INTRODUCCIÓN
Se define enfermedad renal crónica como la disminución de la función renal expresada por un filtrado glomerular (FG) o por un aclaramiento de creatinina (ClCr) estimado < 60 ml/min/1,73 m2, o como la presencia de daño renal persistente durante al menos 3 meses1.
Las dos primeras causas de insuficiencia renal crónica y de entrada en programa de diálisis periódica en España son la diabetes mellitus (DM) tipo 2 y la hipertensión arterial (HTA), que por otro lado son patologías muy prevalentes en nuestros pacientes de más edad.
Entendemos como nefropatía diabética la afectación renal en un paciente diagnosticado de DM con proteinuria superior a 300 mg/día (nefropatía incipiente si se detectan valores en el rango de 30-300 mg/día) en ausencia de otra patología renal, y que se acompaña muy frecuentemente de HTA y de disminución de la función renal.
Según la Sociedad Española de Nefrología, la prevalencia de pacientes con tratamiento renal sustitutivo (TRS) en España ha aumentado en los últimos años, y en el 2002 el 21% de todos los casos de insuficiencia renal que llegaron a TRS se debió a DM2.
La nefropatía crónica específica de la HTA es la nefroesclerosis. Su diagnóstico de sospecha se efectúa en los pacientes hipertensos que con albuminuria/proteinuria y disminución de la tasa de FG no presentan alteraciones sugestivas de otra nefropatía, fundamentalmente diabética y glomerulonefritis crónica.
Se ha objetivado que el riesgo relativo de padecer nefropatía crónica cuando existe HTA aislada es de 1,573. La mayoría de los estudios apoyan una posible relación entre los niveles de tensión arterial y la aparición de insuficiencia renal4-12.
No parece evidente que la HTA esencial tratada pueda conducir a la insuficiencia renal crónica terminal. Siewert-Delle et al8 analizaron prospectivamente durante 20 años consecutivos la función renal de 686 pacientes diagnosticados de HTA esencial, concluyendo que los pacientes que no tenían nefropatía subyacente y que controlaban de forma adecuada su tensión arterial (nivel medio 154/88 mmHg) no desarrollaban insuficiencia renal crónica terminal.
La insuficiencia renal leve se asocia con estadios preclínicos de afectación de otros órganos diana en pacientes con hipertensión esencial13, y es más frecuente de lo que se suponía en hipertensos, especialmente en pacientes de edad avanzada14.
La presencia de enfermedad renal crónica determina un aumento del riesgo en la población general, tanto para la mortalidad total como para la aparición de eventos cardiovasculares15. En el contexto de la cardiopatía isquémica, el FG es un buen predictor tanto de mortalidad como de nuevos eventos cardiovasculares16, de ahí la importancia de la determinación sistemática del FG en los pacientes de riesgo cardiovascular17.
Son varios los métodos que podemos plantearnos utilizar para valorar la función renal en la práctica clínica. El más elemental es la determinación de la creatinina plasmática y es bien conocido que al poder verse afectado por diversos factores (edad y masa muscular, principalmente), las conclusiones extraídas a partir de este parámetro deben hacerse con ciertas reservas18-21. Especialmente inadecuada es su utilización en pacientes de edad avanzada, ya que debido a su habitual escasa masa muscular, valores normales de creatinina "ocultan" una insuficiencia renal de mayor o menor entidad22,23.
La medición del ClCr en orina de 24 horas es un buen método, pero en la práctica puede plantear problemas por la dificultad que puede entrañar la correcta recogida de la orina especialmente en los pacientes de más edad, sobre todo si padecen incontinencia o alteraciones miccionales propias de la patología prostática.
La mejor opción nos la proporcionan las ecuaciones predictivas a partir de la creatinina sérica, el sexo, la edad y el peso del paciente. La más conocida y utilizada en nuestro ámbito es la fórmula de Cockcroft-Gault24.
Teniendo en cuenta estas consideraciones, nos planteamos realizar el presente trabajo, cuyo objetivo es determinar la función renal de nuestros pacientes mayores de 65 años diabéticos y/o hipertensos, mediante la aplicación de la fórmula de Cockcroft-Gault.
MATERIAL Y MÉTODO
Diseño
Estudio descriptivo transversal realizado entre el 1 de abril de 2004 y el mismo día del año 2006.
Emplazamiento
El ámbito del estudio fue la Zona Básica de Salud (ZBS) Teruel Rural atendida por el Equipo de Atención Primaria (EAP) homónimo, ubicado en el Sector Teruel del SALUD que fue creado en 1997. Está formada por 20 núcleos de población, con gran dispersión y características netamente rurales.
Su población de referencia en el momento de comenzar el estudio era de 2.400 usuarios, con un alto porcentaje de población anciana.
Sujetos
La población en estudio eran los pacientes diabéticos y/o hipertensos pertenecientes a la ZBS; ascendían a 386 en el momento de comenzar el estudio.
Sobre esta población se realizó muestreo de conveniencia en 9 localidades, seleccionando a aquellos que acudieron a consulta programada de medicina por alguna de estas dos patologías en el periodo referido. No se han contemplado excepciones.
Variables
A todos los pacientes se les solicitó analítica con bioquímica general y se tomaron las pertinentes medidas antropométricas. Se determinó el FG mediante la fórmula de Cockroft-Gault (fig. 1) corregida para la superficie corporal.
Figura 1. Fórmula de Cockroft-Gault y corrección para la superficie corporal. Tomada de Cockroft et al24. ClCr: aclaramiento de creatinina.
La interpretación y estadiaje del resultado del FG se llevó a cabo según la Guía de la National Kidney Foundation (NKF)25 (tabla 1).
Para el análisis de los resultados del FG se consideró un modelo ANCOVA, se tomó como variable dependiente el FG, como factores el diagnóstico y el sexo, y como covariante la edad.
Considerando la variable FG categorizada según los estadios de la NKF, se empleó un modelo de regresión logística multinomial, incluyendo el sexo y el diagnóstico como factores y la edad como covariante.
Los datos fueron procesados con el paquete estadístico SPSS 14.0 (SPSS Inc; Chicago, IL).
RESULTADOS
Fueron estudiados un total de 162 pacientes con edades comprendidas entre 65 y 92 años, con una media de 75,1 ± 5,7 y una moda de 73 años.
En cuanto a la distribución por sexo, el 59,9% era mujer (edad media 74,8 ± 5,6 años) y el 40,1% era varón (edad media 75,6 ± 5,9 años).
La media del FG era en estos pacientes de 66,8 ± 18,8 ml/min/1,73 m2, siendo de 69,8 ± 19,2 ml/min/1,73 m2 para el caso de los varones y de 64,8 ± 18,3 ml/min/1,73 m2 para las mujeres.
Con respecto a los diagnósticos de los 162 estudiados, un 16% era diabético, un 74,1% estaba diagnosticado de HTA y el 9,9% restante tenía ambos diagnósticos (diabetes e hipertensión).
Se ofrece un resumen de las características de los pacientes incluidos en el estudio en la tabla 2 y en la figura 2.
Figura 2. Valores medios de filtrado glomerular en pacientes diabéticos y/o hipertensos.
Solo un 9,3% de los pacientes estudiados tenía un filtrado glomerular normal y un 35,9% presentaba un valor inferior a 60 ml/min/1,73 m2. El porcentaje más numeroso (54,9%) se sitúa en el intervalo 60-89 ml/min/1,73 m2.
Analizando cada uno de los tres grupos, observamos que el mayor número de casos se clasificó tanto para diabéticos, como para hipertensos y diabéticos + hipertensos en el estadio 2 (60-89 ml/min/1,73 m2), con una prevalencia del 61,5%, 55% y 43,8%, respectivamente (tabla 3).
En el análisis del FG como variable dependiente, tomando como cofactores el diagnóstico y el sexo y como covariante la edad, encontramos que la interacción entre estos dos cofactores resultó ser no significativa.
En los pacientes estudiados el FG disminuía una media de 1,8 ml/min/1,73 m2 anualmente.
El sexo influía de manera significativa en el nivel de FG, pues se encontró que, de media, fue más alto en los hombres que en las mujeres.
No todos los diagnósticos tenían el mismo efecto medio sobre el FG. Los pacientes que presentaban un mayor deterioro en nuestra población eran los diagnosticados de hipertensión. No hemos observado diferencias significativas entre los efectos medios de diabetes y de hipertensión + diabetes.
En nuestra población hemos encontrado que para un paciente clasificado en el estadio 1 son factores de riesgo que favorecen su progresión al estadio 2 padecer hipertensión o diabetes, pero no ambas, sin que la edad afecte de manera significativa.
De igual manera, para la progresión del estadio 2 al 3 se identificaron en nuestros pacientes como factores de riesgo el sexo femenino y la edad, no incrementando este riesgo de modo significativo presentar ninguna de las patologías estudiadas.
DISCUSIÓN
Hemos encontrado entre nuestros pacientes una elevada prevalencia de alteración en la función renal, ascendiendo hasta el 35,9% los que presentaban un valor < 60 ml/min/1,73 m2.
Son valores similares a los que nos aporta el estudio Hortega26, realizado en nuestro país, que comunica una prevalencia del 44,7% de enfermedad renal crónica leve y moderada, aunque es preciso aclarar que se trataba de un estudio poblacional que incluía pacientes con edades comprendidas entre 15 y 85 años, de una manera aleatoria. La consideración de la edad y las patologías que determinan el criterio de inclusión de nuestros casos nos haría pensar que nuestros pacientes presentan globalmente una mejor función renal.
El sexo ha influido de manera significativa en nuestros resultados de nivel de FG, siendo de media más alto en los hombres que en las mujeres. Contrasta este hallazgo con el del estudio Hortega26, en el que casi la mitad de las mujeres mayores de 65 años padecían enfermedad renal crónica estadio 3, frente a solo un tercio de los varones.
También similar a nuestro resultado es la prevalencia del 49,2% en los estadios 3 a 5 que concluye el estudio de Almirall et al27 sobre pacientes de edad superior a 64 años y en el que, aunque se incluían hipertensos (64%) y diabéticos (14%), el único criterio de inclusión era la edad, y no la patología y la edad como en nuestro caso.
Nos hemos centrado en diabéticos e hipertensos mayores de 65 años, que por otro lado constituyen un volumen importante de nuestra actividad tanto a demanda como programada en la práctica diaria. Muy probablemente en nuestro nivel asistencial no es práctica habitual la determinación de la FG, especialmente cuando hablamos de pacientes hipertensos. Sin embargo, la detección de tan elevados porcentajes de pacientes con alteración en la función renal hace imprescindible que introduzcamos en nuestras rutinas la determinación del FG en al menos todos los pacientes diabéticos e hipertensos.
Sobre población general la utilización sistemática de ecuaciones predictivas como la de Cockcroft-Gault encuentra porcentajes de enfermedad renal oculta (habitualmente por valores normales de creatinina plasmática) que oscilan entre un 13 y un 17,8%28. Sería incluso deseable que todos los programas de gestión de la consulta en Atención Primaria incluyeran los algoritmos informáticos necesarios para ofrecernos sistemáticamente este parámetro. Su conocimiento nos permite tener presente el grado de afectación de uno de los órganos diana más importantes de estas dos patologías tan prevalentes. Nos permitiría también la detección en estadios iniciales de la afectación renal que nos pudiera alertar de la necesidad de poner en marcha medidas terapéuticas tendentes a disminuir el ritmo de la progresión.
El retraso en el diagnóstico de la nefropatía diabética en nuestro país ha sido puesto de manifiesto por el estudio PAD, en el que más de un tercio de los pacientes con DM tipo 2 no fueron diagnosticados hasta fases muy avanzadas de la enfermedad29. Hay que tener presente que la prevención de la nefropatía diabética es fundamental porque su profilaxis y adecuado tratamiento reduce la mortalidad precoz, así como la aparición y progresión de las complicaciones tardías de la diabetes. Los pacientes diabéticos con insuficiencia renal presentan una mortalidad un 50% mayor que los pacientes no diabéticos. Sería también una ayuda inestimable para la correcta dosificación de muchos de los fármacos de uso diario, vigilando la aparición de posibles signos de toxicidad, y para evitar o limitar especialmente el uso de fármacos nefrotóxicos. En este sentido, Nygaard et al30 analizaron la función renal de 288 pacientes, todos ellos mayores de 70 años, y concluyeron que el 99% de los pacientes mayores de 85 años necesitan ajustes de dosis de las medicaciones al considerar su función renal.
El consumo crónico de analgésicos se considera un factor predisponente para presentar insuficiencia renal crónica, y aunque no hemos valorado esta variable en nuestro trabajo, podemos asumirla como elevada, y debemos tener presente que en pacientes que ya presentan lesión de la función renal habría que ser rigurosos en su utilización.
En el subgrupo de diabéticos hemos encontrado una prevalencia del 30,7% con FG < 60 ml/min/1,73 m2.
En pacientes con el mismo diagnóstico, el estudio NHANES III encontró una prevalencia de insuficiencia renal del 19,5%31 y Chadban et al del 27,6%32. Tranche et al33, estudiando pacientes con DM tipo 2 en Atención Primaria, encuentran una prevalencia de insuficiencia renal del 40%. En este mismo ámbito, aunque fuera de nuestro país, Fagnani et al34 la cifran en el 21,9%. Al analizar estas diferencias no podemos perder de nuevo de vista que nos hemos centrado en pacientes que tienen una media de edad de 76 años, lo que supone claramente un factor determinante para el deterioro de la función renal, aunque no hemos considerado ni el tiempo de evolución ni el grado de control de la diabetes.
También en pacientes con DM tipo 2 seguidos en consultas de Atención Primaria, Marín et al35 encontraron que el 15,5% de los mismos presentaba valores de creatinina plasmática > 1,2 mg/dl. Ya hemos comentado cómo la utilización de este parámetro para la detección de la afectación renal puede "ocultarnos" un porcentaje nada desdeñable de pacientes, que entre otros factores podría justificar la diferencia con nuestros resultados.
La prevalencia de la enfermedad renal crónica leve a moderada en hipertensos mayores de 40 años en España se ha cifrado en el 12,3%36.
En nuestros pacientes hipertensos hemos encontrado que el 37,5% presentaba un FG < 60 ml/min/1,73 m2.
En Atención Primaria la prevalencia estimada por Cano et al37 de insuficiencia renal crónica sin TRS en la población es de 5.228 pacientes por millón de habitantes, y la hipertensión es el factor de riesgo que encuentran con más frecuencia asociado a esta patología.
Olivares et al38, en un estudio realizado sobre 3.420 pacientes de edades superiores a los 70 años, de los cuales 1.171 eran normotensos y 2.249 hipertensos, encontraron que el 28,6% de los normotensos y el 40,4% de los hipertensos tenían ClCr < 60 ml/min, pero no detectaron asociación de este decremento del FG con las cifras tensionales. Es este, pues, un resultado muy similar en cuanto a prevalencia al que encontramos en nuestro grupo.
Un 62,5% de los hipertensos estudiados presentaban un FG normal (> 60 ml/min/1,73 m2). Con pacientes algo más jóvenes que los nuestros, ya que la edad media de los 2.100 casos que estudiaron era de 69,9 años (74,8 en nuestro caso), Chanard39 encontró que entre sus pacientes el 71% era considerado como de función renal normal. Sin embargo, Hanon et al40, estudiando pacientes ingresados en un geriátrico, todos ellos con edades superiores a 65 años como en nuestro caso, determinaron que solo el 11% de los mismos tenía función renal normal después de cumplir 80 años.
Nuestro trabajo tiene algunas limitaciones que debemos poner de manifiesto. La más importante sin duda es no haber incluido el tiempo de evolución de las patologías estudiadas y el grado de control de las mismas. Los resultados analizados considerando esta perspectiva hubieran tenido sin duda un valor añadido muy interesante, como se lo hubiera proporcionado también la consideración de los tratamientos habituales que tienen prescritos.
Hecha esta consideración, debemos reconocer que la mayor parte de los resultados obtenidos de la comparación de los tres grupos de pacientes debemos considerarla espuria, ya que es evidente que la asociación de las dos patologías no puede actuar como un factor protector de la función renal. Es muy probable que la clave de este mejor comportamiento de estos pacientes esté en un menor tiempo de evolución de la enfermedad, máxime si advertimos que la media de edad de los pacientes incluidos en los tres grupos es muy similar. Tampoco podemos descartar que sea en este grupo de pacientes en el que se haya utilizado tratamiento con fármacos más nefroprotectores, aunque no hemos analizado este dato. Podría ocurrir incluso que en este caso no hubiéramos cumplido la "ley de cuidados inversos", "cuidando" más a los pacientes que presentaban en principio más riesgo para su función renal por la suma de patologías.
Hubiera sido también útil establecer un grupo control con pacientes mayores de 65 años que no fueran ni hipertensos ni diabéticos, lo que nos hubiera permitido determinar la importancia de esta patología en el deterioro de la función renal de nuestros pacientes. Sin embargo, los resultados de nuestro trabajo, estudiando y describiendo la función renal de un grupo de pacientes determinado, que presentan muy altos porcentajes de deterioro renal, creemos que ponen de manifiesto la importancia de su determinación habitual en la práctica clínica, y nos deja abierta la puerta para la futura realización de nuevos estudios más ambiciosos en los que contemplemos estas y otras variables que puedan ser de interés.
Finalmente, y a modo de conclusión, debemos destacar que más de un tercio de nuestros pacientes diabéticos y/o hipertensos presenta alteraciones en su función renal, hecho este que debe ser considerado de una manera prioritaria en la práctica clínica diaria.
Correspondencia: R. Gómez Navarro.
EAP Teruel Rural.
C/ Dean Buj s/n
44001 Teruel
Correo electrónico: rgomezn@salud.aragon.es
Recibido el 20-11-06; aceptado para su publicación el 26-11-07.
