: disminuir la aparición de complicaciones macro y microvasculares
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Tras mejoría, suspensión sitagliptina y sustitución por linagliptina (experiencia uso en ancianos y ERC)
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Reintroducción hipotensores
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Riesgo acidosis: monitorización función renal a 15 días, 3 y 6 meses
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Resto medicación igual
Posibles complicaciones de descompensación metabólica en ancianos
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Rabdomiolisis
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Coma hiperosmolar
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Edema cerebral
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Distrés respiratorio
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Complicaciones propias: delirium
¿Existe evidencia suficiente para establecer un correcto manejo y seguimiento de los pacientes ancianos con DM2?
- 1.
Tasas de envejecimiento poblacional en aumento, originando un cambio en epidemiología de la DM2 hacia la vejez, sobre todo en edades entre 60-79 años. Tanto el envejecimiento como la diabetes son factores de riesgo (FDR) para el deterioro funcional y la discapacidad1. A pesar de ello, los ancianos están insuficientemente representados en los ensayos clínicos.
- 2.
Existe poca evidencia que avale el tratamiento más adecuado de la DM2 en los ancianos, y la mayoría se sustentan en estudios observacionales, extrapolación de estudios en otros grupos poblacionales y opinión de expertos. No obstante, los principales estudios realizados (ACCORD, ADVANCE y VADT) han incluido un número sustancial de pacientes de 65-75 años2. Son precisos estudios amplios, aleatorizados, con objetivos e intervenciones específicamente centrados en población anciana diabética (en especial mayores de 75 años), a fin de mejorar el conocimiento.
¿Existe evidencia suficiente sobre el manejo de paciente diabético anciano con pluripatología: polifarmacia y mayor probabilidad de efectos adversos?
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Los ancianos con diabetes presentan mayor mortalidad, morbilidad cardiovascular y prevalencia de síndromes geriátricos (fragilidad, deterioro funcional, deterioro cognitivo, depresión, caídas, incontinencia urinaria, dolor persistente, polifarmacia), que los ancianos de la misma edad sin diabetes2.
¿Existe evidencia suficiente sobre el impacto del tratamiento intensivo en estos pacientes, en cuanto a complicaciones micro y macrovasculares?
- 1.
El control intensivo de la glucemia en los pacientes ancianos con DM2 mal controlada no tiene efecto significativo en tasas de eventos cardiovasculares mayores, muerte (macrovasculares), ni complicaciones microvasculares, a excepción de la progresión de la albuminuria3.
- 2.
El control global de FDR cardiovascular es importante en los pacientes ancianos con diabetes, proporcionando mayor reducción de la morbimortalidad que el propio control glucémico. El tratamiento antihipertensivo produce beneficios incluso en ancianos de edad muy avanzada. Existen evidencias sólidas de beneficios de terapia con estatinas y antiagregantes en ancianos en prevención secundaria. En prevención primaria su uso es más controvertido y debería individualizarse2.
¿Cuál debería ser el objetivo de control en diabetes de estos pacientes?
- 1.
Organizaciones como el Instituto Nacional de Salud y Cuidado de Excelencia (NICE), la Asociación Europea para el Estudio de Diabetes y la American Diabetes Asociación (ADA) orientan sobre la necesidad de tratamientos individualizados. Concluyen que el objetivo de control glucémico considerado óptimo en la población adulta (HbA1c 7-7,5%) es demasiado exigente en el caso del anciano frágil4.
- 2.
El tratamiento intensivo en ancianos con DM2 es común en la práctica clínica de atención primaria. Un control intensivo de la glucemia produce mayor riesgo de hipoglucemia y pocos beneficios1.
- 3.
La terapia intensiva en pacientes ancianos diabéticos tiene más riesgos que beneficios. La mayoría de ellos fueron tratados con insulina o sulfonilureas, pudiendo producir hipoglucemias severas. La mayoría fueron tratados de forma excesiva5,6.
- 4.
Es imprescindible realizar una valoración integral que permita establecer un objetivo de control y un plan terapéutico individualizado y consensuado con el paciente y/o sus cuidadores, centrado en objetivos de calidad de vida. Ancianos con capacidad funcional y cognitiva conservadas, sin complicaciones ni comorbilidades importantes y buena expectativa de vida, se recomienda objetivo de HbA1c del 7-7,5%. Ancianos frágiles y con mayor vulnerabilidad a hipoglucemia, necesitan objetivos de control menos estrictos (HbA1c 7,6-8,5%), otorgando mayores beneficios a medio-largo plazo. En ellos, las prioridades clínicas deben centrarse en evitar hipoglucemias y efectos a corto plazo de hiperglucemia (descompensación hiperosmolar, deshidratación, malnutrición e infecciones)2.
La bibliografía disponible actualmente indica controles glucémicos más laxos y adaptados al perfil del paciente anciano, buscando un control simultáneo de diversos FDR. Tratamiento orientado a mejorar la calidad de vida. Hacen falta más estudios y de mayor calidad en este tipo de pacientes.
Consideraciones éticasSe ha contado con el consentimiento del paciente y se han seguido los protocolos del centro de trabajo para la publicación de casos clínicos.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.
