INTRODUCCIÓN
El antígeno prostático específico (prostatic-specific antigen, PSA) es una glucoproteína de la familia de las kalicreínas que fue aislada por primera vez en tejido prostático en 19791. En 1980 se descubrió que esta proteasa se elevaba en suero de pacientes afectos de cáncer de próstata2.
El gen que codifica el PSA presenta una elevada homología con los genes que codifican proteasas de la familia de las kalicreínas (KLK1 y KLK2)3.
Hasta ahora se consideraba que el PSA se sintetizaba casi en exclusiva por células epiteliales de los acinos y ductus de la glándula prostática. La función fisiológica de esta proteasa parece relacionarse con la fertilidad, a través de la lisis del coágulo de semen4. En sangre, el PSA se presenta de tres formas: PSA libre, PSA unido al inhibidor de la alfa 1 antiquimiotripsina (ACT) y PSA unido a la alfa-2 macroglobulina5. Las pruebas de inmunoanálisis usadas comúnmente, sólo detectan el PSA libre y el complejo PSA-ACT.
EXPOSICIÓN DEL CASO
Presentamos un caso de elevación de PSA de origen extraprostático. Se trata de un varón de 42 años de edad al que se detecta un PSA de 98 ng/ml. Presenta antecedentes de dislipidemia poligénica, polinosis nasal y cefaleas de repetición. Fue diagnosticado 4 años antes de un quiste aracnoideo occipital congénito, de unos 4 mm de diámetro. No tiene antecedentes familiares de interés
Acude a consulta por presentar un cuadro de cefalea progresiva, de unos 4 meses de evolución, junto a dolores difusos osteomusculares de predominio matutino en zona lumbar. En la exploración se apreciaba un estrabismo divergente del ojo derecho y una ligera hepatomegalia de 4 cm.
En la analítica se observó una elevación del PSA: 98 ng/ml, leucocitos de 13.200 ud/mm3 con 78% neutrófilos, colesterol total de 267 mg/dl, serología typhi, paratyphi, Brucella, hepatitis A, B y C negativa. Antígeno carcinoembrionario, alfafetoproteína, hormona tirotropa (TSH), proteína C reactiva, anticuerpos antiestreptolisinas y anticuerpos antinucleares normales, Mantoux de 0 mm, sedimento de orina normal. Las radiografías de senos paranasales, columna lumbar y tórax no presentaban alteraciones. En la ecografía abdominal sólo llamaba la atención una ligera prominencia del lóbulo hepático derecho. El tacto rectal fue normal, la ecografía y biopsia prostática no arrojaron datos de interés.
Fue derivado al Servicio de Neurocirugía por el aumento progresivo de sus cefaleas para descartar proceso expansivo intracraneal. Se confirmó con una TAC un crecimiento franco del tamaño del quiste aracnoideo con efectos compresivos sobre hemisferio derecho, siendo intervenido quirúrgicamente mediante incisión de la membrana y evacuación del quiste. Tras la intervención se comprobó mejoría en la motilidad ocular del ojo derecho y desaparición de la cefalea.
Practicada analítica de control el PSA fue de 0,8 ng/ml. Desde la intervención mantiene cifras similares, permaneciendo también normales las pruebas urológicas practicadas (tacto rectal y ecografía prostática).
DISCUSIÓN
El PSA no es un marcador específico de cáncer, sino de tejido prostático ya que su elevación no sólo depende del volumen tumoral y del grado de diferenciación celular, sino también de otros factores como la presencia de hiperplasia benigna de próstata, prostatitis, infecciones del tracto urinario, retención aguda de orina, isquemia prostática. La manipulación de la glándula y la edad del paciente también influyen en los niveles de PSA en suero6,7. Es aceptada, no obstante, su utilidad como marcador de seguimiento, de forma que una elevación significativa después de un tratamiento es muy sugestivo de una recidiva o siembra tumoral a distancia.
Cuando para su detección se usan pruebas monoclonales (las habituales en clínica) se acepta como límite de normalidad los 4 ng/ml. Cuando se usan técnicas inmunológicas con anticuerpos policlonales, las cifras de normalidad aceptadas no han de sobrepasar los 2,5 ng/ml. Cualquier elevación debe ser estudiada con detenimiento. Existen grandes variaciones en la sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo de los valores de PSA para la detección de cáncer de próstata. Valores mayores de 10 ng/ml (usando pruebas monoclonales) son más indicativos de cáncer de próstata (la especificidad se aproxima al 90%) sin embargo, sólo un tercio de los pacientes con elevación mayor de 10 ng/ml tienen la enfermedad8.
Recientemente se ha demostrado que el PSA también puede producirse en otros tejidos:
Diamandis et al9-12 usando nuevas técnicas de inmunoanálisis han detectado la presencia de PSA en extractos citoplasmáticos de tumores mamarios de mujeres, algunos de los cuales presentan niveles de PSA mayores de 50 ng/mg y además han relacionado los niveles elevados de PSA con un aumento de la supervivencia.
Malatesta et al13 observan diversas formas de PSA elevadas en tejido quístico mamario, proponiendo que la actividad proteolítica de estas glucoproteínas se involucra en la génesis de los quistes grasos mamarios.
Zaho et al14 encuentran elevaciones significativas de PSA y antígeno carcinoembrionario en la aspiración de tejido mamario de mujeres con cáncer de mama. Otros autores15,16, detectan PSA en glándulas periuretrales de hombres y mujeres; esto llevó a Werner17 a llamar a tales glándulas la "próstata femenina". También se han observado niveles significativos de PSA en leche materna, en líquido amniótico y en suero de gestantes (aumentando los niveles con la edad gestacional).18-21
Ha sido demostrado que la producción de PSA extraprostático se encuentra mediada por andrógenos22, glucocorticoides y progestágenos11,18,23.
Algunos síndromes hiperandrogénicos, como el síndrome del ovario poliquístico, cursan con elevaciones de PSA en suero24,25.Escobar-Morreale et al25 detectaron una elevación significativa de PSA en suero de mujeres obesas con hirsutismo, observando cómo estos niveles no se modifican tras la estimulación ovárica o adrenal, por lo que proponen que el exceso de producción de PSA no se debe a estos tejidos. Queda aún por aclarar el papel que puede desempeñar el PSA en estos síndromes.
El PSA también ha sido detectado en el citoplasma de algunos cánceres ováricos, aunque la frecuencia de detección es mucho menor que en los cánceres de mama18. Otros autores han detectado PSA ARNm en tejido endometrial, pituitario y en glándulas apocrinas perianales y axilares26,27.
En algunos tumores pulmonares, en tumores derivados de tejido adrenal, en el adenocarcinoma de colon y en algunos tumores de glándulas salivares, se han encontrado también niveles significativos de PSA28-30. Chang et al31 observan cómo las células endoteliales del carcinoma renal metastásico, con importante tejido neovascular, expresan en su superficie el PSA y proponen que este hecho puede tener relevancia en el tratamiento antineovascular de las metástasis del carcinoma renal.
También se ha encontrado PSA en tejido glandular tiroideo; López-Ibor presenta un caso de elevación de PSA en un paciente con hipertiroidismo32.
Sobre el sistema nervioso central (SNC) Manello et al33 demuestran la presencia del PSA en dos casos de neuroblastoma, postulando la hipótesis de que el PSA se relacione con el crecimiento tumoral.
Los quistes aracnoideos constituyen el 1 % de todas las lesiones ocupantes de espacio a nivel intracraneal. Son cavidades quísticas de naturaleza benigna, ocupadas por un líquido similar al cefalorraquídeo, con una cubierta de células de aracnoides y tejido colágeno. Son característicos de la edad pediátrica y la mayor parte congénitos, aunque pueden no dar síntomas hasta la edad adulta. Se cree que se desarrollan por una alteración de la embriogénesis del SNC y su crecimiento posterior por una acumulación de fluido cerebroespinal en el interior del quiste debido a la actividad enzimática de la pared del mismo34,35.
El PSA puede estar involucrado en la regulación del crecimiento de tejidos distintos al prostático, entre los que se encuentra el tejido nervioso. Parece demostrarse la relación del PSA con el crecimiento de distintos tejidos, especialmente de naturaleza quística y glandular. Esto se apoya en la homología estructural que se observa entre el PSA y distintos factores de crecimiento tisular, como el factor de crecimiento alfa y gamma nervioso y el factor de crecimiento de tejidos epidérmicos9. Otros autores han propuesto que una proteasa, la kalicreína glandular humana, actúa como inductor enzimático, convirtiendo el precursor del PSA, pro-PSA en PSA activo. Estos autores observan cómo el PSA y esta kalikreína coexisten en tejidos biológicos y posiblemente actúen sinérgicamente36.
En el caso presentado observamos una elevación de PSA en ausencia de patología prostática. Esta elevación parece relacionarse con el crecimiento del quiste aracnoideo aunque en la bibliografía no existe ningún caso descrito. Creemos que existen datos suficientes que demuestran la elevación del PSA en distintas patologías extraprostáticas y que este hecho puede estar en relación con la función biológica del PSA como factor de crecimiento de tejidos distintos al prostático. Existe evidencia suficiente para afirmar que el PSA no es un verdadero marcador específico de cáncer prostático, quedando por aclarar el papel clínico que puede desempeñar en otros procesos.
