Impacto de los nuevos dispositivos de suministro de nicotina en las tendencias de consumo y en la salud

Resumen

El uso del cigarrillo electrónico y los productos de tabaco calentado es cada vez más frecuente entre adolescentes y adultos jóvenes. Las tabaqueras proponen estos dispositivos para mejorar la experiencia de fumar magnificando sus aspectos atractivos y minimizando los negativos asociados al consumo de cigarrillos convencionales.

El objetivo de esta revisión es actualizar el conocimiento disponible sobre el impacto de estos dispositivos, tanto desde una perspectiva individual, en cuanto a sus efectos sobre la salud, como desde una perspectiva de salud pública por la exposición directa y por los efectos derivados de las emisiones de segunda y tercera mano. Los estudios demuestran que sus aerosoles contienen gran variedad de componentes químicos tóxicos, responsables de efectos adversos en órganos y sistemas. Aún existe poca evidencia sobre los efectos a largo plazo, y es probable que no se comprendan completamente hasta dentro de años o décadas.

La revisión sistemática demuestra que es importante que los profesionales sanitarios continúen investigando al respecto y transmitan información actualizada sobre los efectos adversos de estos nuevos productos del tabaco con vistas a favorecer la salud de la población.

Abstract

The use of electronic cigarettes and heated tobacco products is increasing among adolescents and young adults. Tobacco companies offer these devices to enhance the smoking experience by magnifying its attractive and minimizing the negatives associated with the consumption of conventional cigarettes.

The objective of this review is to update the available knowledge on the impact of these devices, both from an individual perspective, in terms of their effects on health, and from a public health perspective due to direct exposure and the effects derived from the second and third hand emissions. Studies show that their aerosols contain a wide variety of toxic chemical components, responsible for adverse effects on organs and systems. There is still little evidence on long-term effects and they likely will not be fully understood for years or decades.

The systematic review demonstrates that it is important for health professionals continue to investigate this matter and provide updated information on the adverse effects of these new tobacco products with a view to promoting the health of the population.

Introducción

La industria tabaquera ha puesto en el mercado productos alternativos al cigarrillo convencional (CC), como los cigarrillos electrónicos (CE) y los productos de tabaco calentado (PTC), como respuesta a las limitaciones al consumo de cigarrillos convencionales, pero también como parte de una estrategia de redefinición e incremento del mercado utilizando eufemismos como su utilidad para la «reducción de daños» e incluso proponiéndolos como «ayuda para dejar de fumar». Su rápida introducción en el mercado y la falta de regulación está modificando los patrones de consumo de nicotina: facilita la incorporación de nuevos consumidores, supone la pérdida de oportunidad para el abandono del consumo en ya iniciados y conlleva una marcha atrás en la desnormalización del tabaco.

Los sistemas electrónicos de suministro de nicotina son dispositivos recargables (con depósito o cartucho) o desechables (váper de un solo uso) que contienen un líquido que al calentarse emite un aerosol que el fumador inhala. Estos dispositivos no son inocuos, ya que contienen sustancias tóxicas y cancerígenas como glicerina, propilenglicol, formaldehído, níquel, cromo, cobre, estaño y plomo, producidos por reacciones químicas de los componentes del dispositivo, detectadas en el vapor liberado y potencialmente nocivas por la inhalación tanto activa como pasiva¹.

Los componentes estructurales de un CE son: cartucho o atomizador, con nicotina disuelta en propilenglicol o glicerina, resistencia eléctrica para vaporizar la solución, microcontrolador que activa el elemento calefactor cada vez que se inhala, batería recargable y, esporádicamente, un LED que imita el brillo de la boquilla de un cigarrillo encendido².

Los PTC tienen forma de un cigarrillo más pequeño o sticks y son un dispositivo electrónico compuesto por una batería, un software de control de calentamiento, una boquilla externa y una fuente de calor³ que los calienta, sin quemar, a una temperatura próxima a los 400 °C. Los sticks están impregnados de glicerina y propilenglicol. Generan aerosoles, que suelen ser aromatizados y contienen nicotina en concentraciones similares a las de un CC, además de otros aditivos tóxicos⁴.

Los PTC se perciben como dispositivos «glamurosos», el más conocido es el IQOS, y atraen a personas con un nivel socioeconómico y cultural más alto; muchos usuarios perciben en su utilización un comportamiento medioambiental mejor en comparación con los CC, porque no emiten humo ni un olor desagradable⁴.

Los efectos adversos de ambos tipos de dispositivos no se atribuyen solo a la nicotina, sino también a otras sustancias tóxicas que contienen. Al ser productos de uso relativamente reciente, existe evidencia de sus efectos a corto plazo, pero menos de sus efectos sobre la salud a medio y a largo plazo.

El objetivo de esta revisión es actualizar el conocimiento disponible acerca del impacto de estos dispositivos tanto desde la perspectiva individual de sus efectos sobre la salud como desde la perspectiva de su impacto en la salud pública.

Material y métodos

Se ha realizado una revisión sistemática de artículos publicados en los últimos cinco años (2019-2024) mediante una estrategia de búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed, Google Scholar y Scopus utilizando los términos MESH que se recogen en la tabla 1 y con los criterios de elegibilidad descritos en la tabla 2. Se realizó la selección de los artículos en función de rigurosos criterios de actualidad, calidad y relevancia. El diagrama de flujo (fig. 1) permite visualizar de manera clara y ordenada el proceso de selección de artículos.

Tabla 1.

Términos utilizados y combinación con los operadores booleanos

Términos utilizados	Combinación con los operadores booleanos
• «Electronic Nicotine Delivery Systems»• «E-Cigarette Vapor»	(((«Electronic Nicotine Delivery Systems»[Mesh])) OR «E-Cigarette Vapor»[Mesh]) AND (adverse effects))
• «Heated tobacco products»• «Heat-not-burn»• «IQOS»	(((heated tobacco products) OR (heat-not-burn)) OR (IQOS)) AND (adverse effects))
• Adverse effects

Tabla 2.

Criterios de inclusión y de exclusión

Criterios de inclusión	Criterios de exclusión
Metaanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos y estudios de cohortesArtículos publicados en inglés o español, en los últimos 5 añosArtículos publicados en revistas científicas, con accesibilidad al artículo completo y gratuito	Artículos de opinión, comentarios, opiniones, casos o serie de casos, guías y recomendaciones, cartas científicas y cartas al editorArtículos que no hayan sido traducidos al inglésRevistas o sitios desconocidos, sin revisión por pares

Figura 1.

Diagrama de flujo de la selección de artículos para la revisión.

Resultados

En la tabla 3 se detalla el número de artículos seleccionados según la base de datos utilizada en la búsqueda, y en la tabla 4 se exponen de forma resumida los artículos más relevantes de esta revisión con referencias incluidas en el texto.

Tabla 3.

Clasificación de artículos utilizados en función de la base utilizada para su búsqueda

Base de datos	PubMed	Scopus	Google Scholar	Total
Artículos encontrados	78	56	35	169

Tabla 4.

Clasificación de los trabajos utilizados para la realización de esta revisión, incluyendo títulos, autores, año de publicación, tipo de estudio y sus objetivos y principales resultados

Título	Autor	Año	Tipo de estudio	Objetivo/Resultados
Effects of tobacco cigarettes, e-cigarettes, and waterpipe smoking on endothelial function and clinical outcomes^5	Münzel et al.	2020	Artículo de Revista (Editorial)	Revisar los componentes tóxicos presentes en los nuevos productos de tabaco que afectan a la función cardiovascular y cómo inducen disfunción endotelial y aterogénesis.• Los datos del NHIS de 2016 (n = 33.028) y 2017 (n = 26.742) observaron que el uso de CE se asoció con un mayor riesgo de infarto de miocardio (OR: 2,11; IC 95%: 1,14-3,88), incluso después de considerar otros factores de riesgo cardiovascular.• Otro estudio demostró que tanto el tabaco como los CE tienen un impacto negativo en la función endotelial, aumentan los marcadores de estrés oxidativo, disminuyen la biodisponibilidad del ON y los niveles de vitamina E
Use of heated tobacco products (IQOS) causes an acute increase in arterial stiffness and platelet thrombus formation^6	Lyytinen et al.	2023	Estudio de cohortes (24 individuos sanos entre 18 y 40 años que utilizaron IQOS y un grupo control sin exposición)	Evaluar el impacto del uso de productos de tabaco calentado en la función vascular.• El uso breve de HTP provoca un aumento transitorio de la rigidez arterial, así como una mayor trombogénesis plaquetaria en adultos jóvenes sanos.• Se identificó incrementos en la frecuencia cardiaca y en la presión arterial sistólica y diastólica 20 min después de la exposición. Sin embargo, estos efectos se revirtieron y se normalizaron después de 90 min
The effect of emerging tobacco related products and their toxic constituents on thrombosis^7	Alarabi et al.	2022	Artículo de Revista (Editorial)	Revisar las principales sustancias químicas contenidas en los productos emergentes relacionados con el tabaco que pueden desencadenar inflamación y estrés oxidativo, así como afectar las plaquetas y el endotelio vascular, que juegan un papel crucial en el proceso de trombosis.• Los CE y los productos Heat, Not Burn (HNB) contienen tanta nicotina como los cigarrillos tradicionales. La nicotina contribuye indirectamente a la trombosis, al inducir el desarrollo de placas ateroscleróticas.• Hay datos que muestran que estos nuevos productos emiten niveles de partículas en suspensión (PM) muy comparables a los de los CC. Estas partículas provocan un aumento en la viscosidad del plasma sanguíneo y un defecto en los mecanismos de fibrinólisis, lo cual es consistente con el estado protrombótico.• Los metales pesados y los hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP) emitidos por estos dispositivos también aumentan el riesgo de trombosis
Vaping-related lung injury^8	Smith et al.	2020	Artículo de Revista (Editorial)	Revisar los sistemas electrónicos de suministro de nicotina, así como la presentación clínica, las características patológicas, el tratamiento y las consecuencias a largo plazo del EVALI
Lung damage caused by heated tobacco products and electronic nicotine delivery systems: A systematic review^9	Bravo-Gutiérrez et al.	2021	Revisión bibliográfica (222 artículos identificados y excluidos 142)	Revisar los mecanismos involucrados y previamente informados en los CC y sus efectos adversos sobre el sistema respiratorio y analizar el daño relacionado con enfermedades pulmonares en usuarios de CE y PTC. En los aerosoles generados, las células in vitro presentan deterioro en la apoptosis celular, supresión de los mecanismos de reparación del ADN, alteración de la homeostasis iónica y estrés oxidativo.• Varias líneas de células pulmonares expuestas produjeron niveles elevados de interleucina (IL) proinflamatoria 8 e IL-6.• Los macrófagos THP-1 expuestos al extracto de vapor electrónico redujeron la fagocitosis de Mycobacterium tuberculosis y Haemophilus influenzae. El vapor también aumenta la adhesión neumocócica y el riesgo de infección bacteriana de las vías respiratorias
Explosions, burn injuries and adverse health effects of electronic nicotine delivery systems: A review of current regulations and future perspectives^10	Ahmed et al.	2021	Revisión bibliográfica (120 artículos identificados, 84 relevantes para el análisis)	Revisar el papel de los sistemas electrónicos de suministro de nicotina y sus riesgos de explosión, lesiones físicas y efectos negativos, a corto y largo plazo.• El sistema Nacional de Vigilancia Electrónica de lesiones (NEISS) informó 75 incidentes desde 2015 hasta 2019, con explosión de batería en los bolsillos de los pantalones que provocó lesiones en el muslo, el abdomen, las nalgas, las manos, entre otros tejidos. Se cree que las explosiones podrían estar causadas por el calor y la humedad.• Se han informado quemaduras térmicas, quemaduras alcalinas (por hidróxido de litio), incendios domésticos y muertes por su uso.• El propilenglicol y la glicerina pueden estar asociados con la irritación ocular, lo que se observó en el 5% de los casos asociados con el uso de CE
Effects of electronic cigarette aerosol exposure on oral and systemic health^11	Almeida-da-Silva et al.	2020	Artículo de Revista (Editorial)	Analizar los posibles efectos de los CE sobre la salud bucal y el microbioma oral.• En un estudio piloto con 20 participantes se observó un incremento significativo en la inflamación de las encías de los participantes que cambiaron de fumar cigarrillos convencionales a CE. Además, se ha observado que la consistencia de los e-líquidos y ciertas sustancias químicas en sabores dulces aumentan el riesgo de desarrollar caries dental.• El humo de segunda y tercera mano también es peligroso para la población en general, pero especialmente los niños
The impact of e-cigarette exposure on different organ systems: A review of recent evidence and future perspectives^12	Alí et al.	2023	Revisión bibliográfica (231 artículos)	Revisar el impacto de la exposición de los CE en los diferentes sistemas y órganos basándose en la rápida expansión de la evidencia reciente de estudios experimentales y humanos.• Los datos resumidos indican que, si bien el uso de CE causa efectos menos adversos en los diferentes órganos en comparación con los cigarros tradicionales, su exposición a largo plazo puede tener graves efectos para la salud.• Describe que una amplia variación en los productos de CE y la falta de métodos de ensayo estandarizados son los principales obstáculos para evaluar los datos existentes
Declaración oficial de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) sobre CE e IQOS^13	Signes-Costa et al.	2019	Declaración de la SEPAR tras estudios de evidencia científica disponibles, en diferentes ensayos y metaanálisis (artículo especial)	Recopilar información sobre la seguridad y la eficacia para dejar de fumar de los CE, y sobre la seguridad de los IQOS.• Concluye que no existe evidencia significativa de que estos dispositivos puedan ser útiles para el abandono del tabaco, pero sí que se están transformando en la puerta de entrada a la adicción a la nicotina.• Elabora recomendaciones al respecto de la actitud a seguir por autoridades, sociedades científicas y personal sanitario
The health effects and anesthetic management for patients using e-cigarettes and heat-not-burn tobacco products: A narrative review^14	Pereira et al.	2022	Revisión bibliográfica (654 artículos identificados)	Revisar las implicaciones fisiopatológicas del uso de CE y PTC y sus implicaciones perioperatorias. Estos nuevos métodos de consumo de nicotina liberan varias sustancias potencialmente dañinas que interfieren con los sistemas cardiovascular, respiratorio e inmunológico:• Aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial sistémica, aumento de la contractilidad miocárdica y aumento de la resistencia vascular periférica.• Los usuarios de CE tienen cambios en las pruebas de función pulmonar semejantes a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, lo que puede provocar dificultades en la ventilación y la oxigenación durante el intraoperatorio.• Los CE afectan el sistema inmune innato y adquirido, por lo cual hay una desregulación de la función antimicrobiana y mayor susceptibilidad a infecciones.• En los fumadores, incluso consumidores de IQOS o CE, es necesario realizar una evaluación preoperatoria con especial énfasis en la evaluación cardiovascular y pulmonar
Electronic cigarettes and asthma: What do we know so far^15	Kotoulas et al.	2021	Revisión bibliográfica (102 artículos incluidos en la revisión)	Revisar del conocimiento actual sobre los efectos de los CE en el asma centrada en cuatro aspectos: 1. Papel en la patogénesis del asma. 2. Efectos sobre la función pulmonar y la inflamación de las vías respiratorias en pacientes con asma. 3. Efectos sobre las características clínicas del asma en los pacientes que los utilizan regularmente. 4. Eficacia del CE como método para dejar de fumar en pacientes con asma
What are the respiratory effects of e-cigarettes^16	Gotts et al.	2019	Revisión bibliográfica (más de 5.000 artículos identificados)	Revisar a evidencia sobre los efectos de los CE en la salud respiratoria.• Un estudio realizado con casi 2.000 estudiantes de secundaria en el sur de California encontró que aquellos que habían usado CE en los últimos 30 días tenían un riesgo casi duplicado de experimentar síntomas bronquíticos crónicos, como tos crónica.• Un estudio reciente de casi 40.000 participantes en el Estudio Health eHeart encontró que el uso de CE estaba vinculado a mayores quejas de disnea, así como a informes de EPOC y asma.• Se encontró que los usuarios de CE tenían valores de FEV1más bajos y una menor relación FEV1/FVC en comparación con el grupo de control
Acute effects of a heat-not-burn tobacco product on pulmonary function^17	Pataka et al.	2020	Ensayo clínico (50 hombres sanos, 25 fumadores actuales y 25 no fumadores, se estudia en ambos grupos los efectos agudos después del uso de IQOS)	Evaluar los efectos agudos de IQOS sobre la función pulmonar de fumadores y no fumadores sin comorbilidades conocidas. Todos los individuos se sometieron a mediciones de pruebas de función pulmonar (espirometría, volúmenes pulmonares estáticos y capacidad pulmonar de difusión de monóxido de carbono).• En todos los participantes, los niveles de SatO2%, FEF 25% y 50%, PEF y KCO disminuyeron significativamente.• Además, se observó un aumento en el CO exhalado y en las resistencias de las vías respiratorias
Vaping and lung inflammation and injury^18	Park et al.	2021	Artículo de Revista (Editorial)	Revisar la fisiopatología del EVALI, así como la toxicidad pulmonar general y el perfil fisiopatológico de los sistemas electrónicos de suministro de nicotina con tetrahidrocannabinol (THC).• La mayoría de las personas diagnosticadas con EVALI informaron haber usado productos con THC.• En un estudio publicado en el New England Journal of Medicine, Blount y su equipo descubrieron vitamina E acetato (VEA) en el líquido del lavado broncoalveolar (BAL) de casi todos los pacientes diagnosticados con EVALI. Se encontró THC en el BAL del 94% de este grupo.• La literatura tiene varios informes de casos de enfermedades respiratorias agudas relacionadas con el uso de vapeadores, como la neumonía eosinofílica aguda, la neumonitis por hipersensibilidad y la enfermedad pulmonar intersticial.• Se observaron efectos adversos de los CE en el pulmón, como por ejemplo el aumento de la actividad de las células inflamatorias, el aumento de la resistencia de las vías aéreas e hipersecreción de moco
Heat not burn tobacco product – A new global trend: Impact of heat-not-burn tobacco products on public health, a systematic review^4	Ratajczak et al.	2020	Revisión bibliográfica (14 estudios sobre el conocimiento y uso de IQOS)	Revisar los impactos del uso de productos de tabaco calentado en la salud pública.• El interés por probar productos de tabaco calentado sin quemar es mayor en adultos jóvenes, pero también entre los no fumadores, lo que genera preocupación respecto a nuevos fumadores.• La curiosidad para probar IQOS (25,1%) fue mayor que la de los CC (19,1%) pero menor que la de los CE (29,1%).• Un estudio en Hong Kong en 2017 observó que el uso de HNB se asoció a un nivel socioeconómico más alto.• Un estudio en adultos japoneses investigó los síntomas después de la exposición a aerosoles de tabaco HNB de segunda mano. Lo más común ha sido sentirse mal en general, seguido de molestias en los ojos y dolor de garganta.• Los HNB son productos relativamente nuevos en el mercado, y por eso aún se desconocen sus efectos a largo plazo; son necesarios más estudios
Heat-not-burn tobacco products and the increased risk for poly-tobacco use^19	Pokhrel et al.	2021	Estudio observacional longitudinal (se incluyeron en el estudio 2.229 participantes, entre 18 y 25 años)	Determinar si el uso de productos de tabaco calentado está relacionado con una mayor probabilidad de consumo dual (uso simultáneo de 2 o más productos de tabaco). Además, se pretende investigar si factores como la motivación para dejar de fumar o el hecho reciente de haber dejado de fumar están vinculados con el uso de estos productos.• El uso exclusivo de CC fue la correlación más fuerte con una mayor probabilidad de uso de productos HNB, seguido por el uso dual (CC + CE) y el uso exclusivo de CE.• El uso inicial dual y el uso exclusivo de CE fueron predictores significativos del inicio del uso del producto HNB 6 meses después.• Los intentos de dejar de fumar en el último año y la autoeficacia para dejar de fumar no parecen tener una asociación con el comienzo del uso de producto HNB

Discusión

En este apartado se revisan de manera crítica las principales aportaciones que se pueden deducir de los estudios revisados, ordenadas por apartados.

Efectos del humo de primera mano

El llamado «humo de primera mano» es aquel que es inhalado por el sujeto que fuma. El consumo de tabaco afecta a diversos sistemas del organismo de quien lo consume, principalmente al cardiovascular o al respiratorio, pero no solo, puesto que también es un factor agravante de numerosas enfermedades o biomarcadores clínicos^20-22. Afecta también a la piel y a la cavidad oral, y puede desencadenar cáncer y enfermedades crónicas hepáticas o renales. Es importante recalcar que los nuevos dispositivos no son inocuos, no están exentos de riesgos y siguen produciendo y liberando sustancias tóxicas.

Efectos cardiovasculares

Los efectos perjudiciales de los aerosoles de productos como CE y PTC comienzan en el nivel endotelial^5,23. Hay evidencia de que el vapor de los CE aumenta la presión arterial, causa disfunción endotelial y aumenta el estrés oxidativo vascular y cerebral^24-26, rasgos característicos de enfermedad coronaria y predictores de aterosclerosis y futuros eventos cardiovasculares.

Münzel et al.⁵ relacionan el uso del CE con un riesgo más alto de sufrir infarto de miocardio. Kopa-Stojak et al.²⁷ señalan que el incremento del estrés oxidativo y la reducción de la biodisponibilidad del óxido nítrico producida por estos dispositivos puede tener consecuencias graves para la salud cardiovascular a medio y a largo plazo. Revisaron la exposición a CC, CE y PTC y detectaron que todas las exposiciones aumentaron la rigidez arterial. Otros autores también señalan que existe un aumento inmediato en la formación de trombos plaquetarios, así como aumentos en la frecuencia cardíaca y en la presión arterial, señalando que el endurecimiento de las arterias y la formación de coágulos sanguíneos son factores de riesgo independientes para el desarrollo de ateroesclerosis^6,28-30.

Se ha observado que los usuarios de CE tienen niveles elevados de un micro-ARN (miR-21-5p) relacionado con la fibrilación auricular, la insuficiencia cardiaca y la hipertensión³¹. Por otro lado, Boudi et al.³² señalan que bajos niveles de vitamina E se asocian al consumo de nicotina proporcionada por los dispositivos electrónicos.

Compuestos tóxicos como nitrosaminas, alquitrán, especies reactivas de oxígeno, carbonilos y partículas finas son emitidas en los aerosoles de los PTC, así como por el líquido de los CE, que contiene propilenglicol y glicerina vegetal que, al calentarse, emiten carcinógenos como el formaldehído, acroleína y acetaldehído, que, incluso en concentraciones más bajas, siguen siendo peligrosos y representan riesgos para la salud cardiovascular^31,33,34.

Los CE y los PTC emiten niveles de materia particulada (PM) muy similares a los de CC, y estudios realizados vinculan la exposición a PM con aumentos de viscosidad del plasma, activación plaquetaria y cambios en la cascada de la coagulación. Por lo tanto, estos dispositivos inducen, al igual que los CC, un estado protrombótico³⁵ y aumentan los biomarcadores de enfermedad cardiovascular, como la creatina quinasa-MB y la lactato deshidrogenasa.

Efectos respiratorios

Diversos estudios realizados en Europa, Asia y Estados Unidos han demostrado un mayor riesgo de problemas respiratorios, como asma, EPOC e irritación de las vías respiratorias, asociados al uso de estos dispositivos. La exposición a solventes de nicotina, propilenglicol y glicerol, o a edulcorantes como la glucosa y la sacarosa presentes en los líquidos para CE, se asocia con diversas manifestaciones respiratorias agudas, como tos seca e irritación de la garganta a corto plazo y opresión en el pecho y sibilancias a medio y a largo plazo^36,37.

El uso de CE se relaciona con una peor salud general, con más dificultad respiratoria y un mayor número de informes de exacerbaciones de asma. La revisión sistemática sobre sus efectos en el asma publicada por Kotoulas et al.¹⁵ en el Journal of Personalized Medicine realiza una amplia revisión de sus efectos en los mecanismos biológicos de tipo inflamatorio responsables del asma, señalando el agravamiento de la inflamación T-helper-tipo-2 (Th2) como el efecto indeseable más destacado, pero no exclusivo, observándose también como las interleucinas IL-4 e IL-13 aumentan significativamente después de vapear, lo que refleja un aumento de la inflamación eosinofílica y respalda el hallazgo de un incremento de FeNO que se observa en estos pacientes, sugiriendo que el vapeo puede aumentar los síntomas del asma al aumentar la inflamación eosinofílica en las vías respiratorias^15,37, habiéndose observado en el líquido del lavado broncoalveolar de ratones expuestos un marcado incremento de todas las células inflamatorias y citoquinas³⁷.

En estudios realizados en pacientes con EPOC expuestos a los vapores de los CE también se han observado alteraciones inflamatorias características de este tipo de enfermedad, encontrándose niveles elevados de neutrófilos, macrófagos, enzimas proteolíticas y mucina MUC5AC en las secreciones de las vías respiratorias. Dado que las mucinas están asociadas a una disminución de la función pulmonar en pacientes con EPOC, se concluye que son un biomarcador valido de daño respiratorio causado por el uso de CE. No obstante, estos artículos señalan que los niveles de marcadores inflamatorios son menores que los observados en fumadores de CC^38,39.

Se han observado alteraciones de la función pulmonar en consumidores de los nuevos productos del tabaco: se ha advertido la existencia de cambios agudos en el flujo aéreo inmediatamente después de vapear; los usuarios de CE tenían FEV1 más bajos y una disminución del cociente FEV1/FVC^16,17. Song et al.⁴⁰ señalan que la inhalación de CE tiene un efecto similar sobre la función pulmonar que los cigarrillos convencionales, pero que son necesarios más estudios a largo plazo, especialmente en poblaciones vulnerables.

Con relación al efecto del consumo de CE en el periodo preoperatorio, las sustancias que liberan afectan a los sistemas cardiovascular, respiratorio e inmunitario, y pueden interactuar con múltiples fármacos que pueden afectar el manejo anestésico de estos pacientes: se ha observado que pueden tener más dificultades en la ventilación y la oxigenación durante el periodo intraoperatorio. Además, pueden precisar de analgesia multimodal, debido al mayor riesgo de dolor crónico¹⁴.

Lo mismo sucede con los PTC, que producen una disminución significativa en varios parámetros funcionales, incluso tras una corta exposición de 5 minutos. Un estudio reciente observó que el uso de IQOS provocó un aumento en el monóxido de carbono exhalado y una disminución en la saturación de oxígeno, además de un aumento en las resistencias de las vías respiratorias. Estos hallazgos podrían atribuirse a broncoespasmo, edema mucoso localizado o aumento en la producción de secreciones^17,41.

En el verano de 2019 se produjo una agregación de casos en Illinois y Wisconsin, donde los pacientes desarrollaron dificultades respiratorias agudas y graves después de usar CE. Los síntomas respiratorios más comunes incluyeron tos, disnea y dolor torácico, pero también otros síntomas, como malestar abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, cefaleas y confusión⁸. El Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) denominó EVALI a esta nueva entidad clínica como lesión pulmonar asociada al uso de CE o PTC. La etiología sigue siendo desconocida, pero la hipótesis más aceptada es que pueda estar implicado el acetato de vitamina E, dado que se encontró en el lavado broncoalveolar del 94% de los pacientes. Se registraron más de 2.807 hospitalizaciones y 68 muertes como resultado de EVALI en los 50 estados. El perfil epidemiológico de los pacientes hospitalizados por este proceso correspondía a hombres jóvenes y que, en gran proporción, eran obesos con otras comorbilidades cardíacas y respiratorias^8,18,42.

El manejo de estos pacientes requirió principalmente de un tratamiento de soporte, pero más de mitad necesitaron oxigenoterapia y corticoterapia; cerca de 22%, ventilación no invasiva, y el 26%, intubación y ventilación mecánica. A nivel histológico fue común visualizar macrófagos alveolares cargados de lípidos, y en las pruebas de imagen, opacidades en vidrio esmerilado multifocales o difusas, a menudo con áreas de neumonía organizativa^42,43. Se necesitan estudios a largo plazo para investigar las posibles secuelas en estos pacientes.

La protección y la defensa del aparato respiratorio contra sustancias tóxicas inhaladas necesitan de la integridad del epitelio y un adecuado aclaramiento mucociliar. Se ha descrito que la exposición a los aerosoles de los CE y los PTC, al igual que sucede con los CC, suprimen la eliminación mucociliar al disminuir la frecuencia de latidos ciliares y aumenta la adherencia microbiana al tracto respiratorio, creando un ambiente adecuado para la proliferación bacteriana que predispone a sufrir más neumonías. Sus usuarios manifiestan una mayor susceptibilidad y/o una recuperación más lenta de las infecciones respiratorias⁴⁴.

Salud bucal

La cavidad oral es la primera parte del cuerpo que entra en contacto con los componentes del tabaco. El humo liberado produce alteraciones en el microbioma oral y aumenta los biomarcadores de estrés inflamatorio y oxidativo en la saliva. De manera similar a fumar CC, el empleo de CE y PTC también puede desencadenar lesiones de la mucosa oral, caries dental, enfermedad periodontal y gingivorragia, que suelen ser relativamente leves y temporales^45,46.

Existen diversos estudios que señalan que cambiar los CC por CE puede no ser una alternativa segura para la salud oral^11,47. Andrikopoulos et al.⁴⁸ identificaron en las células bucales de los consumidores de CE alteraciones en los genes supresores de tumores y de reparación del ADN, lo que supone que los carcinógenos como metales pesados, formaldehído y acroleína incluidos en los aerosoles y los agentes aromatizantes de los CE podrían provocar cáncer en la cavidad oral⁴⁸. Esta revisión resume brevemente la evidencia disponible sobre los efectos de los CE en la salud periodontal, incluidos varios eventos fisiopatológicos, como estrés oxidativo, daño al ADN, inflamación, senescencia celular, reparación desregulada y enfermedades periodontales.

Quemaduras y traumatismos

Entre 2016 y 2018 se informaron 93 casos de lesiones por explosiones de baterías de litio de sistemas electrónicos de suministro de nicotina, la mayoría en jóvenes varones¹⁴. Los dispositivos permiten a los usuarios alteraciones personalizadas que pueden introducir componentes incompatibles, ocasionando sobrecalentamiento y explosiones por cortocircuitar las baterías de litio, provocando quemaduras térmicas o químicas. Se ha observado que en algunos dispositivos metales pesados como níquel y cobalto se filtran en el líquido electrónico y producen subproductos tóxicos¹⁰.

Las zonas más frecuentemente involucradas incluyen manos, cara, muslo e ingle. Muchos informes relacionan estas explosiones de la batería con altas temperaturas y condiciones húmedas, así como con la presencia de objetos metálicos como llaves guardadas conjuntamente con el dispositivo en el bolsillo del pantalón. La evaluación inicial de estas lesiones debe seguir las pautas de soporte vital avanzado para traumatismos, y a continuación se debe limpiar y desbridar la herida para eliminar cualquier cuerpo extraño.

Toxicidad hepática y renal

La nicotina y sus solventes (propilenglicol) son metabolizados en el hígado y se eliminan principalmente por el riñón; por ello, los pacientes con insuficiencia renal o hepática tienen un alto riesgo de desarrollar toxicidad en estos órganos. El análisis de una base de datos de Estados Unidos reveló que los usuarios de CE o con tabaquismo dual tienen una mayor prevalencia de enfermedades hepáticas en comparación con no fumadores. El grupo expuesto a los CE mostró una elevación de las enzimas hepáticas (ALT, AST) y un aumento de la fosfatasa alcalina (FA) y de lactato deshidrogenasa (LDH)⁴⁹.

Chun et al.⁵⁰ realizaron una revisión centrada sobre el sistema IQOS y también constataron que estos dispositivos, al igual que los CE, tienen efectos hepatotóxicos, con un aumento de las transaminasas después de un corto periodo de exposición. Aunque IQOS expone a sus usuarios a niveles más bajos de algunas toxinas que los CC, también los expone a niveles más altos de otras toxinas no asociadas con los cigarrillos convencionales.

Otro estudio, liderado por Podzolkov et al.⁵¹, demostró que el consumo diario de CE en adultos jóvenes estaba asociado a una mayor prevalencia de proteinuria y albuminuria en comparación con sujetos no fumadores. Sin embargo, son necesarios más estudios a largo plazo para poder concluir si los usuarios de CE tienen una mayor o menor probabilidad de desarrollar enfermedad renal crónica que los fumadores de CC.

Cáncer

No hay evidencia de que la nicotina por sí sola sea cancerígena, pero sus metabolitos sí lo son. Dado a que los posibles efectos tanto de los CE como de los PTC exigen periodos prolongados de exposición y latencia para determinar su influencia en el desarrollo del cáncer, existe poca evidencia al respecto. No obstante, se conoce que los CE y los PTC tienen en su composición numerosos compuestos cancerígenos⁵¹, y los estudios se centran en la búsqueda temprana de posibles biomarcadores de cáncer. Al menos 40 ensayos clínicos intervencionistas al respecto se han publicado en los últimos años. En su revisión, Braznell et al.⁵² encontraron que, entre los biomarcadores estudiados, al menos 16 (7 de exposición y 9 de daño potencial) se asocian con el cáncer de pulmón.

En estudios con cultivos celulares la exposición al CE se asoció con neoplasias pulmonares y del epitelio urotelial. Aunque, obviamente, aún no existen estudios a largo plazo que evalúen el riesgo de estos nuevos dispositivos para el desarrollo de cáncer, dado que las neoplasias requieren habitualmente un periodo de latencia de varios años para su desarrollo, es previsible y plausible que si contienen productos cancerígenos y tienen capacidad para alterar la reparación del ADN puedan favorecer también la aparición de tumores a distintos niveles, de forma similar a como lo hace el CC⁵³.

Respuesta inmune

Al igual que sucede con el humo de los CC, el sistema inmune innato y adquirido puede verse afectado debido a los compuestos tóxicos contenidos en los aerosoles de los CE y los PTC. Ya hemos señalado los efectos que pueden desencadenar en la cadena inflamatoria eosinofílica que tiene lugar en el asma bronquial^15,37 y en la EPOC^38,39. Los cambios morfológicos en los neutrófilos, la reducción de la actividad fagocítica por los macrófagos y un aumento en la producción de citocinas proinflamatorias llevan a una disfunción de las defensas y del aclaramiento bacteriano pulmonar del huésped, con aumento de la susceptibilidad a infecciones bacterianas, virales y fúngicas⁵⁴.

La evidencia acerca de influencia del uso de CE y PTC en la COVID es limitada y controvertida. Phandthong et al.⁵⁵ observan resultados diferentes dependiendo de los componentes de los aerosoles generados. Los usuarios que vaporizan aerosoles producidos a partir de propilenglicol, glicerina vegetal sola o líquidos electrónicos con un pH neutro a básico tienen más probabilidades de infectarse por el virus, por el aumento de la actividad de la proteasa transmembrana, serina 2 (TMPRSS2), mientras que los usuarios que vaporizan aerosoles elaborados a partir de líquidos electrónicos con ácido benzoico (pH ácido) tienen la misma susceptibilidad viral que las personas que no vapean.

Otros posibles efectos adversos

El propilenglicol es reconocido como producto de uso seguro en los alimentos; sin embargo, por vía inhalatoria su seguridad no está demostrada. En el sistema oral y gastrointestinal se han notificado inflamación gingival, dolor de garganta, náuseas y vómitos. En el sistema neurológico, dolores de cabeza, irritabilidad, ansiedad, dependencia e insomnio. Otros efectos incluyeron irritación ocular, dermatitis de contacto e insuficiencia renal aguda⁵⁶.

En relación con el impacto del uso de los CC y los PTC, Brett et al.⁵⁷, en un estudio realizado sobre 1.664 estudiantes, encontraron significativamente más dificultades para dormir que los que nunca lo hicieron. Los usuarios de CE informaron también un mayor uso de medicamentos para dormir que los usuarios de CC.

Los datos en modelos animales revelan que estos dispositivos pueden ser tóxicos tanto para la madre como para el feto. Se ha informado de una reducción del flujo sanguíneo placentario y del cordón umbilical por el uso materno, junto con retraso del crecimiento tanto en el feto como en el período posnatal⁵⁸.

Efectos del humo de segunda y tercera mano

Otra preocupación sobre los efectos secundarios para la salud de los CE y los PTC es si los aerosoles de estos dispositivos representan un riesgo para los convivientes con consumidores. El llamado «humo de segunda mano» es una mezcla del humo exhalado y las sustancias que se liberan del extremo incandescente del cigarrillo, mientras que el «humo de tercera mano» es la contaminación en las superficies de los objetos y que permanece incluso después de que el humo de segunda mano se haya disipado. Aunque el aerosol tipo IQOS emite menos compuestos tóxicos en comparación con los CC, sigue siendo una fuente importante de exposición pasiva^59,60. Diversos estudios informan de niveles más elevados de metabolitos de la nicotina (cotinina) en muestras de orina en las parejas e hijos de padres usuarios⁶¹. El estudio realizado en 746 voluntarios japoneses mostró niveles más altos de metabolitos urinarios de nicotina en los participantes expuestos al humo de tabaco de segunda mano (tanto cigarrillos como PTC) en casa y en lugares de trabajo sin protección contra el tabaquismo pasivo.

El humo de segunda mano de los fumadores puede afectar a los no fumadores y provocar inflamación de las vías respiratorias, inducir problemas respiratorios o exacerbar enfermedades como el asma. Imura y Tabuchi⁶² analizaron los resultados del estudio JASTIS, que entrevistó a 8.784 japoneses, y mostraron que la exposición de segunda mano a humo de tabaco calentado provocó efectos negativos en cerca del 39,5% de las personas expuestas. Los síntomas más frecuentes después de la inhalación pasiva incluyeron: malestar general con náuseas, irritación ocular y dolor de garganta, aunque en porcentajes inferiores a los expuestos al humo de segunda mano del CC. Estos síntomas fueron más comunes en los participantes que nunca habían utilizado ningún producto de tabaco. Otros autores, como Schober et al.⁶³, estudiaron la calidad del aire interior después de 2 horas de exposición al vapor de CE; sus resultados revelaron un mayor porcentaje de partículas en suspensión de sustancias tóxicas, glicerina, nicotina y propanodiol. Estos datos muestran una vez más que el vapor del CE es nocivo para la salud pública en general^59-63.

El humo de tercera mano es el restante de los gases y contaminantes del humo del tabaco que se adhieren a los muebles u otras superficies, ropas, piel y cabellos. Es un problema emergente y perjudicial para la población, particularmente para los niños, debido a sus hábitos de gatear y llevarse las manos a la boca⁶⁴. De igual manera que el CC, también se definió que los sistemas electrónicos de suministro de nicotina son una fuente de exposición de tercera mano. Es importante referir que el olor más agradable de los nuevos dispositivos reduce la percepción de daño, lo que puede resultar en una mayor tolerancia a la exposición a los CE y los PTC⁶⁵. Por ello, es importante fomentar un ambiente libre de cualquier tipo de humo o vapores debido a las consecuencias negativas que conllevan para la salud y también por la contaminación ambiental de numerosas áreas del ecosistema, ya que aumentan la contaminación plástica y el desperdicio tecnológico debido a sus baterías y desechos de piezas del vaporizador que suponen⁶⁶. Por ello es importante apelar a la población acerca de la correcta eliminación de estos residuos para reducir el impacto ambiental en el caso de que los utilicen.

Impacto futuro en la salud pública

Las tasas de uso de CE y PTC son elevadas y siguen creciendo entre adolescentes y adultos jóvenes. Los datos de la National Youth Tobacco Survey indican que más de 3,5 millones de estudiantes de Norteamérica consumen regularmente CE⁶⁷. La popularidad de estas nuevas formas de consumo de tabaco se explica por las estrategias agresivas de marketing y promoción de estos productos, como por ejemplo pruebas de muestras gratuitas y anuncios en las redes sociales, estrategias similares a las seguidas años atrás con los CC⁶⁸. Otro factor que influye en el incremento de su uso son los círculos sociales, tal como sucedía también con el tabaco convencional⁶⁹.

Existe también una preocupación creciente por parte de las autoridades sanitarias por el riesgo de normalización del consumo de tabaco a través de estos nuevos productos cuya seguridad sigue siendo cuestionable. Como ya hemos señalado anteriormente, diversos estudios han señalado que los PTC tienen en sus aerosoles compuestos carcinógenos y concentraciones más elevadas de nicotina que los CE, y niveles muy similares a los CC. Estudios de análisis de los e-liquids de los CE mostraron tener al menos siete grupos de compuestos tóxicos: nicotina, carbonilos, metales, compuestos orgánicos volátiles, partículas, endotoxinas bacterianas y glucanos⁷⁰.

Diversos estudios de los incluidos en esta revisión sugieren que estos nuevos productos de tabaco son la puerta de entrada a la adicción a la nicotina, ya que más de mitad de los usuarios de CE y PTC, y de las personas interesadas en probarlos, nunca habían consumido antes otros productos de tabaco. Otros estudios sugieren también que existe mayor probabilidad de que los usuarios de esos sistemas electrónicos consuman otras sustancias como el alcohol y la marihuana. En la actualidad, más de mitad de los jóvenes estadounidenses que consumen tabaco son consumidores de politabaco, o sea, consumen paralelamente dos o más productos de tabaco. En suma, los PTC y de los CE, aunque se promocionen por la industria tabaquera como una alternativa más segura para los fumadores exclusivos de CC, están asociados a un consumo dual en la mayoría de los usuarios, aumentan el consumo total de tabaco y son una puerta de entrada para drogas ilícitas.

La European Respiratory Society (ERS) defiende que los CE y PTC son tan adictos y cancerígenos para la población como el habitual consumo de CC. Además, informa que no hay evidencia suficiente para considerar estos productos como herramientas útiles para ayudar a dejar de fumar. La OMS también ha subrayado que todas las formas de consumo de tabaco son perjudiciales y que no hay pruebas sólidas para poder sacar conclusiones acerca de la utilidad de estos nuevos dispositivos como herramientas seguras para ayudar a dejar de fumar. Actualmente, la Food and Drug Administration (FDA) aboga por regular todos los productos de tabaco como tales, independientemente de la fuente de nicotina. Todas las innovaciones de la industria tabacalera y sus nuevos productos de tabaco deben presentar a la FDA documentos sobre su composición y su seguridad, y hasta ahora ningún producto ha sido aprobado como terapia de reemplazo de nicotina.

Es importante referir que las leyes contra el tabaco, así como el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco, deben incluir estos dispositivos como productos de tabaco y someterlos a la misma reglamentación que los CC, con el objetivo de conseguir un aire libre de humo y minimizar sus riesgos para la salud pública y el medio ambiente. En el momento actual, en España el Ministerio de Sanidad contempla una nueva Ley que recoja y equipare estas nuevas formas de consumo de tabaco con las que ya existen sobre el tabaco convencional.

Desde 2014 SEMERGEN ha realizado distintos pronunciamientos respecto a la necesidad de equiparar los CE a otros productos de tabaco, y ha suscrito documentos conjuntos con otras sociedades científicas al respecto en 2015 y 2023. Es importante dejar suficientemente claro que las sociedades científicas en general, pero especialmente las de atención primaria, los médicos en particular y el resto de profesionales sanitarios, no solo deben instar al abandono de cualquier tipo de tabaco, incluidos CE y PTC, a sus pacientes, sino también rechazar cualquier tipo de colaboración con la industria tabaquera y sus socios, ejerciendo su papel básico e irrenunciable de defensa de la salud.

Limitaciones de la revisión

El hecho de haber incluido la gratuidad de los artículos entre los criterios de inclusión puede constituir un sesgo de información del que los autores somos conscientes y los potenciales lectores de esta revisión también deben serlo.

Conclusiones

A la luz de las evidencias disponibles en los estudios incluidos en esta revisión, y aunque siga siendo necesario continuar la investigación sobre los problemas de salud generados por este tipo de productos, podemos concluir que:

• 1.

  No existe ninguna evidencia de que los CC y los PTC sean inocuos.

• 2.

  Sí existen suficientes evidencias que señalan que los CE y los PTC son responsables de un amplio número de patologías agudas, fundamentalmente del sistema cardiovascular y del respiratorio, pero no solo.

• 3.

  Es posible que las sustancias cancerígenas presentes en estos productos puedan causar tumores similares a los del tabaco convencional, aunque se requieren estudios a más largo plazo para confirmarlo.

• 4.

  Las personas convivientes con los fumadores de estos nuevos productos sufren una exposición significativa a los aerosoles. Los efectos de segunda y tercera mano pueden representar un riesgo potencial para la salud de las poblaciones vulnerables, en especial los niños.

• 5.

  Existe asociación entre el uso del CE y el dispositivo de calentamiento de tabaco, con un aumento de incidentes de lesiones físicas y resultados nocivos para la salud.

• 6.

  Se están subestimando los efectos potencialmente dañinos de estas nuevas formas de consumir nicotina, dado que facilitan la normalización del tabaco, pueden ser una puerta de entrada a la adicción de nicotina, al politabaco y al consumo de otras drogas ilícitas.

• 7.

  No se recomienda su uso como herramienta para ayudar a dejar de fumar, y su empleo con dicho fin es cuestionado por los expertos y las autoridades sanitarias.

• 8.

  Se necesita una regulación contundente por parte de las autoridades sanitarias que equipare los CE y los PTC con las formas convencionales hasta la fecha de consumo de tabaco.

Contribución de los autores

Todos los autores han participado en la misma medida en la revisión bibliográfica, la lectura crítica de los artículos seleccionados y la redacción del borrador final del manuscrito. Todos aceptan su remisión a SEMERGEN para su publicación.

Conflicto de intereses

Los autores afirman no tener relación ni ningún tipo de conflicto de intereses con cualquier aspecto de la industria tabaquera en general y con todo lo relacionado con este artículo.