La diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades crónicas que experimentará un mayor crecimiento en los próximos años, estimándose que para el año 2025 existirán cerca de trescientos millones de diabéticos en todo el mundo y más de tres millones en nuestro país. Su prevalencia actual alcanza aproximadamente al 6%-7% de la población, de los cuales el 90% corresponde a la DM tipo 2.
La DM se define como "un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia resultante de déficit en la secreción de la insulina, en la acción de la insulina o en ambos". La hiperglucemia crónica se asocia con una alta incidencia de complicaciones micro y macrovasculares que afectan a riñones, ojos, nervios, arterias coronarias, circulación cerebral y arterias periféricas, por lo que debemos considerar a la diabetes mellitus al mismo tiempo como una enfermedad endocrinometabólica y vascular.
Está claramente establecido que el riesgo vascular es más elevado en los pacientes con diabetes mellitus que en los individuos que no presentan esta enfermedad, de tal manera que los pacientes diabéticos presentan un riesgo de enfermedad cardiovascular de 2 a 5 veces mayor que en la población general, siendo este incremento relativo del riesgo más elevado entre las mujeres1. Este mayor riesgo cardiovascular surge como un resultado de la combinación de alteraciones específicas de la diabetes y de la aceleración del proceso de arteriosclerosis común a todos los individuos.
En los pacientes diabéticos tipo 2 la frecuente presencia de manera secuencial o simultánea de otros factores de riesgo asociados a la hiperglucemia como son: obesidad (especialmente de predominio central), hipertensión arterial, estado procoagulante y dislipidemia aterogénica, que forman el llamado síndrome metabólico2, aceleran el desarrollo de la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica.
La enfermedad cardiovascular es responsable de hasta un 75% de las muertes de las personas con diabetes, y ésta ha sido considerada como un equivalente de riesgo coronario por muchas de las más importantes Sociedades Cardiovasculares desde la publicación en 1998 del estudio de Haffner3, realizado en población finlandesa, en el que se observaba que la supervivencia de los diabéticos era prácticamente igual a la de los pacientes no diabéticos con historia previa de infarto de miocardio, por lo que estas Sociedades consideran que se debe emplear en todos los pacientes diabéticos medidas comparables a las que se recomiendan en la prevención secundaria en población no diabética. La discrepancia sobre esta consideración de elevar la diabetes mellitus tipo 2 al rango de prevención secundaria se reactiva un poco más tarde con el trabajo que en el 2002 publicó la doctora Evans4, en el que evidenció errores metodológicos de Haffner y demostró que el riesgo cardiovascular en la DM tipo 2 era claramente inferior al del infarto. Desde entonces las opiniones contradictorias siguen y seguirán surgiendo, siempre sin olvidar que el riesgo cardiovascular del paciente diabético es superior al de la población general, y que deberemos reducir este exceso de riesgo actuando sobre todos los factores de riesgo cardiovascular presentes en el diabético, ya que todos ellos se potencian mutuamente.
Los objetivos del tratamiento en los pacientes con DM tipo 2 van más allá del simple tratamiento de la glucemia e incluyen: la desaparición de los síntomas derivados de la hiperglucemia, evitar las descompensaciones agudas de la enfermedad, evitar o retrasar la aparición o progresión de las complicaciones crónicas, disminuir la tasa de mortalidad y mantener una buena calidad de vida5.
Está claro que el control estricto de las cifras de glucemia previene o retrasa la aparición de las complicaciones microvasculares de la diabetes, pero aún no existen evidencias definitivas basadas en estudios clínicos aleatorizados que diluciden el control estricto de la glucemia pueda reducir la morbimortalidad cardiovascular, aunque otro tipo de evidencia procedente de estudios epidemiológicos y observacionales ha demostrado la importancia del control de las cifras de glucemia y su relación directa con el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Si queremos disminuir el riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos deberemos realizar un diagnóstico precoz de la enfermedad, sobre todo en estadios asintomáticos, de tal manera que podamos instaurar un tratamiento precoz y más agresivo en el que se desdibujen las fronteras entre actuaciones en prevención primaria o secundaria de todos los factores de riesgo, con un abordaje claramente multifactorial. La actuación sobre los diversos factores de riesgo presentes en el paciente diabético, con el objetivo de obtener los niveles recomendados en las guías de practica clínica, tanto respecto a las cifras de glucemia, de lípidos, de presión arterial, ausencia de tabaquismo y evitación del sedentarismo y de la obesidad, ya sea mediante medidas higienicodietéticas o/y farmacológicas (tabla 1), han demostrado en diversos estudios reducciones tanto de las complicaciones macrovasculares como de las microvasculares presentes en este tipo de pacientes diabéticos. En este sentido el estudio Steno 26 ha aclarado que un estricto control de todos los factores de riesgo cardiovascular lleva a reducciones superiores al 50% en las complicaciones de diabéticos con microalbuminuria. Esta intervención conjunta sobre el total de los factores de riesgo ha demostrado ser más beneficiosa que una intervención muy agresiva en uno de ellos y permisiva en el resto.
