La reciente publicación del algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo2 RedGDPS 20231 se sustancia en al menos 19ensayos clínicos aleatorizados (ECA) para realizar las recomendaciones sobre tratamiento de la diabetes tipo2 (DM2) en distintos escenarios: enfermedad cardiovascular establecida o elevado riesgo cardiovascular, insuficiencia cardiaca, enfermedad renal crónica, fragilidad y obesidad. Estos estudios se refieren a tres grupos farmacológicos: arGLP1, isglt2, duales arGLP1/GIP (canagliflozina, empagliflozina, dapagliflozina, dulaglutida, semaglutida, tirzepatida). Esta revisión y algoritmo propuesta no solo nos presenta estos ensayos sino que, con buen criterio, nos presenta metaanálisis resumen de varios estudios de estos fármacos, así como estudios pragmáticos o de «mundo real» (RWE) que los completan y nos acercan a la realidad de nuestros pacientes y al comportamiento de los fármacos en nuestras consultas, puesto que la calidad y la validez de estos ECA consistiría en que sus resultados fueran extrapolables lo más exhaustivamente posible a la población que tenemos en cada momento ante nosotros en la consulta del día a día.
Una de las características para tener en cuenta es el papel que género y sexo juegan en estos ECA/RWE, puesto que la DM2 tiene distintas prevalencias por sexo, así como comportamientos diferentes respecto a tratamientos, comorbilidades y complicaciones según el mismo. Por no hablar de la diabetes gestacional. Muchos de estos fármacos no han sido probados en el embarazo ni en la lactancia por motivos obvios.
Las guías SAGER (Sex and Gender Equity in Research)2 fueron desarrolladas en el año 2016 por un grupo multidisciplinario de científicos y editores de revistas. Sirven para estandarizar los informes de sexo y género en las publicaciones científicas. Como mínimo, las revistas que publiquen investigaciones originales deben solicitar a los autores que presenten datos desglosados por sexo y género y, cuando corresponda, las diferencias o similitudes de sexo y de género. Para que sean eficaces, las directrices deben contar con el respaldo de una amplia muestra representativa de la comunidad científica, incluidos editores de revistas y sociedades científicas. Estas pautas son aplicables a cada uno de los ECA desde su diseño hasta su publicación, implicando, entre otras cosas, que si sexo o género tienen alguna influencia en los resultados debe figurar en el título, en el abstract y en todos los apartados del protocolo correspondiente, incluyendo una discusión y conclusión propia de sexo y género.
Estas directrices SAGER debieran ser aplicables a todas las guías de práctica clínica o algoritmos de apoyo a la práctica clínica. El autor de esta carta ha realizado varias publicaciones y comunicaciones en congresos llamando la atención a este respecto3-5. Un ejemplo reciente de buen hacer en este sentido son las directrices de ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension, recientemente publicada, que dedica un apartado completo a peculiaridades de sexo y género en el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la hipertensión6.
Volviendo al inicio de nuestra carta, los 19ECA presentados suman 75.522 pacientes, de los que el 43% fueron mujeres, aunque este porcentaje oscila entre el 14% del estudio EMPAREG al 61% del estudio SUSTAIN6. Curiosamente, la participación de mujeres en los estudios con arGLP1 y duales arGLP1/GIP fue del 48%, y la de los realizados con isglt2, del 31%. Ninguno de los ECA revisados cumple criterios SAGER, pese a ser el sexo clave en la determinación de los resultados y la generalización de estos (tabla 1).
Tabla resumen de los ECA citados en la publicación algoritmo redGDPS 20231
| ECA | Fármaco | n | % mujeres | DOI |
|---|---|---|---|---|
| EMPA REG | Empagliflozina | 7.020 | 14 | https://doi.org/10.1056/nejmoa1504720 |
| CANVAS | Canagliflozina | 10.142 | 36 | https://doi.org/10.1056/nejmoa1611925 |
| CREDENCE | Canagliflozina | 1.494 | 34 | https://doi.org/10.1056/nejmoa1811744 |
| DECLARE TIMI | Dapagliflozina | 17.159 | 37 | https://doi.org/10.1016/s2213-8587(19)30180-9 |
| DAPA CKD | Dapagliflozina | 4.304 | 33 | https://doi.org/10.1056/nejmoa2024816 |
| EMPA KIDNEY | Empagliflozina | 6.609 | 31 | https://doi.org/10.1056/nejmoa2204233 |
| SURPASS 1 | Tirzepatida | 478 | 48 | https://doi.org/10.1016/s0140-6736(21)01324-6 |
| SURPASS 2 | Tirzepatida | 1.878 | 53 | https://doi.org/10.1056/nejmoa2107519 |
| SURPASS 3 | Tirzepatida | 1.437 | 44 | https://doi.org/10.1016/s0140-6736(21)01443-4 |
| SURPASS 4 | Tirzepatida | 1.995 | 38 | https://doi.org/10.1016/s0140-6736(21)02188-7 |
| SURPASS 5 | Tirzepatida | 475 | 44 | https://doi.org/10.1001/jama.2022.0078 |
| SURMONT 1 | Tirzepatida | 2.539 | 67 | https://doi.org/10.1056/nejmoa2206038 |
| PIONEER 1 | Semaglutida | 703 | 49 | https://doi.org/10.2337/dc19-0749 |
| PIONEER 2 | Semaglutida | 821 | 49 | https://doi.org/10.2337/dc19-0883 |
| PIONEER 3 | Semaglutida | 1.864 | 47 | https://doi.org/10.1001/jama.2019.2942 |
| PIONEER 4 | Semaglutida | 711 | 46 | https://doi.org/10.1016/s0140-6736(19)31271-1 |
| PIONEER 6 | Semaglutida | 2.695 | 32 | https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1901118#:∼:text=10.1056/NEJMoa1901118 |
| SUSTAIN'6 | Semaglutida | 3.297 | 61 | https://doi.org/10.1186/s12933-019-0871-8 |
| REWIND | Dulaglutida | 9.901 | 46 | https://doi.org/10.1016/s0140-6736(19)31149-3 |
| Total | 75.522 | 43 |
Nos planteamos varias preguntas: ¿es por tanto el algoritmo de la redGDPS inexacto en las recomendaciones al no haber tenido en cuenta estas oscilaciones en los porcentajes de participación de mujeres en los ECA? ¿Debiera existir un apartado en el citado algoritmo explicando este extremo de predominio de población femenina distinta según el grupo farmacológico?
Respecto a los ECA, podemos plantearnos las siguientes preguntas: ¿por qué no incluyeron en el protocolo las normas SAGER, y, si las tuvieron en cuenta, por qué no están en las publicaciones referenciadas? Y a los investigadores, promotores, evaluadores de agencias estatales, comités de ética con medicamentos, editores de revista, elaboradores de guías y algoritmos: ¿es un sesgo el resultado, es un sesgo asumido? ¿Las mujeres de los estudios de isglt2 eran más difíciles de reclutar y no las de GLP1/GIP? ¿Influye esto en las recomendaciones finales?
Desde esta carta deseamos promover el uso de criterios o normas SAGER en la investigación y la publicación para poder hablar de género/sexo de forma correcta también en los resultados de la investigación.
Conflicto de InteresesEl autor declara no presentar conflictos de interés.
