Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH) Sociedad Española de Sanidad Penitenciaria (SESP) Sociedad Española de Neumología Pediátrica Sociedad Española de Epidemiología (SEE) Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) Sociedad Española de Medicina Interna Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS)
Comunidades Autónomas:Generalidad de Cataluña Junta de Galicia Generalidad Valenciana
Ministerio de Sanidad y Consumo:Dirección General de Salud Pública:
– Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES)
– Secretaría del Plan Nacional del SIDA
Instituto de Salud Carlos III:
– Centro Nacional de Epidemiología (CNE)
– Centro Nacional de Microbiología (CNM)
Junta de Andalucía Diputación General de Aragón Principado de Asturias Comunidad Autónoma y Gobierno de las Islas Baleares Gobierno de Canarias Diputación Regional de Cantabria Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha Junta de Castilla y León Generalidad de Cataluña Generalidad Valenciana Junta de Extremadura Junta de Galicia Comunidad de Madrid Región de Murcia Gobierno Foral de Navarra Gobierno Vasco Comunidad Autónoma de La Rioja Ciudad de Ceuta Ciudad Autónoma de Melilla
Ministerio del Interior:Dirección General de Instituciones Penitenciarias
Ministerio de Sanidad y Consumo:Dirección General de Salud Pública:
– Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES) Instituto de Salud Carlos III:
– Centro Nacional de Epidemiología (CNE)
– Centro Nacional de Microbiología (CNM)
La tuberculosis (TB) es un problema importante de salud pública. Según información obtenida por EuroTB de 32 países (Unión Europea más países del Este), la tasa media de notificación en 2005 fue de 18 casos por cada 100.000, con tasas menores de 10 casos por cada 100.000 habitantes en 15 países y mayores de 25 por cada 100.000 en 6 países.
En España, en el año 2005, según datos aportados por la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, la tasa global de TB ha sido de 18,02 casos por 100.000 habitantes, siendo de 15,83 casos por 100.000 habitantes para la TB pulmonar. La evolución de la TB respiratoria en nuestro país sigue una tendencia descendente desde 1999 hasta 2004, observándose una tendencia a la estabilización desde entonces, según datos del Sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) y del Sistema de Información Microbiológica (SIM). Se detecta una gran variabilidad en las tasas de TB por comunidad autónoma, si bien en los últimos años se ha producido una importante mejora en la notificación de la enfermedad. No obstante, es posible la existencia de infradeclaración a nivel global, ya que la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima para España (2005) una incidencia global de TB de 27 casos por 100.000 habitantes.
La Dirección General de Salud Pública constituyó un grupo de trabajo integrado por las comunidades autónomas (GT de CCAA), en enero de 2007, en el que se realizó una revisión de la situación del programa de control de TB. En dicha reunión se observó que los programas de control de TB se encuentran en distintas fases de desarrollo y con marcadas diferencias en algunos aspectos.
De forma paralela, y en coordinación con la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), se constituyó otro grupo, en junio de 2007, en el que se han integrado las Sociedades Científicas involucradas en el control de la TB, el Instituto de Salud Carlos III y algunas CCAA. El objetivo de este grupo ha sido elaborar una propuesta con los criterios básicos que deberían cumplir los programas implantados o que se vayan a implantar a nivel de todo el Estado para el control de la TB en cuanto a los siguientes aspectos: a) detección precoz y diagnóstico; b) tratamiento; c) vigilancia y d) estudio de contactos.
DETECCIÓN PRECOZ Y DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSAEn la actualidad existe un importante retraso diagnóstico, considerándose prioritario reducirlo a menos de un mes. En este sentido, se considera necesario, entre otras medidas, poner en marcha sistemas de sensibilización de los profesionales de Atención Primaria y de la población general.
Se deberá elaborar un protocolo con las medidas de aislamiento adecuadas para cada caso de TB.
Los criterios básicos en cuanto a detección precoz y diagnóstico de enfermedad tuberculosa figuran a continuación.
Búsqueda de casos de enfermedad tuberculosa
Pruebas diagnósticas que se deben realizar a todas las personas sospechosas de enfermedad tuberculosa
Las pruebas básicas para el diagnóstico de la enfermedad tuberculosa son la radiografía de tórax y el examen microbiológico. En algunos casos concretos, como en los niños, la prueba de la tuberculina también puede ofrecer una información importante. A todos los enfermos sospechosos se les deben realizar estas pruebas en menos de 48 horas.
La Administración Sanitaria deberá facilitar el acceso a estas pruebas (radiografía de tórax, baciloscopia y prueba de la tuberculina) desde todos los niveles de atención sanitaria y en un tiempo adecuado.
Radiografía de tóraxEs fundamental en el diagnóstico de enfermedad tuberculosa pulmonar, aunque no existe ningún signo patognomónico de la misma. Una radiografía de tórax normal descarta TB en más del 95% de los adultos inmunocompetentes. Es una prueba muy sensible pero poco específica, por lo que requiere la utilización de otras pruebas complementarias para diagnóstico.
Examen microbiológicoLa rentabilidad del esputo es menor en niños, tanto para baciloscopia como para cultivo, sobre todo en menores de 5 años. En estos niños se pueden obtener otras muestras alternativas, como lavado gástrico o biopsia de nódulo linfático u otro material de biopsia.
Como el cultivo requiere más tiempo (hasta 6 u 8 semanas) que la microscopía, se recomienda comenzar el tratamiento ante un enfermo con baciloscopia positiva.
Las técnicas habituales para el estudio de sensibilidad, incluso en medio líquido, no permiten obtener resultados antes de 2 a 4 semanas. Es necesario ser muy cauteloso en la interpretación de estos resultados.
Existen también técnicas para la realización de pruebas de sensibilidad a fármacos de segunda línea, pero son difíciles de interpretar en muchos casos, por lo que se realizarán en laboratorios de referencia.
Estudio histológico de piezas de biopsiaLa presencia de granulomas con necrosis caseosa es altamente sensible y específica para el diagnóstico de TB, y justifica iniciar el tratamiento. Ante la sospecha de TB se debe realizar un cultivo microbiológico para la confirmación del diagnóstico.
Prueba de la tuberculinaEsta prueba no debe realizarse como único criterio diagnóstico, sino que su solicitud se debe asociar, en caso de que así se requiera, a las de radiología, baciloscopia y cultivo. La prueba de la tuberculina debe realizarse a la población que presente mayor probabilidad de infección o enfermedad tuberculosa, como es el caso de los niños sospechosos y los contactos estrechos de enfermos bacilíferos. En general, no se recomienda en población de bajo riesgo debido a la alta tasa de falsos positivos en este grupo. La interpretación de los resultados de la prueba se hará siguiendo las recomendaciones oficiales internacionales.
Otros métodos diagnósticosLos que utilizan la detección de ácido nucleico de microorganismos del complejo Mycobacterium tuberculosis en muestras clínicas se pueden utilizar como apoyo al diagnóstico en los centros que dispongan de ellas. Su resultado se deberá valorar junto con los datos clínicos y el resto de las pruebas diagnósticas.
La determinación de interferón gamma (mediante ensayos IGRA, en sus siglas en inglés), realizadas a partir de muestras de sangre periférica, han demostrado ser igualmente sensibles y más específicas que la prueba de la tuberculina para el diagnóstico de la infección tuberculosa, pero todavía no se han sistematizado los criterios para su utilización.
Se deberá ofrecer la prueba del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) a todos los enfermos de TB.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSAEl tratamiento correcto es la mejor medida de control de la TB. Se debería ofrecer tratamiento gratuito a todos los enfermos de TB en todo el territorio del Estado.
TratamientoLa tuberculosis en pacientes que no han sido tratados previamente (casos nuevos)
El tratamiento de la TB en los casos nuevos debe consistir en la utilización de una combinación de fármacos antituberculosos de primera línea durante un tiempo suficiente, administrados simultáneamente y en dosis única. La pauta estándar que se debe utilizar en todos los casos en los que no exista contraindicación para alguno de los fármacos que la componen es de 2 meses de isoniacida (H), rifampicina (R), piracinamida (Z) y etambutol (E). La fase de continuación consistirá en 4 meses de H y R: 2HRZE+4HR
No obstante, el mismo esquema sin E es posible que siga siendo válido en las CCAA en las que la tasa de resistencia global a H sea menor del 4%.
Los niños presentan, en general, una buena tolerancia al tratamiento, por lo que se deben seguir las mismas recomendaciones que para el adulto, ajustando las dosis farmacológicas al peso. La dosis de E en el niño, especialmente en los menores de 5 años, no debe superar los 20 mg/kg peso al día, siendo la más recomendable los 15 mg/kg peso al día. En cuanto a H, la OMS recomienda una dosificación diaria para los niños de 5 mg/kg de peso (intervalo de 4 a 6 mg/kg de peso) con un máximo de 300 mg al día.
Se recomienda la utilización de los preparados farmacológicos en combinación fija. Actualmente disponemos de preparados que incluyen 4 fármacos (RHZE), 3 fármacos (RHZ) y 2 fármacos (RH).
Todo programa deberá incluir un subprograma de tratamiento directamente observado (TDO) para aplicar a los pacientes en los que, por sus características personales o sociales, se les sospechen dificultades para adherirse al tratamiento (indigentes, presos, toxicómanos, etc.), así como a aquéllos con TB MDR/XDR.
En situaciones clínicas especiales, como meningitis tuberculosa, enfermedad hepática, renal, embarazo o infección por el VIH, puede ser necesaria una modificación de la pauta de tratamiento, que la deberá realizar un especialista.
El fracaso del tratamiento, cuando la pauta estándar no logra la negativización del cultivo después de 4 meses de tratamiento, puede indicar incumplimiento del tratamiento o la presencia de cepas con resistencia antimicrobiana, por lo que estos casos deben ser valorados por expertos.
Personas que han recibido previamente tratamiento frente a la tuberculosis (retratamiento)
Todos los casos que han sido previamente tratados deben recibir tratamiento y ser controlados por profesionales expertos de referencia en TB, que deberán ser designados en cada CCAA.
SeguimientoEl objetivo para realizar el seguimiento del tratamiento es controlar el cumplimiento del mismo y evaluar su eficacia, así como la identificación y manejo de los efectos secundarios al tratamiento antituberculoso.
Para ello se debe establecer un número fijo de visitas que será necesario realizar. Éstas serán, como mínimo, a los 15 días, al mes y al segundo, cuarto y sexto mes desde el inicio del tratamiento. Los profesionales sanitarios y los servicios de salud pública deberán vigilar la asistencia a todas las visitas, contactando con los pacientes en caso de no asistencia.
En estas visitas se deben realizar los controles bacteriológicos, clínicos, analíticos y radiológicos que se consideren necesarios en cada una de ellas, así como motivar a los pacientes para que mantengan el cumplimiento hasta su finalización.
Se deberá registrar la composición del tratamiento administrado al paciente, los resultados de los controles realizados y el resultado final.
Se deberá elaborar un protocolo que recoja la base legal para la puesta en marcha de las medidas especiales, en materia de salud pública, en aquellos casos en los que no se acepte realizar el tratamiento antituberculoso.
Resultados del tratamientoEs importante recoger el resultado al final del tratamiento de acuerdo con las categorías establecidas por los organismos internacionales, y que figuran en el protocolo de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica.
VIGILANCIA DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSALa vigilancia de la TB está regulada por el Real Decreto 2210/1995 que creó la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE), desarrollado posteriormente en los protocolos de las EDO y en la normativa específica de las CCAA.
Con el objetivo de mejorar el control de la TB se debe fortalecer el sistema de vigilancia actual mediante la creación de un registro nacional. Este registro permitirá mejorar la recogida y análisis de la información ante nuevos casos y brotes, incluyendo información microbiológica y de resistencias antimicrobianas, integrando la información procedente de los diversos sistemas.
Definición de caso de tuberculosisLa definición vigente en la actualidad es la incluida en el protocolo de vigilancia disponible en: http://www.isciii.es/ htdocs/centros/epidemiologia/procedimientos/modifica-cion-protocolo-TBC.pdf
La nueva definición propuesta por el Centro Europeo de Control de Enfermedades (ECDC), pendiente de su aprobación en el Comité de la Red Europea, es la siguiente:
Criterios clínicosSe considera caso de TB cualquier persona que cumpla los dos requisitos siguientes:
O bien:
Un caso diagnosticado post-mortem con hallazgos patológicos consistentes con TB activa que hubieran indicado la necesidad de un tratamiento antituberculoso si se hubiera diagnosticado antes del fallecimiento.
Criterios de laboratorio1. Criterios de caso confirmado:
Al menos uno de los dos siguientes:
– Aislamiento en cultivo de un microorganismo del complejo M. tuberculosis (excluyendo Mycobacterium bovis-BCG) de una muestra clínica.
– Detección de ácido nucleico de un microorganismo del complejo M. tuberculosis en una muestra clínica.
Y, observación de bacilos ácido-alcohol resistentes por microscopía o técnica equivalente.
2. Criterios de caso probable:
Al menos uno de los tres siguientes:
– Observación de bacilos ácido-alcohol resistentes por microscopía o técnica equivalente.
– Detección de ácido nucleico de un microorganismo del complejo M. tuberculosis en una muestra clínica.
– Aspecto histológico de granuloma.
Se mantienen las definiciones referentes a caso nuevo, caso tratado previamente, TB pulmonar (casos bacilíferos y no bacilíferos) y TB extrapulmonar que aparecen en el protocolo de vigilancia, previamente referenciado. Se deberá incluir una definición de caso importado (GT de CCAA).
Se establecerán criterios para la definición y notificación de los casos importados en consonancia con lo que se defina en la Red Europea.
Notificación de los casos de tuberculosisTodos los casos de TB que cumplan cualquiera de las tres definiciones de sospechoso, probable o confirmado se deberán notificar de forma obligatoria.
Ningún caso previamente tratado será declarado de nuevo si no han pasado al menos 12 meses desde la última vez que recibió tratamiento completo antituberculoso.
El profesional clínico realizará la notificación tan pronto como sea posible dentro de la primera semana del diagnóstico, especialmente en los casos contagiosos.
Con el fin de obtener información integrada e individualizada, los casos nuevos se incorporarán al registro nacional de TB.
Variables específicas imprescindibles de las que se debe obtener información para cada caso de tuberculosis
Además de las variables comunes que se recogen en todas las enfermedades de declaración obligatoria (edad, sexo, comunidad autónoma, semana de declaración, etc.), se deberán recoger las siguientes variables específicas:
El seguimiento de los resultados a los 12 meses de haberse iniciado el tratamiento se basa en siete categorías con definiciones estandarizadas y mutuamente excluyentes, recogidas en el protocolo actual de vigilancia.
La recogida de esta información es muy importante, tanto a nivel local como estatal, puesto que es un indicador para evaluar la calidad de la intervención de los programas de control de la TB.
Los profesionales sanitarios deberán actualizar de forma sistemática esta información en el registro.
Se elaborará un protocolo para la vigilancia, seguimiento y finalización del tratamiento.
Vigilancia de brotes de tuberculosisLa vigilancia epidemiológica de los brotes de TB sirve para valorar la efectividad de las medidas de control, además de proporcionar información útil sobre los mecanismos de transmisión. En el protocolo actual de vigilancia se define como brote la aparición de uno o más casos de TB a partir del primer caso detectado y se establece la notificación del mismo.
Todo brote debe ser declarado a las autoridades sanitarias locales y, dentro de un período de tres meses desde su finalización, se remitirá al nivel nacional un informe de brote con datos complementarios. La información sobre los brotes se actualizará periódicamente a nivel nacional.
Todo caso de TB en un niño puede ser indicativo de la existencia de un brote, por lo que se deberá realizar la investigación oportuna.
Las técnicas de epidemiología molecular facilitan la información genética imprescindible para el estudio de brotes y resultan de gran utilidad para descartar falsos positivos por, entre otros, posibles contaminaciones de laboratorio. Su utilización de forma coordinada resulta de utilidad para la identificación de cepas altamente transmisibles, para completar y validar el estudio de contactos a escala poblacional, así como para el estudio de cepas multirresistentes.
Dada la peculiaridad y carácter diferencial de los brotes de TB en comparación con los notificados de otras enfermedades a la Red Nacional de Vigilancia, se establercerán criterios específicos para la vigilancia y notificación de brotes de esta enfermedad.
Vigilancia de resistencias antimicrobianasLa vigilancia de la TB resistente y multirresistente (MDR) sirve para evaluar y mejorar el manejo de los casos, identificar grupos vulnerables y obtener información útil acerca de la transmisión.
Se considera necesaria la recogida sistemática a nivel nacional de los resultados de las pruebas de sensibilidad a los fármacos antituberculosos para todas las cepas aisladas de los casos de TB, tanto sensibles como resistentes. Esto deberá realizarse a través del laboratorio de referencia correspondiente, tal como recomiendan los organismos internacionales.
Desde 1998, un grupo de laboratorios participa de forma voluntaria en el estudio de las cepas multirresistentes mediante la aplicación de marcadores epidemiológicos. Con los resultados de este estudio se mantiene una base de datos con los patrones de RFLP de las cepas multirresistentes.
Se deberá fomentar la existencia de una red de laboratorios a nivel nacional. Se integrará en el registro de casos de TB la información de los resultados de sensibilidad antibiótica y, siempre que sea posible, del patrón genético de las cepas aisladas junto con las características clínicoepidemiológicas de los casos.
Vigilancia activa de casosAdemás de la vigilancia de la TB a través del Sistema de EDO y con el objetivo de recuperar los casos no detectados por este, es conveniente realizar una búsqueda activa de casos a través de otras fuentes complementarias, como los Servicios de Microbiología, las altas hospitalarias, los registros de sida y de mortalidad, instituciones penitenciarias, etc. La información de estas fuentes debe cruzarse a nivel local para evitar duplicidades antes de la notificación de los casos al Centro Nacional de Epidemiología.
Indicadores de vigilanciaTeniendo en cuenta que el objetivo principal de la vigilancia es la monitorización de tendencias a lo largo del tiempo, los indicadores que se utilicen deben ser válidos, comparables y operativos.
Se definirá un panel de indicadores para la adecuada evaluación de los programas de control de la TB.
Se utilizará la información de los casos del año 2007 para definir una línea base de partida que permita establecer los objetivos del plan de prevención y control.
ESTUDIO DE CONTACTOSTodo programa de control de la TB debe profundizar en la realización del estudio de contactos, ya que en el entorno del paciente puede haber otros infectados o enfermos.
En los países con recursos sanitarios adecuados, entre los que se encuentra España, se debería realizar un estudio de contactos en cada caso diagnosticado de TB, siendo prioritario en los casos de TB pulmonar con baciloscopia o cultivo de esputo positivo. También se deben estudiar los contactos de los menores de 15 años con prueba de la tuberculina positiva en busca de la fuente de infección, y de los contactos de los conversores recientes de la prueba de la tuberculina.
Requisitos para realizar el estudio de contactos
Prioridades en el estudio de contactos:
– Contactos de alta prioridad: a) personas con contacto estrecho o prolongado (superior a 6 horas al día), b) niños menores de 5 años y c) personas con alteración del sistema inmunitario.
– Contactos de prioridad mediana: personas con contacto diario, pero inferior a 6 horas
– Contactos de baja prioridad: contacto esporádico (no diario).
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Correspondencia: J.A. Quintano. Coordinador del grupo de respiratorio de SEMERGEN Correo electrónico: jquintanoj@wanadoo.es
Recibido el 30-09-2008; aceptado para su publicación el 16-10-2008.
