Presentamos el caso de una mujer de 75 años con antecedentes de hipertensión arterial mal controlada, dislipidemia, hipotiroidismo y ambliopía estrábica en el ojo derecho que acude a su centro de salud refiriendo disminución de la agudeza visual (AV) indolora en el ojo izquierdo (OI) al despertar por la mañana. En la evaluación inicial se constata una tensión arterial (TA) de 210/110mmHg, sin otros hallazgos relevantes en la exploración por sistemas. Tras la administración de captopril 50mg vía oral y diazepam 5mg sublingual descienden las cifras de TA a 165/96mmHg y se remite a oftalmología del hospital de referencia. En la evaluación oftalmológica destacó una AV de 0,1 en el ojo derecho y de 0,2 en el OI, catarata nuclear de grado simétrico en ambos ojos y en fundoscopia de OI, una hemorragia prerretiniana con aparente origen en la arcada temporal superior con afectación paramacular, planteándose sospecha de rotura del macroaneurisma arterial retiniano, lo que se confirma mediante angiografía fluoresceínica que muestra dilatación arterial prehemorrágica. Se inicia manejo multidisciplinar mediante el control de factores de riesgo cardiovascular, con ajuste de tratamiento antihipertensivo por parte del médico de cabecera, y tomando en cuenta la AV también reducida en el ojo contralateral, intervenir oftalmológicamente. Esto consistió, en primera instancia, en la inyección intravítrea de SF6, un gas expandible, para movilizar mecánicamente el sangrado desde el polo posterior retiniano a la periferia. Ante la respuesta poco favorable de esta medida se realiza la cirugía vítreo-retiniana, que incluyó vitrectomía vía pars plana, pelado de membrana limitante externa y, finalmente, limpieza de la hemorragia.
En la evaluación oftalmológica postoperatoria al mes la paciente evoluciona favorablemente, alcanzando una AV de 0,9, fundoscopia con reabsorción de hemorragia y angiografía por tomografía de coherencia óptica (angio-OCT) con signos de estabilidad de macroaneurisma y sin exudación (fig. 1). Durante esta fase la paciente continúa revisiones en su centro de salud, pese a lo cual se evidencia escasa adherencia al tratamiento antihipertensivo (enalapril 20mg, hidroclorotiazida 12,5mg y bisoprolol 5mg).
Tres meses poscirugía acude a urgencias de oftalmología refiriendo nuevamente disminución de AV en el OI (0,2). La exploración ocular reveló, en esta ocasión, hemorragia en el vítreo por resangrado de macroaneurisma, presentando además una TA de 190/95mmHg. Se plantea el manejo expectante por parte de oftalmología, a la espera del control hipertensivo en atención primaria (se decide añadir a la medicación antihipertensiva previa, amlodipino 5mg).
Seis meses tras el resangrado la paciente logra la adherencia al tratamiento antihipertensivo, produciéndose además la reabsorción total de la hemorragia y mejoría de la AV en el OI hasta 0,8, mostrando signos de esclerosis del macroaneurisma, tanto en la fundoscopia como en la angio-OCT (fig. 2).
Los macroaneurismas retinianos son dilataciones adquiridas, con forma fusiforme o sacular, de alguna de las ramas de la arteria central de la retina1. Entre los factores de riesgo se encuentran el sexo femenino, la edad mayor de 60 años, la hipertensión arterial y la dislipidemia2. Su prevalencia exacta no es conocida, ya que su presentación mayormente es asintomática, detectándose solo de forma incidental, pero se calcula que está en torno a 1/9.000 ojos3,4. Sus 3 formas clínicas incluyen la quiescente, la exudativa (con eventual edema macular) y la hemorrágica5. Estas 2 últimas tienen el potencial de provocar pérdida persistente de AV3.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con enfermedades que produzcan cambios aneurismáticos (oclusión venosa retiniana, retinopatía diabética, retinopatía por radiación y arteritis retiniana), alteraciones angiomatosas (enfermedad de Coats y von Hippel-Lindau) o hemorragia subretiniana (degeneración macular relacionada con la edad, hemangioma cavernoso y melanoma)6.
Independiente de la forma de presentación, el pilar fundamental del manejo es el control de los factores de riesgo cardiovascular, ya que la mayor parte de las complicaciones se resuelven espontáneamente, sin secuelas en el transcurso de algunos meses y sin requerir tratamiento oftalmológico2,6. Además, el ajuste de cifras tensionales dentro de los límites de la normalidad ha demostrado menor riesgo de resangrado y exudación6.
Actualmente no existe un protocolo terapéutico oftalmológico en caso de presentar amenaza visual. Opciones para el manejo incluyen la observación, las inyecciones intravítreas de antiangiogénicos o laserterapia en caso de exudación, e inyecciones intravítreas de gases expandibles y vitrectomía en caso de hemorragias3,6.
Cabe recalcar que los macroaneurismas retinianos son una manifestación local de la enfermedad sistémica subyacente. Aunque, como se ha señalado, son mayormente asintomáticos, en caso de ser detectados deben alertar al clínico para un mejor control global del paciente. Además, se debe concienciar a este, con el fin de prevenir complicaciones futuras, no solo del ámbito oftalmológico. En función de todo esto resulta fundamental el rol del equipo de salud en el nivel primario.
En el caso expuesto se optó por la intervención oftalmológica debido a la escasa AV en el ojo contralateral, con el fin de acelerar la recuperación visual de la paciente. A pesar de todas las medidas terapéuticas locales realizadas la paciente no consiguió en primera instancia adherencia al tratamiento antihipertensivo, lo que provocó resangrado de la lesión. Una vez conseguido el control tensional se logra la estabilidad del macroaneurisma retiniano, minimizando las recidivas de resangrado y exudación, y favoreciendo su esclerosis, lo que pone de manifiesto, una vez más, la importancia del manejo multidisciplinar.
Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
