Presentamos el caso de una mujer de 48 años que consulta, con gran preocupación, a su médico de atención primaria por dolor axilar con limitación a la movilidad del hombro derecho de un mes de evolución, tras cirugía de ganglio centinela por adenocarcinoma de mama derecha. Entre los antecedentes personales recogidos en nuestra historia clínica destacamos alergia a gramíneas, artritis reumatoide en tratamiento con metotrexato y ácido fólico, actualmente suspendido por tratamiento neoadyuvante con quimioterapia, e insuficiencia venosa crónica periférica. Entre los antecedentes quirúrgicos refiere apendicectomía y anexectomía derecha por endometriosis hace 5 años y biopsia actual de ganglio centinela por carcinoma de mama derecha.
La paciente nos refiere en consulta dolor y limitación a la movilidad de hombro y brazo derechos, con sensación de tirantez en el borde interno del brazo y antebrazo hasta el codo. Con tensión cutánea por presencia de cordon fibroso. No presenta aumento volumétrico del brazo-antebrazo ni aumento de temperatura local. Realiza en el domicilio las pautas de ejercicios indicados por la Unidad de Patología Mamaria al alta hospitalaria, tras la cirugía.
En la exploración física se objetivan 5 bandas fibrosas, desde la cicatriz axilar al codo derecho, que recorren el borde interno del brazo, dejando libre la muñeca y la mano. El balance articular del hombro derecho presenta limitación en los últimos grados de abducción y flexión con rotaciones interna y externa normales, siendo completo el balance articular del miembro superior contralateral. La cicatriz axilar tiene buen aspecto, no estando adherida a planos profundos. Los resultados de la medición circométrica de brazo y antebrazo bilaterales no presentan diferencias significativas, y el signo de Stemmer para diagnóstico de linfedema (imposibilidad de pinzar el dorso de la piel del segundo metacarpiano) es negativo (fig. 1).
Con la sospecha de síndrome de web axilar (SWA) se deriva a la paciente de forma preferente a consulta de Rehabilitación, donde, tras una nueva valoración y confirmación clínica de este síndrome, se realiza tratamiento de masoterapia y técnica de tracción cutánea para rotura de bandas mediante digitopresión profunda, consiguiéndose la abducción completa del hombro tras la rotura de 3 de las bandas. Se pautan, con el objeto de conseguir la resolución completa del cuadro clínico, 10 sesiones de ultrasonido pulsado, con escasa mejoría, y ante la persistencia, a la palpación, de 2 de las bandas, se realiza nuevo despegue y rotura mecánica con digitopresión profunda, consiguiéndose la rotura completa de las mismas y la liberación de la limitación articular del hombro derecho (fig. 2).
La paciente actualmente está asintomática, sin dolor ni limitación a la movilidad, en espera de terminar el tratamiento neoadyuvante con quimioterapia previo a la cirugía de mama derecha.
El SWA consiste en la aparición en el período postoperatorio precoz (a partir de la primera y antes de la octava semana) de unos cordones de tejido subcutáneo, generalmente 2 o 31, que se extienden desde la axila hasta la parte medial del brazo en dirección al codo, pudiendo llegar hasta la base del pulgar, que condicionan una limitación en el balance articular del hombro y dolor a nivel axilar2. Constituye una de las complicaciones frecuentes tras la realización de una cirugía axilar, con una incidencia del 6-72% en linfadenectomía axilar y de 0,5-20% en la realización de biopsia de ganglio centinela3.
Estos cordones son palpables y/o visibles sobre todo al realizar la abducción del brazo, y dolorosos cuando son traccionados. Son llamados «cuerdas de guitarra» por la consistencia que presentan, similar a la de un tendón, y se forman por la trombosis de vasos linfáticos y venosos en dicha zona.
El diagnóstico diferencial se realiza con otras entidades como el linfedema, infecciones de la herida o del brazo, seromas, lesiones nerviosas, tromboflebitis de la vena axilar, enfermedad del manguito rotador del hombro, etc. Nos orienta hacia su diagnóstico la ausencia de eritema, calor local, fiebre y síntomas constitucionales, como en este caso clínico presentado.
La mayoría de los signos y síntomas del SWA desaparecen a los 3 meses de la cirugía2,4, aunque hay estudios que ponen en duda la resolución espontánea de esta entidad, proponiéndose múltiples terapias.
Este síndrome no se presenta en los casos en que se ha realizado cirugía de mama aislada sin actuación sobre el tejido ganglionar (técnica del ganglio centinela, metástasis ganglionares axilares o linfadenectomía), lo cual nos induce a pensar que está íntimamente asociado a la lesión de vasos linfáticos y sanguíneos subcutáneos durante el procedimiento quirúrgico1,5.
En un 10% de los casos se acompañan de la aparición de linfedema, aunque no se evidencia que este síndrome sea un factor predisponente del mismo6.
Es importante realizar un diagnóstico diferencial que nos permita evitar el retraso del inicio del tratamiento con la radioterapia local cuando esta esté indicada, técnica que exige una adecuada movilidad del hombro. Por otro lado, no someteremos al paciente a la realización de pruebas complementarias innecesarias5.
Según se ha publicado en algunos estudios, el SWA se asocia con una menor edad del paciente, un índice de masa corporal bajo, un incremento del tiempo transcurrido desde la realización de la cirugía, la experiencia en la técnica quirúrgica y el número de ganglios resecados7.
Los estudios publicados sobre los distintos tratamientos conservadores han demostrado escasa evidencia científica. Entre ellos se mencionan e incluyen la administración de analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos, fisioterapia para mejorar la movilidad del hombro, técnicas para deshacer las adherencias (rodamiento de pulgares sobre las cuerdas, tracciones suaves de piel) y drenaje linfático proximal, procedimiento que puede ser seguro y efectivo para la reducción del tiempo de evolución del síndrome5,8–10.
Es importante, en atención primaria, tranquilizar a los pacientes desde el primer momento en que nos consultan, e informarles del curso autolimitado que tiene esta entidad, que, como hemos expuesto previamente, suele ser de en torno a 3 meses. Es aconsejable explicarles que ninguna terapia específica ha demostrado tener mayor eficacia y que, fundamentalmente, estos procedimientos podrían acortar el tiempo de evolución y mejorar la clínica.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
