INTRODUCCIÓN
El embarazo ectópico (EE) es aquel en el que la implantación se produce fuera de la cavidad endometrial. La localización más frecuente es la porción ampular de la trompa de Falopio (78%); en ovario tan solo ocurre en el 1-2% de los casos.
Su frecuencia es del 1-2%. En su etiología existe un denominador común que es el retraso en el transporte del óvulo, implantándose allí donde se encuentre en los días 6-7 posfecundación. Su incidencia parece estar aumentando en relación a las técnicas de tratamiento de la infertilidad.
Son factores favorecedores de EE todos los siguientes:
Antecedentes de gestación ectópica.
Cirugía tubárica.
Enfermedad inflamatoria pélvica.
Endometriosis.
Ligadura de trompas.
Técnicas de reproducción asistida.
Infertilidad.
DIU.
Concepción durante período de lactancia materna.
La presentación clínica del EE es muy inespecífica. Se ha llegado a hablar de una tríada típica: dolor en un anejo o en la pelvis, más metrorragia, más amenorrea. No hay ningún dato semiológico patognomónico, aunque en la historia clínica se suele hacer referencia a sangrado vaginal oscuro, escaso e intermitente. A la exploración física hay dolor a la movilización cervical, y se puede encontrar un ovario aumentado de tamaño y doloroso. El útero suele ser de mayor tamaño que el que corresponde al tiempo de amenorrea. Existe la posibilidad de presentarse como un dolor intenso, con signos de peritonismo y de hemorragia interna, sospechándose entonces una rotura tubárica; esta es la forma de presentación del 90% de los casos. Tras esta rotura el dolor se puede aliviar, pero la gravedad persiste hasta que se repare el daño de la trompa. Hasta en un 10% de los casos puede haber resolución espontánea de la gestación ectópica, hablándose entonces de aborto tubárico.
Se han descrito formas de presentación atípicas que dificultan el diagnóstico en la sala de urgencias. Algunas de las recogidas en la literatura son: dolor en el hombro (por la irritación peritoneal producida por el hemoperitoneo), dorsalgia, rectorragia, epigastralgia, taquicardia, e incluso una muerte súbita. Por supuesto también se describen casos en los que falta el dolor abdominal en la historia clínica, e incluso exploraciones ginecológicas anodinas, sin dolor a la movilización del cuello.
Con lo visto anteriormente es normal que el diagnóstico diferencial incluya, entre otros:
Apendicitis aguda.
Diverticulitis aguda.
Adenitis mesentérica.
Torsión ovárica, o neoplasia ovárica.
Endometriosis.
Enfermedades infecciosas: tanto la enfermedad pélvica inflamatoria como la tuberculosis o la actynomicosis, esta última relacionada con el uso del DIU como método anticonceptivo.
Hematoma abdominal postraumático, que se debe sospechar en el contexto de posibles malos tratos físicos a la mujer.
El primer escalón diagnóstico, una vez sospechado, es la ecografía transvaginal, que en un 5% de los casos demuestra la existencia de un saco gestacional, con embrión y latido cardíaco, en la trompa. Cuando haya dudas diagnósticas podemos recurrir a la laparoscopia con toma de muestra para anatomía patológica. La culdocentesis (punción del saco de Douglas) se ha abandonado. En el hemograma se puede detectar anemia por el sangrado e incluso leucocitosis, que nos pueden hacer dudar de nuestra sospecha. A veces en la radiografía de abdomen, al igual que en otras patologías, podemos ver asas de intestino delgado o el ciego dilatado ("asa fija"). Disponemos en el laboratorio de la determinación de la fracción beta (β) de la gonadotropina coriónica humana (β-HCG), una hormona de síntesis placentaria, que se puede medir en sangre desde la tercera semana de gestación y en orina desde la quinta semana. En el embarazo ectópico aumenta más despacio que en las gestaciones uterinas, en las que se duplica su valor cada 48 horas. Debido a la falta de especificidad clínica y a los posibles falsos positivos (hasta de un 40%) tanto de la ecografía, muy relacionado con la habilidad del médico que hace el estudio, como de la β-HCG, se recomienda el ingreso para estudio seriado (ecografía+ β-HCG) de las pacientes con sospecha hasta que se pueda descartar el EE como motivo de su clínica.
Con respecto al tratamiento existen tres opciones:
1) La primera es mantener una conducta expectante, solo cuando la localización es tubárica, con un diámetro ecográfico < 4 cm y con una β-HCG decreciente. Si estas condiciones se cumplen haremos ecografías y determinaciones de β-HCG seriadas. Se resuelven con éxito hasta un 75% de los casos.
2) La segunda opción es el tratamiento médico con metotrexate. Se indica cuando las condiciones son las mismas que para la conducta expectante, aunque en este caso lo podemos emplear también en gestaciones extratubáricas. Se puede administrar el fármaco por vía oral, parenteral o incluso intra-saco embrionario.
3) La tercera y última de las opciones es el tratamiento quirúrgico en sus dos modalidades: la salpingostomía lineal o la salpinguectomía total. Nos decantaremos por esta última en caso de que la trompa esté muy dañada, o la gestación ectópica sea recurrente, o cuando los deseos genésicos de la madre estén cumplidos. Estas intervenciones se harán vía laparoscópica, aunque en caso de inestabilidad hemodinámica recurriremos a la laparotomía urgente.
EXPOSICIÓN DEL CASO
Mujer de 27 años de edad, sin alergia medicamentosa conocida, con antecedentes personales de amigdalectomía, exfumadora de 7-8 cigarrillos al día desde hace dos meses, intervenida de aumento de pecho con prótesis de silicona un año antes y fecha de la última regla el 18/3/05 (17 días antes de la consulta en urgencias). Acude al servicio de urgencias de nuestro hospital remitida por su médico de Atención Primaria, por dolor torácico.
En la anamnesis la enferma refiere dolor de inicio súbito en epigastrio cuatro días antes, que la despierta de noche, irradiándose rápidamente a hemitórax derecho, concretamente a mama derecha y posteriormente a axila, que se intensifica con la respiración profunda, y de carácter cólico; no refiere antecedentes traumáticos ni haber realizado ejercicio físico fuera del habitual. La enferma es atendida ese día en su Centro de Salud, diagnosticándose de contractura muscular; se le recomienda tratamiento con ibuprofeno 600 mg cada 8 horas y reposo relativo, mejorando relativamente. Acude de nuevo cuatro días después a su médico por intensificación del dolor en hemitórax derecho y haber comenzado con parestesias en brazo derecho y mano en comadrona. La enferma refiere también haber comenzado, una semana después de haber terminado con la regla, a manchar de nuevo con la misma intensidad de una regla normal y que sus reglas son dolorosas habitualmente.
A la exploración se aprecia paciente muy aquejada, ansiosa, con taquipnea, buen estado general, bien hidratada y perfundida, bien coloreada y en posición antiálgica, agarrándose el pecho derecho e inclinada hacia delante. Saturación arterial de oxígeno 100%, tensión arterial 134/81 mmHg, pulso 97 pulsaciones por minuto, y temperatura 36 °C. Cabeza y cuello normal, no adenopatías ni dolor a la movilización; aparato respiratorio con buen murmullo vesicular sin ruidos patológicos ni hipofonesis; aparato circulatorio: tonos rítmicos y puros, no soplos ni roces. Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación de hipocondrio derecho, fosa ilíaca derecha e hipogastrio con Blumberg positivo débil. Extremidades inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. En tórax, dolor selectivo a la palpación de tercera y cuarta articulación condroesternal derechas, no se aprecian nódulos ni signos de inflamación ni infección en mama derecha, siendo ambas mamas simétricas.
Entre las pruebas complementarias destacan: hemograma, con hematíes 3,86 millones/nl, hemoglobina 11,3 g/dl, hematocrito 34,2%, leucocitos 14.030 leucos/nl con formula normal, plaquetas 320.000 por nl; pruebas de coagulación normal; bioquímica, glucosa, proteína C reactiva, alanina-aminotransferasa (GPT), amilasa, creatinina, urea e iones normales; gasometría arterial, pH 7,66, pCO2 15 mmHg, pO2 119 mmHg, bicarbonato 17,2 mmol/l; orina normal, sedimento > 100 hematíes/campo. Se interroga a la paciente de nuevo, antes de realizar una radiografia de tórax y de abdomen, sobre la posibilidad de embarazo, negando la enferma dicha posibilidad aludiendo que utilizan métodos de barrera y además no suele tener relaciones con la regla, y como ha tenido dos reglas seguidas solo ha tenido una relación sexual. Las radiografías realizadas son normales, por lo que se pide una prueba de gestación, que es positiva. Se remite a la enferma al servicio de ginecología para su exploración y descartar patología urgente, destacando en la exploración un sangrado vaginal como una regla y cervix cerrado. En la ecografía ginecológica se aprecia útero en antero-versión con endometrio de 6 mm de espesor; en anexo derecho se aprecia una estructura quística de 38 mm de diámetro y abundante líquido libre en Douglas, quedando ingresada la paciente en el servicio de ginecología con la sospecha diagnóstica de EE. Se repite el hemograma una hora después habiendo bajado un punto el hematocrito y pasando a quirófano para realización de laparotomía exploradora y salpinguectomía derecha, confirmando la existencia de embarazo en trompa derecha y rotura de ovario derecho; la paciente evoluciona favorablemente tras la intervención y desaparece el dolor en hemitórax derecho y axila.
DISCUSIÓN
El EE es una patología frecuente dentro de la casuística de tocología. Lo interesante del caso que nos ocupa es lo atípico de la clínica que presentaba la paciente. Algunas series colocan el EE como la primera causa de muerte materna en el mundo. Hay descritas formas de presentación atípica, pero no hemos encontrado ninguna que haga referencia al dolor en hemitórax derecho irradiado a axila. El hecho de que la mujer, que consultó por dolor en mama y axila, fuera portadora de prótesis de silicona, podía haber orientado el caso a patología derivada de la prótesis, pero gracias a una historia clínica más amplia aparecieron otros datos clínicos que colocaban al EE como uno de los diagnósticos diferenciales.
Debido a la falta de especificidad tanto de la semiología como de las pruebas complementarias, se exige un alto grado de sospecha clínica para poder diagnosticar un EE desde la sala de urgencias.
Correspondencia:
R. Ruiz Mesa.
C/ Bodegones, n.o 30, 1.o A.
06900 Llerena. Badajoz.
Correo electrónico: rorume04@yahoo.es
Recibido el 01-06-05; aceptado para su publicación el 16-02-06.
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