Las metástasis hipofisarias son poco frecuentes en la práctica clínica. Las neoplasias de casi todos los tejidos pueden producirlas. La mayoría (en torno a dos tercios) son provocadas por el cáncer de mama y de pulmón, seguidos por cáncer gastrointestinal, de próstata, renal, melanoma y de tiroides1,2. La mayoría son asintomáticas, pero pueden cursar con diabetes insípida y, menos frecuentemente, con panhipopituitarismo1–5.
A continuación describimos un caso de panhipopituitarismo secundario a una metástasis hipofisaria en una paciente con cáncer de mama. Se trata de una mujer de 55 años que ingresa por cuadro de inestabilidad y mareo acompañado de hiponatremia, hipoglucemia y acidosis metabólica. Dieciocho meses antes había sido diagnosticada de carcinoma ductal infiltrante de mama con metástasis óseas, hepáticas y pulmonares de inicio. Había recibido 2 líneas de quimioterapia con esquema docetaxel-epirubicina y capecitabina, y además, 2 líneas hormonales con letrozol y tamoxifeno. En la exploración física llama la atención la parálisis facial izquierda ya conocida, de origen no aclarado, y como nuevo hallazgo se percibe parálisis del nervio oculomotor externo y glosofaríngeo izquierdos. En la analítica al ingreso destaca: hemoglobina 10,6g/dl, Na 125mmol/l, K 3,9mmol/l, cloruro 95mmol/l, glucosa 33mg/dl, urea 21mg/dl, creatinina 0,6mg/dl; y en la gasometría venosa: pH 7,15, pCO2 50mmHg, CO3H− 17,4mmol/l. Se realiza TC craneal, que no muestra hallazgos significativos. Se pide cortisol basal: 1,4μg/dl (valor de referencia, 4-34), y ante la sospecha de insuficiencia suprarrenal se inicia tratamiento con 20mg/8h de hidrocortisona. El estudio hormonal posterior evidencia hipotiroidismo secundario: T4 libre 0,26ng/dl (0,57-1,53) y TSH 1,98mUI/l (0,4-5,9); hipogonadismo hipogonadotropo: FSH 0,61UI/l (2-150) y LH 0,1UI/l (10-64); hiperprolactinemia: 41,6ng/ml (1-35); e insuficiencia suprarrenal secundaria: cortisol basal 11,1μg/dl (bajo tratamiento corticoideo sustitutivo) con ACTH 5,6pg/ml (0-46). Se diagnostica panhipopituitarismo, lo que explica los hallazgos analíticos de hiponatremia e hipoglucemia, y se añade al tratamiento levotiroxina 75μg/día. Además, presenta anemia de trastornos crónicos secundaria a enfermedad neoplásica.
Debido a estos hallazgos se realiza RM cerebral (fig. 1), apreciándose una extensa masa compatible con metástasis en región selar, supraselar, clivus, cisternas prepontina y de los ángulos pontocerebelosos, senos cavernosos, cavum de Meckel, punta del peñasco izquierdo, conducto auditivo izquierdo y vértice de la órbita izquierda.
A. Imagen sagital de RM cerebral potenciada en T1 tras administración de contraste intravenoso. Se observa una masa heterogénea compatible con metástasis, que ocupa fundamentalmente la región selar con invasión de la hipófisis (flecha), la región supraselar y el clivus (círculo). B.Imagen axial de RM cerebral potenciada en T1 tras administración de contraste intravenoso, donde se observa que la masa invade los senos cavernosos y el cavum de Meckel de manera bilateral (flechas), y el hemiseno esfenoidal izquierdo (círculo).
La paciente evolucionó clínica y analíticamente de forma favorable a partir del inicio del tratamiento hormonal sustitutivo. Al alta, se administró radioterapia holocraneal y posteriormente quimioterapia con paclitaxel. En su seguimiento aparece una polineuropatía, probablemente en relación con la toxicidad del tratamiento, falleciendo por progresión de la enfermedad a los 9 meses.
En series de autopsias de pacientes con cáncer han aparecido metástasis hipofisarias en aproximadamente un 5% de los casos1,2,6,7. La incidencia aumenta hasta un 17,6% en el cáncer de mama2. No se conoce la razón de esta alta incidencia, pero una hipótesis es que el medio de la hipófisis es rico en hormonas, especialmente en prolactina, lo cual puede estimular la proliferación de células tumorales de origen mamario1,6,8. Suelen afectar a pacientes con enfermedad diseminada, con metástasis en 5 o más localizaciones, o con metástasis óseas1–3,8–10. Sin embargo, puede ser la primera manifestación de un tumor primario oculto o ser el único lugar de metástasis1,3,9.
La localización de la mayoría de las metástasis hipofisarias es el lóbulo posterior, debido a la vascularización directa que recibe desde la circulación sistémica2,6,8,9. Teears y Silverman10 demostraron afectación del lóbulo posterior en un 56,8%, solo del lóbulo anterior en un 13,6%, y de ambos lóbulos en un 12,5%. Sin embargo, hay series de casos que han encontrado una mayor afectación de la adenohipófisis (71-82%) en pacientes con cáncer de mama, lo cual podría explicarse por una atracción hormonal6,8.
La mayoría son asintomáticas, solo se ha documentado clínica en un 2,5-18,2% de los casos1,3,5,9. Muchas veces síntomas inespecíficos que ocurren en la enfermedad neoplásica avanzada enmascaran problemas de disfunción hipofisaria1,6,8,10. Los síntomas más frecuentes se describen en la tabla 1, siendo la diabetes insípida la manifestación clínica más común1,2,4.
Síntomas más frecuentes de las metástasis hipofisarias
| Síntoma | Porcentaje de aparición |
|---|---|
| Diabetes insípida | 45,2 |
| Parálisis del nervio óptico | 27,9 |
| Insuficiencia hipofisaria anterior | 23,6 |
| Parálisis de los nervios oculomotores | 21,6 |
| Cefalea o dolor posocular | 15,8 |
| Malestar general | 7,9 |
| Hiperprolactinemia | 6,3 |
| Apoplejía hipofisaria | 4,7 |
| Náuseas/vómitos | 3,7 |
| Pérdida de peso | 3,1 |
| Alteración del nivel de consciencia | 2,6 |
| Déficit cognitivo/psiquiátrico | 2,6 |
El tratamiento es paliativo y depende de los síntomas y la extensión de la enfermedad. La cirugía descompresiva transesfenoidal está indicada para aclarar el diagnóstico o cuando son lesiones sintomáticas, especialmente si existe dolor o déficit visual1,2,5,8. La radioterapia y/o quimioterapia están recomendadas al inicio, especialmente en aquellos pacientes con enfermedad metastásica diseminada, en combinación con terapia hormonal sustitutiva, las cuales pueden mejorar la calidad de vida1,2. No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en supervivencia cuando se compara el tratamiento quirúrgico versus no cirugía1,6–8. Morita et al.8 describieron una mejoría en la supervivencia cuando se conseguía el control local del tumor, lo que suele requerir múltiples modalidades de tratamiento.
El pronóstico es pobre y depende de la extensión del tumor primario1,2,7. La supervivencia media es de 6-22 meses, independientemente de la estrategia de tratamiento2,6,7, y solo el 10% vive más de un año desde el diagnóstico1,2.
Por último, señalamos la importancia de realizar un estudio hormonal en aquellos pacientes oncológicos con síntomas compatibles, ya que el tratamiento hormonal sustitutivo puede mejorar su calidad de vida.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a al privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
