Reid IR, Bolland MJ, Grey A. Effects of vitamin D supplements on bone mineral density: A systematic review and meta-analysis. Lancet. 2014;383:146–55. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61647-5. Epub 2013 Oct 11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24119980
Fundamento: Prescribir la vitamina D a personas sanas, ¿sirve para algo, o, por el contrario, es una rutina sin base científica que incluso puede tener riesgos? Existen algunos metaanálisis que contestan que no previene las fracturas. Sin embargo, están realizados a partir de estudios con escasa potencia, en poblaciones determinadas y con dosis de la vitamina insuficientes.
Métodos: Para contestar a esta pregunta se hizo una búsqueda en bases de datos como Science, Embase y en la biblioteca de la Cochrane Database hasta julio de 2012, buscando ensayos clínicos aletorizados (ECA) que evaluaran los efectos de la vitamina D (ya fuera colecalciferol o ergocalciferol, pero no sus metabolitos) sobre la densidad mineral ósea (DMO). Se incluyeron ECA con diferentes dosis de vitamina D y personas cuya edad media fuera mayor de 20 años y que no tuvieran enfermedades metabólicas óseas. El objetivo primario fue determinar el porcentaje de cambio en la DMO desde la situación basal tras la suplementación con vitamina D.
Resultados: Se encontraron 3.930 citas, que tras aplicar los criterios de inclusión quedaron en 23 ECA (4.082 individuos, 92% mujeres, con 59 años de edad media), con una duración media de 23,5 meses. En 19 de los ECA los individuos incluidos eran de raza blanca, en 8 estudios (n=1.791) las concentraciones de la vitamina D3 fueron inferiores a 50nmol/l, y en 10 ECA (n=2.294) las dosis de vitamina D fueron inferiores a 800UI/d. De los ECA evaluados, 6 mostraron beneficios significativos, 2, empeoramiento, y el resto no mostró ninguna significación estadística. El resultado del metaanálisis fue que existió un pequeño beneficio en la DMO del cuello femoral (diferencia ponderal media de 0,8%, IC 95% 0,2-1,4), con una heterogeneidad entre los estudios de I2=67% (p<0,00027). No se observó, sin embargo, ningún beneficio en otros sitios, incluida la cadera en su totalidad.
Conclusión: No se aconseja, por tanto, prescribir profilácticamente la vitamina D sola en la prevención de la osteoporosis en individuos de la comunidad sin factores de riesgo de deficiencia de esta vitamina.
ComentarioEl tema de la vitamina D es controvertido1, pues siendo, junto con el calcio, parte fundamental del metabolismo óseo, su participación en la prevención de la osteoporosis no está del todo clara. La carencia de esta vitamina se relaciona directamente con el hiperparatiroidismo secundario, y con ello, con la pérdida de hueso, si bien es cierto que esta consecuencia no es igual en todos los pacientes, de manera que se encuentran resultados distintos según los estudios observacionales realizados.
Así, aún hoy no se conoce con exactitud cuál es la concentración de esta vitamina (25-hidroxivitamina D) óptima para mantener nuestro esqueleto en condiciones. Sin embargo, a pesar de ello, la mitad de los adultos mayores de 50 años en nuestro medio ingieren estas vitaminas2.
Los metaanálisis realizados a partir de ECA con vitamina D sola (sin calcio) no encuentran asociación con la prevención de fracturas, achacando este hecho a la población estudiada y a la dosis de vitamina D utilizada (insuficiente para el efecto esperado). Y si bien es cierto que el resultado de este metaanálisis mostró un ligero beneficio en la DMO en el cuello femoral, no aconsejan dar la vitamina D sola en la prevención de la osteoporosis en personas sin factores de riesgo3. Un pequeño incremento de la DMO en el cuello femoral, pero no en el resto de la cadera, hace que se dude de su acción, pues al ser el cuello femoral hueso cortical, genera más artefactos o hallazgos casuales que otras parte de la cadera, más trabecular, máxime cuando otras partes corticales de la economía ósea, como el antebrazo, no reprodujeron este efecto. La respuesta en un solo lugar no predice una reducción de fracturas. No existe explicación de por qué diferentes poblaciones con parecidas concentraciones tienen distintas respuestas en el DMO, pero se apunta a la diferente ingesta de calcio. La realidad es que los metaanálisis que apuntan que la vitamina D reduce el riesgo de fractura se refieren a aquellos que evalúan conjuntamente la vitamina D y el calcio, de manera que los efectos de la combinación de calcio y vitamina D son indistinguibles de aquellos con calcio únicamente, siendo, por tanto, la influencia de esta vitamina, muy pequeña4.
En general, según la OMS, por debajo de 10ng/ml debemos hablar de «deficiencia», y por debajo de 20ng/ml, de «insuficiencia». Según la encuesta americana National Health and Nutrition Examination Survey –NHANES–, la concentración media de 25-hidroxivitamina D en varios estratos de edad se encontró en 24ng/ml (60nmol/l), unos niveles considerados insuficientes según los estándares admitidos.
El problema que subyace, por tanto, es definir lo que es una deficiencia en vitamina D. Hasta ahora los suplementos de esta vitamina se han dosificado para mantener niveles séricos de 25-hidroxivitamina D mayores de 75nmol/l (ingestas de alrededor de 1.000UI/día). Este metaanálisis no apoya esta concentración de vitamina D, pues se encontró que con dosis inferiores existen efectos beneficiosos sobre la DMO (desde 400-800UI/día).
Por todo ello, la prescripción de suplementos de vitamina D con el objetivo de proteger la estructura ósea y con ello prevenir fracturas en adultos sanos sin riesgos no estaría justificada, e incluso podría ser contraproducente. Con todo, al margen de sus efectos óseos, la vitamina D ha sido relacionada con la prevención de caídas.
