INTRODUCCIÓN
La incidencia de la ginecomastia en series de autopsias es del 5% al 9%1, si bien otros autores como Nuttall2 encuentran un 40% de ginecomastia en varones sanos y hasta el 70% en varones hospitalizados. En el estudio RALES3 (estudio randomizado, internacional, multicéntrico de 1.663 pacientes con insuficiencia cardíaca tratados con espironolactona) se observó que el 10% de los pacientes tratados con espironolactona presentaban ginecomastia y mastalgia frente al 1% de los tratados con placebo (p < 0,001).
CASO CLÍNICO
Paciente de 81 años, en el que destacan entre sus antecedentes personales: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertensión arterial-cardiopatía hipertensiva, artropatía degenerativa e hipertrofia benigna prostática. En la actualidad exfumador (hábito tabáquico previo 60 paquetes/año, inicio a los 17 años de edad). En tratamiento con terbutalina, budesonida inhalados, losartán, torasemida, espironolactona (últimos 4 meses, dosis: 50 mg/día).
Acude a consulta refiriendo aumento del tamaño mamario bilateral acompañado de dolor espontáneo.
La exploración fue normal, sólo se evidenció ginecomastia bilateral con palpación de tejido glandular, sin alteraciones cutáneas ni secreción a la presión por el pezón. No existían adenopatías axilares y la exploración testicular fue normal.
Las pruebas complementarias fueron normales: hemograma, bioquímica, función hepática, estudio hormonal (función tiroidea, FSH, hormona luteinizante [LH], prolactina, testosterona y estradiol), marcadores tumorales (ß-HCG, alfafetoproteína, CEA, PSA), radiografía de tórax.
Con la sospecha clínica de ginecomastia secundaria a fármacos (espironolactona) se procedió a suspender dicho fármaco, desapareciendo totalmente el cuadro en el plazo de un mes. El paciente se encuentra actualmente asintomático respeto a la patología mamaria.
DISCUSIÓN
Se define ginecomastia como el desarrollo de una mama de características femeninas en el varón. Puede aparecer de manera fisiológica durante diferentes etapas de la vida o ser secundaria a un proceso patológico (tabla 1) o terapia farmacológica4 (tabla 2) (como ocurre en nuestro caso clínico).
El primer autor que utiliza el término "ginecomastia" fue Galeno en el siglo II a. de C., si bien él lo describe como un anormal cúmulo de grasa. Hoy en día se considera que la mama afecta de ginecomastia está constituida por todos los componentes de la mama femenina: tejido adiposo, tejido glandular, tejido conjuntivo y vasos. Cuando nos refiramos al cúmulo simple de tejido adiposo hablaremos de pseudoginecomastia o lipomastia. A veces resulta difícil diferenciar entre la verdadera ginecomastia y la lipomastia, lo cual podría explicar las diferencias en la incidencia del proceso.
La ginecomastia precoz se caracteriza por la proliferación del estroma fibroblástico y del sistema de conductos que se alargan, producen yemas y se duplican. A medi-
da que el proceso avanza, la fibrosis y la hialinización se asocian con una involución del epitelio proliferativo, para finalmente reducirse el número de conductos4. Si la causa de la ginecomastia se trata de forma precoz, la resolución clínica tiene lugar por disminución del tamaño y del contenido epitelial de la mama con desaparición gradual de los conductos, quedando las bandas hialinas que finalmente también desaparecen.
El crecimiento de la mama en el varón es dependiente de los estrógenos y se debe a alteraciones en el cociente andrógenos/estrógenos activos. El estradiol en el varón sano procede principalmente de la conversión de los andrógenos circulantes en los tejidos extraglandulares, sobre todo el adiposo3. La relación normal entre la producción de testosterona y estradiol en el varón adulto es de 100:1 y el cociente normal de las dos hormonas en plasma es de 300:1. La ginecomastia se produce cuando este cociente desciende, bien por reducción de la síntesis o acción de la testosterona o bien por aumento de síntesis de los estrógenos.
Las causas de la ginecomastia se pueden observar en la tabla 1.
La ginecomastia fisiológica se puede encontrar en 3 situaciones: recién nacido, adolescente y anciano. La ginecomastia del recién nacido se debe al paso de los estrógenos maternos, placentarios o ambos. Desaparece espontáneamente en pocas semanas. No se conoce bien la etiología de la ginecomastia del púber, pero se correlaciona con una elevación transitoria de estrógenos en plasma; suele ser dolorosa, unilateral y asimétrica; rara vez persiste después de los 20 años. La senil ocurre en cerca del 40% de los ancianos, en esta fase de la vida se produce cierto grado de fallo testicular que conduce a una disminución de los andrógenos; simultáneamente se produce un aumento de los estrógenos gracias al aumento de LH, y al incremento en el proceso de aromatización periférica en los tejidos extraglandulares, sobre todo el adiposo5.
La ginecomastia patológica, según la etiopatogenia, puede producirse por6:
Déficit de acción o producción de testosterona. La acción de los estrógenos con una marcada disminución de producción o acción de los andrógenos da lugar a una ginecomastia florida.
En este grupo encontramos dos subgrupos claramente diferenciados: a) congénitas: síndrome de Klinefelter (cariotipo 47XXY, es la más frecuente de este grupo), síndrome de Reifenstein (síndrome de resistencia a los andrógenos), anorquia congénita, síndrome del varón infértil, síndrome de feminización testicular y todos los síndromes que cursan con defectos de la síntesis de testosterona y
b) adquiridas: traumatismos, radio o quimioterapia oncológica, orquitis víricas (parotiditis), distrofias musculares e insuficiencia renal crónica.
Aumento de la actividad estrogénica. La secreción testicular de estrógenos aumenta debido al incremento de las gonadotropinas plasmáticas, como ocurre en los casos de producción aberrante de gonatropina coriónica por tumores testiculares o por carcinoma broncógeno. La secreción testicular directa ocurre en los casos de tumores testiculares (sobre todo los formados por células de Leydig y Sertoli).
Otro mecanismo de producción incrementada de estrógenos es el aumento de la aromatización periférica, como ocurre en las enfermedades hepáticas, hiper e hipotiroidismo, enfermedades de las glándulas suprarrenales (hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 11ß-hidroxilasa) y en la desnutrición grave.
Inducida por fármacos. Los fármacos7 pueden producir ginecomastia por diferentes mecanismos como se observa en la tabla 2. Muchos de ellos actúan directamente como estrógenos o bien aumenta la acción de éstos, así ocurre en los varones tratados con dietilestilbestrol por carcinoma de próstata, en los tratamientos con estrógenos para cambio de sexo. Otros como el clomifeno o la gonadotropina actúan aumentando la secreción estrogénica por parte del testículo8. El ketoconazol y los agentes alquilantes bloquean la síntesis de testosterona. La cimetidina y la espironolactona producen ginecomastia por una acción competitiva sobre los receptores de los andrógenos2. En el caso particular de la espironolactona, debido a su similitud estructural con la progesterona y estrógenos se produce una inhibición competitiva en los receptores de dihidrotestosterona3.
La demanda de consulta del paciente o signo clínico más evidente es el aumento visible del tamaño de la mama, que puede variar desde apenas perceptibles hasta el tamaño de una mama femenina. Es imprescindible distinguir la ginecomastia del aumento graso de las mamas sin proliferación glandular (lipomastia). Habitualmente al inicio del cuadro son unilaterales, pero pueden evolucionar a bilaterales, aunque generalmente mantienen una afectación asimétrica. El diagnóstico diferencial con el cáncer de mama se realiza debido a que en la ginecomastia son móviles, no están adheridas a planos profundos ni a la piel y no presentan masas delimitadas o eritemas cutáneos. El pezón suele ser eréctil y con cierto grado de pigmentación areolar. En los pacientes con carcinoma de próstata tratados con estrógenos es frecuente encontrar secreción por el pezón.
El síntoma clínico más frecuentemente encontrado es el dolor y la sensación tensil.
La historia clínica es fundamental para orientar el diagnóstico, se debe valorar la edad del paciente (causas fisiológicas), la presencia de signos y síntomas acompañantes, la ingesta de fármaco y la presencia de enfermedades hepáticas, renales o tiroideas.
Como pruebas de laboratorio se debe solicitar una analítica general que incluya pruebas renales, hepáticas y tiroideas. Descartadas las causas más frecuentes (renal, hepática, tiroidea o medicamentosa) se podría completar el estudio con pruebas hormonales (prolactina, testosterona, estradiol, FSH, LH, gonadotropina coriónica) y técnicas de imagen tales como ecografía, mamografía, tomografía axial computarizada (TAC) o resonancia magnética nuclear (RMN).
La ginecomastia medicamentosa cede en el margen de 2 a 3 meses una vez suspendido el fármaco que la ocasionó.
