Presentamos el caso de un varón de 49 años sin factores personales de riesgo cardiovascular conocidos. Entre sus antecedentes familiares destacaba padre fallecido por infarto de miocardio a los 60 años.
Como antecedentes personales presentaba en los últimos 7 años lesiones subcutáneas nodulares recidivantes, inicialmente limitadas a regiones pretibiales, aunque más adelante se extendieron a los muslos, la cara posterior de las piernas y, ocasionalmente, a los brazos. El paciente fue valorado por los servicios de Dermatología, Reumatología y Atención Primaria, diagnosticándose inicialmente eritema nudoso (EN) y, posteriormente, vasculitis nodular (VN), tras la realización de biopsia (paniculitis mixta septolobulillar con importante componente de necrosis e infiltrado inflamatorio neutrofílico y vasculitis). Se descartaron enfermedades del colágeno, tuberculosis activa (aunque no infección tuberculosa, por Mantoux de 15mm) y sarcoidosis. Dichas lesiones cursaban en brotes cada vez más frecuentes, sin llegar a desaparecer en el último año.
El paciente acudió a su centro de salud por angina de esfuerzo progresiva de 3 días de evolución, presentando datos electrocardiográficos de isquemia septal y lateral, trasladándose a Urgencias del hospital de referencia. La exploración física resultó normal. El ecocardiograma no evidenció alteraciones valvulares ni de la contractilidad cardíaca y la fracción de eyección estaba conservada. En la analítica destacaba un filtrado glomerular de 64ml/min, sin proteinuria ni alteraciones del sedimento urinario, una velocidad de sedimentación globular de 50mm, una proteína C reactiva de 10,6mg/dl y la seriación de troponinas tenía un valor máximo de 2,7ng/ml.
El cateterismo cardíaco reveló una lesión severa de la arteria circunfleja distal, realizándose una revascularización coronaria percutánea, con colocación de stent farmacoactivo.
Su ingreso en Cardiología siguió una evolución favorable. Previamente al alta hospitalaria, el paciente quiso conocer la causa que había impedido realizar el cateterismo por la arteria radial, y por qué resultaba difícil la toma tensional en ambos brazos. Dicha observación motivó una exploración más exhaustiva, objetivándose diferencias tensionales importantes entre extremidades, con cifras normales en los brazos y elevadas en las piernas.
Se realizó ecografía doppler de arterias subclavias y troncos supraaórticos y angiotomografía computarizada de tórax y abdomen, evidenciando oclusión de ambas arterias subclavias, distalmente al origen de las arterias vertebrales, y estenosis del 80% de la arteria renal izquierda, a 8mm de su origen (fig. 1).
Todo ello permitió sospechar una vasculitis e iniciar tratamiento esteroideo.
Se diagnosticó al paciente de arteritis de Takayasu (AT) por cumplir criterios de esta enfermedad (tabla 1). La tipificación HLABW52 fue negativa. Se descartaron alteraciones oftalmológicas, y el estudio inmunológico (anticuerpos antinucleares, antimúsculo liso, antimitocondriales, anticitoplasma de neutrófilos) fue normal, excluyéndose el síndrome de Cogan, otras enfermedades del colágeno y vasculitis necrosante.
Criterios diagnósticos de la arteritis de Takayasu
| Comienzo antes de los 40 años |
| Claudicación de una o más extremidades, especialmente las superiores |
| Disminución de pulsos en una o ambas arterias braquiales |
| Diferencia de presión sistólica mayor a 10mmHg entre ambos brazos |
| Auscultación de soplos sobre arterias subclavias y/o aorta abdominal |
| Evidencias radiológicas de estenosis u oclusión de la aorta y sus ramas principales no debidas a arteriosclerosis, displasia fibromuscular u otras causas |
Para el diagnóstico se requieren 3 de los 6 criterios.
Adaptada de Arend et al1.
Al presentar tensiones elevadas en los miembros inferiores (hasta 200mmHg de tensión sistólica) se inició tratamiento antihipertensivo con antagonistas del calcio.
Inicialmente se valoró realizar angioplastia de la arteria renal afectada, pero se desestimó porque el doppler renal no mostraba estenosis hemodinámicamente significativa, no existía mayor deterioro de la función renal ni proteinuria, la tensión arterial estaba controlada con el tratamiento y no había actividad de la enfermedad en la tomografía por emisión de positrones tras semanas de tratamiento esteroideo. Además, se consideró que la colocación de un stent podría promover fenómenos inflamatorios que produjesen reestenosis del mismo y ensombrecieran el pronóstico.
Al tratamiento esteroideo inicial se añadió metotrexato en pauta semanal, con objeto de reducir en lo posible la dosis de corticoides sistémicos, y también isoniacida, como profilaxis de enfermedad tuberculosa.
Varios meses después, el paciente se encontraba estable bajo tratamiento inmunosupresor, antihipertensivo y antianginoso. La tensión arterial se normalizó en los miembros inferiores y se redujo la medicación antihipertensiva.
La AT es una enfermedad poco frecuente que afecta principalmente a mujeres jóvenes asiáticas2. Los pacientes pueden presentar largos periodos asintomáticos y las manifestaciones clínicas son muy variadas, dificultando su reconocimiento3. En Europa y Estados Unidos la incidencia estimada es de 1-3 casos/millón/año4, muy inferior a la de los países asiáticos (150 casos/millón/año en Japón).
Se trata de una vasculitis crónica de etiología desconocida que cursa en brotes, afectando a arterias de mediano y gran calibre, fundamentalmente la aorta y sus ramas principales. Produce estenosis por engrosamiento de las paredes arteriales, especialmente la capa media, por procesos inflamatorios recidivantes. La destrucción posterior de las láminas elástica y muscular puede ocasionar aneurismas.
La mayoría de los pacientes presentan inicialmente fiebre, sudores nocturnos, artralgias y pérdida de peso, y más adelante manifestaciones vasculares, típicamente dolor y claudicación en extremidades superiores, pulsos débiles, ausentes o asimétricos, diferencias tensionales entre extremidades y soplos en las arterias afectadas. Más de la mitad de los enfermos presentan hipertensión arterial de etiología vasculorrenal, difícil de detectar por la asimetría de pulsos existente y la necesidad de medir la tensión en las 4 extremidades3,4. Algunos pacientes comienzan con angina o infarto de miocardio, por compromiso arterial coronario, mientras que la afectación carotídea puede ocasionar accidentes cerebrovasculares. Es frecuente desarrollar circulación colateral en las áreas isquémicas por el curso crónico de la enfermedad.
Durante los brotes suele existir elevación de la velocidad de sedimentación globular, la proteína C reactiva y leucocitosis, de forma inespecífica. La sospecha clínica justifica realizar pruebas de imagen como angiotomografía computarizada, aortografía o angiorresonancia magnética para explorar la aorta en toda su extensión y sus ramas. El diagnóstico histológico no suele realizarse por el riesgo de una prueba invasiva en áreas de compromiso vital.
Los criterios diagnósticos de AT fueron definidos por el American College of Rheumatology en 1990 y el paciente cumplía 4 de los 6 criterios, algunos de los cuales no fueron referidos espontáneamente (como la claudicación de miembros superiores que presentaba desde hacía años al realizar ciertos movimientos, como elevar los brazos para lavarse el cabello). Existía asimetría de tensión arterial sistólica entre ambos brazos>10mmHg, disminución de pulsos en ambas arterias braquiales y evidencia radiológica de estenosis y oclusión de varias ramas de la aorta.
El diagnóstico diferencial de esta vasculitis engloba diferentes entidades, resumidas en la tabla 2. Este caso presentó dudas diagnósticas iniciales con la arteritis de células gigantes, pero la afectación de ramas de la aorta abdominal, la ausencia de afectación supracarotídea y la presencia de criterios de AT ayudaron al diagnóstico.
Diagnóstico diferencial de la arteritis de Takayasu
| Arteritis de Takayasu | Enfermedad arteriosclerótica | Coartación de aorta | Arteritis de la temporal | Displasia fibromuscular | Síndrome de Cogan | Poliarteritis nudosa | Aortitis sifilítica | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad | <40 años | Edad avanzada o factores de riesgo cardiovascular | Personas jóvenes o adultos | >55 años | 15-40 años | Adultos jóvenes. Tercera década de la vida. | Adultos maduros. Sexta década de la vida | Adultos |
| Sexo | ♀>♂ | ♂>♀ | ♂>♀ | ♀=♂ | ♀>♂ | ♀=♂ | ♂>♀ | Cualquiera |
| Raza | Asiática | >caucásicos | Cualquiera | Países occidentales | Caucasiana | >caucásicos | Cualquiera | Cualquiera |
| Síntomas de presentación | Fiebre, sudores nocturnos, artralgia y pérdida de peso Un 10% de los pacientes se encuentran asintomáticos | Asintomático Isquemia cardíaca, cerebral, mesentérica o periférica | Asintomático HTA secundaria Asimetría de pulsos distales | Cefalea, mialgias, debilidad cinturas, febrícula, astenia, síndrome constitucional | Isquemia arterial del territorio afectado HTA secundaria por estenosis arteria renal (60-75%) | <5% síntomas sistémicos Frecuente, queratitis intersticial (también iridociclitis, conjuntivitis y escleritis) Vértigo y pérdida auditiva Vasculitis, aortitis (15%) | 80% síntomas sistémicos, piel, HTA, insuficiencia renal, mialgias, neuropatía, cardiopatía isquémica, dolor abdominal, etc. | Insuficiencia aórtica Aneurisma de aorta ascendente |
| Afectación arterial | Aorta y grandes arterias Trombosis y aneurismas Existe una fase de prevasculitis, otra de inflamación arterial y una arteritis irreversible establecida | Generalizada | Afectación solo de la aorta, distal a la salida de la arteria subclavia izquierda | Arterias medianas y grandes con predominio de las ramas extracraneales de la carótida | Arterias medianas y pequeñas sin inflamación ni arteriosclerosis Aneurismas por rotura de lámina elástica | Arterias de pequeño, mediano y gran calibre Aorta y sus ramas, válvulas, aneurismas Vasculitis coronaria Arterias renales | Arterias musculares de mediano y pequeño calibre | Aorta ascendente o cayado, ostium coronario |
| Hallazgos de laboratorio | ↑VSG, PCR Leucocitosis | No relevantes | Ninguno | ↑VSG, PCR Anemia normocítica, normocrómica | Ninguno | ↑ reactantes de fase aguda, leucocitosis con neutrofilia | Ninguno específico | Pruebas treponémicas + |
| Histología | Inflamación granulomatosa de la pared arterial Proliferación de la íntima Fibrosis media y adventicia | Estrías grasas, placas fibrosas, calcificaciones | Sin interés | Arteritis necrosante con infiltrado de células mononucleares o inflamación granulomatosa con células gigantes multinucleadas | Posible afectación de íntima (10%), media (90%) o adventicia (raro) Depósitos de colágeno de forma circunferencial | Infiltrado linfoplasmocitario en queratitis intersticial Vasculitis coclear y vestibular Cambios inflamatorios agudos o crónicos en vasculitis sistémica y necrosis fibrinoide | Trombosis y aneurismas Infiltrado mixto polimorfonuclear y mononuclear Necrosis fibrinoide No granulomas | Arteritis con inflamación granulomatosa, necrosis focal y fibrosis elástica |
| Tratamiento | Corticoides e inmunosupresores (metotrexato) | Control factores riesgo vascular Angioplastia | Quirúrgico | Corticoides | Revascularización | Tópico en afección ocular leve. Corticoides e inmunosupresores si enfermedad sistémica | Corticoides e inmunosupresores (ciclofosfamida) | Penicilina y cirugía |
| Pronóstico | Un 83% de supervivencia a los 15 años. Importante el tratamiento precoz de los brotes | Depende del grado de afectación | Bueno si cirugía | Buen pronóstico en general. Curso generalmente autolimitado | Variable. Brotes. Peor si vasculitis sistémica. Sordera 50% | Depende de la afectación de órganos. Mal pronóstico sin tratamiento | Variable | |
| Afectación extravascular | Raynaud Eritema nudoso (6-19%) Nódulos ulcerados en piernas (<2,5%) Eritema indurado, similar al lupus malar, pioderma gangrenoso Livedo reticularis | No | Mayor incidencia de aneurismas intracraneales | Neuropatía óptica isquémica con pérdida de visión Claudicación mandibular Cefalea Mialgias y rigidez de cinturas | No afectación extravascular Ausencia de síntomas sistémicos | Afectación ocular y del oído interno Hepatoesplenomegalia Artritis, nódulos pulmonares, urticaria, mialgias | Nódulos subcutáneos similares al eritema nudoso Púrpura palpable Polineuropatía o mononeuritis múltiple Mialgias, dolor abdominal, cardiopatía isquémica, todo por afectación vascular | Posibles alteraciones neurológicas, cutáneas (gomas), miocarditis |
| Diagnóstico | Criterios de la ARA Criterios de ISIKANA | Índice tobillo/brazo, ecografía de carótidas, cateterismo | Ecocardiograma Resonancia magnética Cateterismo | Criterios de la ARA | Diagnóstico histopatológico y/o angiográfico | Necesaria afectación ocular y audiovestibular. Criterios de Haynes 1980 (no validados). Síndrome de Cogan típico y atípico | Síntomas, biopsia de lesiones con inflamación necrosante de arterias medianas o pequeñas Criterios ARA | Sospecha clínica, de imagen y serología |
| Clasificación por criterios radiológicos | Criterios de Numano: Tipo I: arco Ao Tipo II: Ao ascendente y/o arco Ao y/o Ao descendente Tipo III: Ao descendente y Ao abdominal Tipo IV: Ao abdominal y arterias renales | No | No | No | No | No | No | No |
Fuente: elaboración propia.
El tratamiento de la AT incluye fármacos inmunosupresores durante periodos prolongados y opciones quirúrgicas como angioplastia o bypass de las arterias afectadas5. El uso temprano de glucocorticoides en los brotes suprime los síntomas sistémicos y puede revertir la obstrucción (si no hay fibrosis establecida). La dosis diaria oscila entre 45 y 60mg, siendo preciso monitorizar la respuesta al tratamiento mediante parámetros clínicos, analíticos, pruebas de imagen y tomografía por emisión de positrones para controlar la actividad de la enfermedad y reducir paulatinamente la dosis de esteroides cuando sea posible. Los inmunosupresores utilizados son: metotrexato (el más empleado), leflunomida, micofenolato de mofetilo, tocilizumab, azatioprina y agentes anti-TNF.
El índice de supervivencia global a los 15 años llega al 83%, siendo las causas de mortalidad más importantes el ictus, el infarto de miocardio o la insuficiencia cardíaca.
El paciente que se presenta comenzó con infarto agudo de miocardio, y gracias a la minuciosa exploración de pulsos, la medición de las tensiones arteriales en las 4 extremidades y las pruebas de imagen realizadas se pudo sospechar una vasculitis e instaurar tratamiento esteroideo, frenando la progresión de la enfermedad.
Tras revisar la literatura, creemos que es muy posible que los brotes repetidos de lesiones subcutáneas que presentaba el paciente estuvieran relacionados con la arteritis.
El EN y la VN tienen en común su histología de paniculitis. En el primer caso la afectación es fundamentalmente septal, siendo excepcionales la ulceración y la vasculitis, y en el segundo, la paniculitis es de predominio lobulillar y la vasculitis suele estar presente6. Otras diferencias importantes son la tendencia a recurrencias (más frecuentes en la VN), la afectación de la cara posterior de las piernas (infrecuente en el EN), y la asociación con el bacilo de Koch en muchos casos de VN6,7(tabla 3).
Características diferenciales entre eritema nudoso y vasculitis nodular
| Eritema nudoso | Vasculitis nodular (eritema indurado) | |
|---|---|---|
| Localización | Cara anterior e inferior de las piernas (sobre todo región pretibial) Menos frecuente en muslos y antebrazos (aunque la ausencia de nódulos en las piernas es raro) | Cara posterior e inferior de las piernas Posible en muslos y antebrazos |
| Evolución | Resolución espontánea en pocas semanas Pueden existir recurrencias | La recurrencia es muy frecuente (evolución crónica) |
| Histología | Paniculitis de predominio septal No vasculitis No ulceración Infiltrado linfocitario o inflamatorio mixto y engrosamiento septal Granulomas de Miescher | Paniculitis de predominio lobular Vasculitis Ulceración frecuente Inicialmente, infiltrado neutrofílico. Después, histiocitos, linfocitos, células epitelioides y células gigantes multinucleadas |
| Condiciones asociadas | Faringitis estreptocócica (lo más frecuente) Tuberculosis Otras infecciones Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad de Behçet Sarcoidosis Fármacos Idiopático | Tuberculosis (lo más frecuente; para muchos autores la vasculitis nodular es la versión no tuberculosa del eritema indurado de Bazin) Otras infecciones Fármacos Idiopático |
Fuente: elaboración propia.
En la AT, determinadas alteraciones cutáneas podrían asociarse con la enfermedad, aunque los casos descritos en la literatura son escasos. El EN representa el 5-19% de las mismas8-10. Otras lesiones son el eritema indurado, el pioderma gangrenoso y el fenómeno de Raynaud. En una revisión de 60 casos de AT9, el 5% de los pacientes presentaban eritema nudoso-like, con brotes que precedieron hasta 13 años al diagnóstico. La histología de las lesiones mostró paniculitis y vasculitis granulomatosa necrosante con infiltrado inflamatorio linfocitario, similar al caso que aquí se presenta.
Existen otros casos descritos de EN recurrente que precede o se asocia a una AT11, proponiendo los autores una base patogénica común y planteando que en los casos recurrentes de nódulos subcutáneos aparentemente idiopáticos, la AT debería ser descartada.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
