CLASIFICACION CLINICA DEL ASMA
La clasificación del asma se realiza teniendo en cuenta la frecuencia de episodios de asma diurnos (valora el impacto sobre la vida cotidiana), episodios nocturnos y de la función pulmonar (medición objetiva de la obstrucción bronquial). La clasificación del asma debe realizarse cuando el paciente se encuentra estabilizado y en tratamiento. Siempre se clasificará en función del parámetro que resulte más afectado. Nos servirá para ver la evolución del paciente. Para ello, se recomienda una reevaluación con reclasificación del paciente cada 3-6 meses (tablas 1 y 2).
Asma intermitente
Aparecen síntomas diurnos dos veces a la semana y síntomas nocturnos dos veces al mes. La función pulmonar: PEF o FEV1 80% con una variabilidad diaria menor del 20%.
Asma persistente leve
Aparecen síntomas diurnos más de dos veces a la semana pero no diariamente. Los síntomas nocturnos aparecen más de dos veces al mes. La función pulmonar: FEV1 o PEF 80% con una variabilidad del PEF del 20%-30%.
Asma persistente moderada
Aparecen síntomas diurnos diarios (llegando a afectar la actividad normal diaria del paciente). Los síntomas nocturnos se encuentran más de una vez a la semana y se aprecia una variabilidad del PEF mayor del 30%, siendo el PEF o FEV1 entre el 60%-80%.
Asma persistente grave
Presenta síntomas diurnos continuos, con crisis frecuentes y con gran afectación de su actividad diaria. Los síntomas nocturnos aparecen de forma frecuente. La variabilidad del PEF es mayor del 30% con un PEF o FEV1 menor o igual al 60%6,7.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En la práctica y en el enfermo adulto de más de 50 años el primer diagnóstico que se debe descartar es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y en esto es de gran ayuda la historia clínica revisando datos sobre el consumo de tabaco, el inicio y la evolución de la enfermedad y síntomas concomitantes de alergia respiratoria (rinoconjuntivitis...), dado que la espirometría puede mostrar una limitación al flujo aéreo que en algunos casos puede revelar una obstrucción parcialmente reversible, y por tanto indistinguible del asma.
Se ha de descartar, además del EPOC, entidades clínicas que sean capaces de provocar disnea sibilante, tales como obstrucciones de vías aéreas superiores y la disfunción laríngea, el angioedema, la exposición a humos tóxicos e irritantes, el reflujo gastroesofágico, el asma cardíaca, el tromboembolismo pulmonar, la sarcoidosis..., y los procesos víricos (bronquiolitis), el pseudocrup, cuerpos extraños, la fibrosis quística, en la infancia, como las más importantes. La disnea intermitente en enfermos somatoformes y la hiperventilación por ansiedad también se deben tener en cuenta en nuestro nivel6-9,24-29 (tablas 3 y 4).
En todo caso, y cara al diagnóstico diferencial es importante tener en cuenta que no existe una buena correlación entre los síntomas que nos refiere el enfermo y la prueba espirométrica41, de manera que hay que sopesar con mesura éstos (a veces ausentes) que pueden no tener correlación con el grado de obstrucción bronquial42, y valorar la variabilidad de los flujos espiratorios máximos diarios para llegar al diagnóstico de asma.
TRATAMIENTO
Se ha constatado un aumento de la incidencia y la prevalencia del asma en la infancia que hace que sea la enfermedad crónica más importante y de mayor repercusión en el niño. Esto nos obliga a tener en cuenta que la educación del enfermo desde su más tierna edad sea una parte muy importante del tratamiento. El autocuidado, con la mejora del cumplimiento terapéutico ayudan a controlar y estabilizar la enfermedad, y con ello disminuyen los contactos con el sistema sanitario (urgencias, ingresos), racionalizan el tratamiento del asma y evitan el absentismo escolar.
Habida cuenta que cada vez se conocen más los mecanismos fisiopatológicos que originan el asma, se ha incrementado el arsenal de fármacos disponibles y se han ido cambiando los criterios para su tratamiento.
Desde la perspectiva del médico de familia y siguiendo las recomendaciones de guías de práctica clínica7,24, el tratamiento, como el diagnóstico, del asma en el adulto no presenta diferencias sustanciales con la del niño de más de 5 años43-45.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento no es la curación de la enfermedad sino el llamado buen control del asma, que viene definido por unos criterios clínicos y funcionales, que
asumen la mayoría de las guías como alcanzables en el
seguimiento del paciente asmático: ausencia o mínimos síntomas tanto diurnos como nocturnos; reducir al máximo las limitaciones de la actividad habitual; función pulmonar dentro de los valores de referencia (FEV1 por encima del 80% de su teórico), y con poca variabilidad (menor del 20%); ausencia de crisis, visitas a urgencias e ingresos hospitalarios; ausencia o mínima medicación broncodilatadora de rescate; ausencia o mínimos efectos secundarios asociados a fármacos7.
En los niños se añadirán: lograr un crecimiento adecuados; y conseguir la participación de la familia en su tratamiento.
Los objetivos últimos del tratamiento van enfocados hacia un buen control de la enfermedad desde su inicio para conseguir con ello la reducción de la evolución a obstrucción crónica del flujo aéreo y la disminución de la mortalidad por asma bronquial6. En la tabla 5 se establecen una serie de preguntas recomendadas para determinar el grado de control en el seguimiento del paciente asmático.
El tratamiento del asma se aborda desde un punto de vista global5-8 que incluye la identificación de los factores desencadenantes específicos e inespecíficos y la recomendación de medidas de evitación de los mismos, la adecuación del tratamiento farmacológico para utilizar la óptima medicación necesaria para mantener al paciente libre de síntomas con los mínimos efectos secundarios posibles, y la educación del paciente asmático en la aplicación real de estos aspectos24-29.
FACTORES DESENCADENANTES
Si los pacientes evitan la exposición a factores desencadenantes del asma (irritantes y alérgenos) pueden prevenirse los síntomas, la aparición de crisis y disminuir las necesidades de medicación5,6. Por ello es importante incluir su evitación en el tratamiento global del asma.
Desencadenantes inespecíficos
Las medidas de evitación recomendables a cualquier paciente asmático consisten fundamentalmente en no inhalar gases que puedan ser irritantes, debido a la labilidad de la vía aérea de estos enfermos. Las actitudes que se deben recomendar deben incluir: no fumar y evitar la exposición al humo de otros fumadores y evitar lugares cerrados con humo; revisión anual de los sistemas de calefacción central y gas en general para evitar combustiones incompletas; adecuada ventilación de lugares de trabajo; evitar la exposición al polvo doméstico y a otros irritantes del hogar como lacas, insecticidas, pinturas, colonias, humos...; evitar olores fuertes o vaporizadores, así como contaminantes atmosféricos (smog industrial, humos de tubos de escape...); evitar la administración de fármacos que puedan provocar asma.
En cuanto al hábito de fumar, es obligado conocer si el paciente es un fumador activo, no fumador o nunca ha fumado, y se debe efectuar consejo antitabaco en cada una de las visitas del paciente. Existen estudios que relacionan el asma de riesgo vital con el consumo de cigarrillos46, ya que de hecho la tasa de fumadores activos en estos enfermos se encuentra alrededor del 25%. Se conoce que, además de sus efectos nocivos ya conocidos, el tabaco reduce la eficacia de los corticoides inhalados, por lo que aumenta la probabilidad de presentar una crisis.
Se debería valorar la posibilidad de incluir a los pacientes en programas de deshabituación tabáquica ofreciendo asesoramiento profesional y posibles estrategias de tratamiento sustitutivo de forma individualizada que pueden ayudar al enfermo a dejar de fumar.
Otros desencadenantes de asma pueden ser determinados grupos de fármacos, que pueden provocar una crisis de asma por mecanismos diversos como son: 1) Hipersensiblidad (penicilinas...). 2) Por efecto farmacológico (bloqueadores beta orales y colirios). 3) Por irritación de la vía aérea (propelentes de los inhaladores en cartuchos presurizados). 4) Por inhibición de la ciclooxigenasa: ácido acetilsalicílico (AAS) y antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Según los diferentes estudios alrededor de un 5%-10% de los pacientes asmáticos pueden sufrir reagudizaciones graves por su uso. La mayoría de pacientes con antecedentes de intolerancia a AINE pueden tolerar algunos de ellos como paracetamol, los inhibidores de la COX2 (rofecoxib, celecoxib), salsalato o bien se aconseja la utilización de otros analgésicos como dextromorfano, codeína, tramadol...
Desencadenantes específicos
Se aconsejan una serie de medidas para evitar la exposición a neumoalergenos a los que el paciente esté específicamente sensibilizado.
a) Medidas de desalergenización para los ácaros: es el grupo de alergenos de interior más relevante y están reconocidos por la OMS como un problema de salud universal. En el polvo de las casas se han encontrado diferentes especies de estos arácnidos, los más habituales son los del género Dermatophagoides, y los alérgenos se encuentran fundamentalmente en sus heces y detritus. En general se alimentan de las escamas dérmicas, y para su crecimiento necesitan unas condiciones de humedad relativa del 55% y una temperatura entre 22 y 26 °C47.
Para evitar sus efectos se recomiendan medidas como: vivienda soleada, seca y bien ventilada. Pueden utilizarse acondicionadores de aire con filtro HEPA y deshumidificadores; eliminar mobiliario susceptible de acumular polvo (alfombras, moquetas, peluches...); limpiar diariamente con trapo húmedo y utilizar aspiradores mejor con doble capa en la bolsa de recogida y sistemas de fijación electrostáticos en la salida de aire o filtros HEPA. Se aconseja que en la medida de lo posible no lo realice el paciente; lavar semanalmente ropa de cama, cortinas... a temperatura de 55 °C; utilizar métodos de barrera como fundas plásticas de almohadas y colchones, hay estudios que demuestran que son los más efectivos; utilizar acaricidas o soluciones de ácido tánico para reducir la concentración del alérgeno, sobre todo en lugares que han permanecido cerrados mucho tiempo.
b) Medidas de evitación de los pólenes: son difíciles ya que la concentración polínica de las diferentes especies en su época de floración no es modificable por el hombre. Se aconsejan medidas como: conocer los pólenes a los que se está sensibilizado así como distribución geográfica y su época de máxima floración para extremar las medidas; evitar salidas al campo o jardines, especialmente los días secos, soleados y ventosos y en los momentos próximos a las tormentas; viajar con las ventanillas del coche elevadas y utilizar filtros de aire; utilizar aire acondicionado en casa y coche; ventilar las casas a primera hora de la mañana y cerrar puertas y ventanas en las horas de mayor calor; en condiciones de concentración elevada utilizar gafas y mascarillas especiales.
c) Medidas de desalergenización para epitelios de animales: en el caso de animales domésticos, sobre todo gato y perro, lo ideal es sacar el animal del domicilio y hacer una limpieza exterior47. Dado el bajo porcentaje de seguimiento de esta recomendación se dan otras alternativas como: lavar al animal semanalmente; mantenerlo fuera de la vivienda o al menos del salón y del dormitorio del paciente; evitar alfombras, moquetas y otros elementos susceptibles de acumular pelo; aspirado diario de la casa y ventilación de la misma; utilizar soluciones de ácido tánico al 3% al cepillar al animal.
d) Medidas frente a los hongos ambientales: los hongos pueden colonizar casi cualquier hábitat posible. A pesar de adaptarse a condiciones muy diversas, en general necesitan para su crecimiento temperaturas entre 8 y 30 ºC y condiciones de humedad de ambiente superiores al 65%. La lluvia y la niebla favorecen la aparición de altas concentraciones atmosféricas de esporas y es a final del verano la época con niveles más altos. Pueden ser alérgenos de interior y de exterior y las medidas que se recomiendan para su evitación son: evitar la realización de ejercicio en el campo, sobre todo en zonas con mucha vegetación o con material de descomposición; evitar rastrillado de hojas, manipulación de grano, acampadas al aire libre, especialmente sobre suelo mojado, salir dos horas tras llover, saunas, tiendas antiguas y bibliotecas mal ventiladas; viviendas secas, soleadas y muy ventiladas. Emplear deshumidificadores y acondicionadores (limpiarlos con frecuencia) y no abusar de la calefacción en invierno; evitar las plantas de interior y animales que dejen residuos orgánicos en jaulas; realizar las limpiezas de la casa (sobre todo cuarto de baño) con lejía o funguicidas; no guardar ni colgar ropa húmeda en sitios con poca ventilación; deshacerse pronto de las basuras y no dejar alimentos fuera del frigorífico; utilizar lámparas en armarios cerrados, funguicidas y pinturas antihumedad.
FARMACOS EMPLEADOS
PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA
Los medicamentos que utilizamos hoy en día para tratar el asma bronquial se pueden dividir en dos grandes grupos según su diferente indicación:
Los fármacos de mantenimiento o preventivos a largo plazo (sobre todo los antiinflamatorios) que evitan o revierten la inflamación y se utilizan para prevenir la aparición de ataques y de síntomas.
Los fármacos de rescate o alivio rápido, que se utilizan en las exacerbaciones agudas para tratar los ataques.
Por el mecanismo de acción de los fármacos se pueden clasificar en fármacos broncodilatadores y antiinflamatorios.
Hoy en día se prefiere la utilización de la vía inhalada, por su mayor eficacia terapéutica al permitir altas concentraciones directas en la vías aéreas y disminuir los efectos secundarios. Se debe ofrecer el dispositivo más adecuado para cada fármaco y para cada paciente para asegurar su buena administración.
Es necesario conocer en todo momento el grado de cumplimiento terapéutico del paciente y repasar con él las técnicas de administración del fármaco antes de considerar el tratamiento ineficaz5-8,24-29,43-45.
Broncodilatadores
ß-agonistas de acción corta
(salbutamol, terbutalina, fenoterol)
Actúan sobre los receptores beta situados en la pared bronquial, produciendo un aumento de adenosinmonofosfato cíclico (AMPc) intracelular y la relajación del músculo liso que da lugar a vasoconstricción y broncodilatación. Su acción comienza a los 15-30 minutos de su administración y dura unas 4-6 horas.
Deben ser utilizados como fármacos de rescate en las crisis de asma así como en la prevención del asma de esfuerzo. Si aumenta la necesidad de su uso se debe interpretar como una necesidad para aumentar el tratamiento de base, ya que deben ser utilizados como tratamiento de rescate, "a demanda", y no como tratamiento pau-
tado de base.
No existen diferencias de acción entre los diferentes fármacos del grupo y uno de los principales problemas en su efectividad aparece por la mala técnica en su uso, por lo que es mejor utilizar cámara espaciadora. Los efectos secundarios como los temblores, la hipopotasemia, o la acción cardiovascular disminuyen cuando se utilizan vía inhalada sobre la administración oral o parenteral. La posible taquifilaxia ha sido ampliamente discutida, pero está claro que disminuye por efecto de los corticoides.
ß-agonistas de acción prolongada
(salmeterol, formoterol)
Actúan también sobre el receptor beta de la célula de la pared bronquial, pero su efecto dura unas 12 horas tras su administración. El inicio de acción del formoterol es más rápido (casi como los de acción rápida) que en el caso de salmeterol (hasta 30 minutos).
Se utilizan con frecuencia (incluso combinados en un sólo dispositivo) junto con los corticoides para el control de los síntomas, especialmente nocturnos, pero no está demostrado su papel como fármacos antiinflamatorios en sí. Algunos autores los introducen antes de aumentar la dosis de corticoides inhalados con la intención de reservar los
ß-agonistas de acción corta exclusivamente para las exacerbaciones agudas.
También se utilizan en el asma inducido por ejercicio, produciendo una mayor cobertura que los agonistas de corta acción.
En estudios en los que una proporción de pacientes en tratamiento con fármacos preventivos añaden un ß-2 agonista de acción prolongada se produjo una mayor mejoría de parámetros que la adicción de cromoglicato sódico, terbutalina oral o teofilina.
Los efectos secundarios son similares a los del grupo anterior, aunque no se ha descrito el fenómeno de la taquifilaxia.
Anticolinérgicos
(bromuro de ipatropio y bromuro de oxitropio)
Su mecanismo de acción broncodilatador es a través de los receptores muscarínicos, reduciendo el tono vagal de las vías aéreas. Tienen poca potencia y necesitan entre 30 y 60 minutos para llegar a su efecto máximo.
Es la forma más antigua de tratar el asma y hoy en día son fármacos de segunda línea. Su indicación principal es el tratamiento de broncoespasmo inducido por bloqueadores beta. Se puede considerar su uso en ancianos y en asmáticos que no toleran los ß-agonistas por sus efectos secundarios.
Sus efectos secundarios son poco importantes.
Metilxantinas (teofilina, eufilina)
Su mecanismo de acción es a través de la fosfodiesterasa que interviene en la degradación del AMPc y es sobre todo un efecto broncodilatador, aunque últimamente se ha revelado que presentan también un efecto antiinflamatorio actuando como inmunomoduladores. Sin embargo, no se ha demostrado que actúen modificando la evolución de la enfermedad.
Su administración es oral o parenteral y su eliminación es en un 90% hepática. En la actualidad están consideradas de segundo nivel terapéutico debido sobre todo a la necesidad de ajustar dosis para mantener el rango terapéutico (10-20 mg/ml), a la necesidad de reducir dosis en casos de insuficiencia renal, hepática o cardíaca, a las interacciones medicamentosas y debido a sus efectos secundarios como cefalea, náuseas y vómitos.
Antiinflamatorios
Corticoides inhalados
(budesonida, beclometasona, fluticasona, mometasona)
Como ya hemos referido el asma bronquial es una enfermedad inflamatoria y los corticoides deben ser base del tratamiento. Se sabe que los corticoides son actualmente los medicamentos preventivos más eficaces a largo plazo5,6. Su mecanismo de acción es hoy bien conocido, pues se fijan a los receptores específicos de la célula diana en el citoplasma, penetra hasta el núcleo e inhiben la transcripción de determinados factores, aumentando o disminuyendo la síntesis de diferentes mediadores de la inflamación. Se ha demostrado que el tratamiento prolongado puede disminuir el espesor de la membrana basal de la mucosa respiratoria, siendo esto importante si consideramos la remodelación de la vía aérea dentro de la fisiopatología de la enfermedad.
Se ha demostrado que su uso incluso en formas leves previene el deterioro de la función pulmonar, exacerbaciones y las muertes por asma.
Se debe tratar con corticoides inhalados a todos los pacientes que requieran un ß-2 de acción corta más de 2-3 veces al día5,23,24. El tratamiento se debe iniciar de forma precoz y debe mantenerse en el tiempo, siendo posible la retirada en la mayoría de los pacientes tras su uso, siempre comprobando que el paciente experimenta un período de estabilidad antes de reducir la dosis.
En general se deben administrar dos dosis al día (se
ha demostrado así también mayor cumplimiento) y si
no se controlan los síntomas añadir un ß-2 de larga acción5,6,24.
La vía inhalada es la más indicada pues disminuye los efectos secundarios, entre los que se encuentran la candidiasis orofaríngea (en un 5%, queda reducido al utilizar cámaras espaciadoras y enjuagarse la boca después de su uso), la disfonía (se reduce con los sistemas de polvo seco) y la tos por irritación de las vías respiratorias superiores. Los efectos sistémicos a las dosis habituales (se consideran dosis seguras hasta 800 µg/día de budesonida y hasta 500 µg/día de fluticasona) son poco frecuentes y pueden ser fragilidad capilar, descenso de la masa ósea y posibilidad de retraso del crecimiento en niños, aunque la talla final sea la que corresponda a su edad. No afectan al crecimiento del feto en la mujer embarazada48,49.
A pesar de las numerosas evidencias para la utilización de estos fármacos como base del tratamiento del asma bronquial para el control de síntomas y como modificadores de la enfermedad, existen importantes reticencias para su uso por parte de los pacientes y también por parte de algunos médicos, que hace que se infrautilicen y aumente la morbimortalidad de la enfermedad.
Corticoides sistémicos (prednisona, metilprednisolona, deflazacort, triamcinolona)
Su mecanismo de acción es similar al descrito para los corticoides inhalados. Su efecto se obtiene entre las 4 y 6 horas tras su administración y no parece haber diferencias entre la vía oral y la intravenosa.
Su uso hoy en día queda limitado en la mayoría de los pacientes al tratamiento de las exacerbaciones, la dosis ha de ser la mínima para producir el máximo efecto, mejor por la mañana y reduciéndose en días alternos.
Esta utilización sólo puntual a pesar de su eficacia es
debida a la importancia de sus efectos secundarios que pueden ser hipertensión, hiperglucemias, síndrome de
Cushing, miopatía, psicosis, cataratas, inmunodepresión...
Cromonas (cromoglicato sódico, nedocromil sódico)
Su mecanismo de acción es a través de la estabilización de mastocitos. Su efecto antiinflamatorio ha sido sólo demostrado in vitro. Su eficacia es moderada y deben administrarse vía inhalada 4 veces al día, se aconsejan sobre todo en el asma inducido por ejercicio o ante la exposición a alérgenos conocidos. Debido a sus pocos efectos secundarios son recomendados en niños para tratamientos prolongados.
Antileucotrienos (zafirlukast, montelukast)
Son fármacos inhibidores de la acción de los leucotrienos, ya que bloquean los receptores de estos mediadores de la inflamación. Tienen por tanto acción antiiflamatoria y también broncodilatadora.
Se administran vía oral y han demostrado su acción sinérgica con otros antiinflamatorios. Se administran en el asma leve y persistente moderada con objeto de disminuir la dosis de corticoides, también protegen frente al asma inducido por ejercicio5,6.
A las dosis que están comercializados carecen de efectos secundarios, por lo que se recomiendan en niños y adolescentes. El grado de cumplimiento del tratamiento parece ser mayor que en otras medicaciones inhaladas.
Otros fármacos, antihistamínicos (ketotifeno)
El ketotifeno en la infancia ha sido utilizado para prevenir las crisis de asma. Sin embargo, necesita de 4 a 12 semanas para ejercer su acción. Actualmente se encuentra desplazado frente a los nuevos fármacos antiinflamatorios45.
Inmunoterapia
Es un tratamiento que se ha utilizado a lo largo del último siglo, siendo un tratamiento controvertido. En general, en las diferentes guías está recomendado detrás de la evitación de alergenos y en paralelo a la aplicación de otros tratamientos farmacológicos6,7. Hoy en día las indicaciones serían un asma mediado por IgE, con una alérgeno causal identificado y difícil de eliminar, con un extracto disponible de calidad y en un medio adecuado con un personal entrenado en su utilización.
En una revisión de la Cochrane Library existe un metaanálisis realizado50 sobre 72 ensayos que utilizaban varias formas de inmunoterapia específica para tratar asma, donde se concluye que la inmunoterapia reduce los síntomas de asma, el uso de la medicación para el asma y mejora la hiperreactividad bronquial. El beneficio comparado con otras terapias no se conoce, y hay que considerar la posibilidad de efectos secundarios como anafilaxia en su administración.
FORMAS DE ADMINISTRACIÓN
DE LOS FÁRMACOS INHALADOS
La vía inhalatoria es la recomedable en todos los casos y todas las edades, incluso en los lactantes.
El aerosol inhalador en cartucho presurizado (ICP) es la forma habitual de administrar la medicación, sin embargo, precisa coordinar la pulsación del aparato con la inspiración. Esto hace que a muchos pacientes, y especialmente a los niños y ancianos, les sea complicado utilizar esta técnica. De manera que la utilización de las cámaras de espaciadoras (Volumatic, Nebuhaler...) con o sin mascarilla mejore enormemente la administración del fármaco. Por debajo de los 4-6 años es preciso la utilización de cámaras reducidas (150-350 ml) con una mascarilla facial (Aerochamber, Babyhaler, Nebuchamber) (figs. 1 y 2).
Figura 1. Distintos inhaladores. De cartucho presurizado (ICP) y de polvo seco.
Figura 2. Cámaras espaciadoras (Volumatic, Nebuhaler).
Estos complementos además de hacer más asequible la técnica inhalatoria, aumentan la cantidad de fármaco que llega a los pulmones y disminuyen el riesgo de los efectos secundarios de los corticoides en la cavidad oral y orofaringe (candidiasis).
Los inhaladores de polvo seco se recomiendan a partir de los 5-6 años. Sin embargo, en las crisis no son recomendables dado que precisan flujos inspiratorios difíciles de alcanzar cuando la ventilación empieza a estar comprometida.
En estos casos la nebulización es el método más idóneo. La nebulización también está recomendada en niños pequeños o en aquellos que en las crisis, la cámara no es suficientemente efectiva para administrar el fármaco (fig. 3). El uso domiciliario sólo es recomendable en el caso del asma lábil con antecedentes de descompensaciones que requieren ingreso hospitalario, pues, por regla general, es más recomendable en el asma leve/ moderada utilizar los inhaladores convencionales sin cámara6,7,45,51 (tablas 6 y 7).
Figura 3. Nebulizador.
TRATAMIENTO ESCALONADO DEL ASMA
Según las recomendaciones de la Global Iniciative for Asthma (GINA) publicada en 1995 y revisada en 19986 el asma se clasifica en función de la gravedad clínica y los valores del PEF (tablas 1 y 2), y en función de ello el paciente recibirá las distintas pautas farmacológicas para conseguir el mejor control con la menor medicación posible. Ver tablas 8 y 9, ambas modificadas de las recomendaciones de la GINA, que son similares en las recomendaciones de la SEPAR9 y el GEMA7.
Por regla general, en todas las fases se deben evitar los factores desencadenantes y todos los tratamientos deben incluir la educación del paciente.
La presencia de una de las características es suficiente para clasificar al paciente en una categoría. Aun así, todos los pacientes pueden sufrir agudizaciones graves (tablas 1 y 2) (fig. 4).
Figura 4. Algoritmo de actuación en una crisis de asma en el adulto. Modificado de GEMA7 y GINA6. PEF: flujo espiratorio máximo; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; iv: intravenosa; im: intramuscular; vo: vía oral.
Para establecer el control de los síntomas se prefiere utilizar inicialmente una terapia agresiva, como dosis altas de corticoides inhalados (o incluso una pauta corta de corticoides orales) hasta estabilizar (tabla 8). Se debe revisar la respuesta cada 3-6 meses, y si se mantiene el control durante 3 meses seguidos, reducir la medicación de forma escalonada.
Si no se consigue el control tras revisar la técnica correcta de administración del tratamiento, el cumplimiento y normas de evitación, cabría aumentar las dosis de los fármacos o incorporar alguno al tratamiento.
En la tabla 9 se adjuntan algunas recomendaciones basadas en la evidencia27.
EDUCACION DEL PACIENTE ASMATICO
Es una de las bases del tratamiento del asma6,7 y supone la participación activa del paciente en el seguimiento y control de la enfermedad, en el manejo de los síntomas
y la medicación y las medidas de prevención para conseguir así una vida no limitada por la enfermedad. Es necesaria la colaboración estrecha entre el paciente, su familia, el médico de Atención Primaria, el especialista y todo del equipo sanitario con la misión de implicar al enfermo y su entorno en este objetivo.
El hecho de ofrecer al enfermo una información clara sobre su enfermedad y sus posibilidades de tratamiento, puede mejorar la morbilidad y alterar beneficiosamente la evolución y el tratamiento24,25.
Los objetivos inmediatos de la educación6 del paciente serán: adquirir información y habilidades en el autocuidado y mejorar el cumplimiento terapéutico para con todo ello conseguir el control de la enfermedad y reducir los costes sanitarios.
Con la información recibida el paciente debe aprender a: a) saber que el asma es una enfermedad crónica que necesita ser tratada y conocer el concepto de inflamación de la vía aérea; b) tomar la medicación correcta en dosis y técnica adecuada; c) evitar los factores desencadenantes;
d) reconocer los síntomas y signos de asma así como saber cuando ésta empeora; e) conocer y diferenciar los fármacos de alivio rápido y los fármacos preventivos; f) conocer los efectos secundarios de los fármacos y ser capaz de introducir cambios en el tratamiento según la evolución de los síntomas; g) monitorizar sus síntomas basándose en su estado o si se prefiere en la monitorización del PFM; y, por último, saber cuando es necesario solicitar asistencia médica.
Sólo la información no parece ser suficiente para el control del enfermo, y las diferentes guías proponen pautas escritas para el seguimiento y autotratamiento del asma. Pautas que han de ser correctas desde el punto de vista médico, y también prácticas para el paciente, así como adaptados a las necesidades de éste. Otros métodos educativos para reforzar los conocimientos son las discusiones, y las demostraciones, las clases en grupo y las representaciones. La revisión médica periódica también es fundamental en el seguimiento. No es obligatorio el uso sistemático del PFM para el tratamiento24, ya que si bien tiene ventajas (rápido, portátil), también inconvenientes (calibración difícil, errores involuntarios o simulaciones en la maniobra...) tal como hemos señalado en el apartado del Peak-Flow meter51,52.
