Presentamos el caso de una paciente que desarrolló un pulmón destruens como complicación tardía de una tuberculosis pulmonar «mal curada», entidad poco frecuente pero muy característica que, como en el caso presentado, suele diagnosticarse por el antecedente y la imagen radiológica, siendo una complicación irreversible de la tuberculosis pulmonar.
Caso clínicoMujer de 60 años, fumadora de 10 cigarrillos al día, con antecedentes de asma y de tuberculosis pleuropulmonar diagnosticada 5 años antes, reconociendo la paciente mala adherencia al tratamiento antituberculoso, que ingresa por fiebre de 3 días de evolución, asociando tos, expectoración hemoptoica y disnea de mínimos esfuerzos.
Se realizó una radiografía de tórax que mostró pérdida de volumen significativa del hemitórax izquierdo con retracción de la tráquea y de las estructuras mediastínicas, así como herniación del pulmón contralateral (fig. 1A y B). La TC torácica constató una importante pérdida de volumen del hemitórax izquierdo, identificándose una gran destrucción del parénquima con bronquiectasias quísticas, y la presencia de una cavidad aérea pleuropulmonar de 14cm con un nivel hidroaéreo en su interior, todo ello en relación con pulmón destruens (fig. 2A?C). Las baciloscopias y los cultivos de esputo resultaron negativos, descartándose enfermedad tuberculosa activa, iniciándose tratamiento antibiótico empírico con amoxicilina-clavulánico, que se mantuvo durante 10 días, con una evolución clínica y analítica favorable.
Discusión
En raras ocasiones la tuberculosis no tratada o tratada inadecuadamente puede causar la destrucción progresiva y extensa del parénquima pulmonar, entidad conocida como «pulmón destruens», siendo más frecuente en las reactivaciones (sobre todo si el tratamiento previo no ha sido efectivo) que en la primoinfección.
La causa más frecuente del pulmón destruens es la tuberculosa, siendo más común en los países subdesarrollados; otras causas serían las infecciones pulmonares recurrentes o crónicas, las bronquiectasias en fases finales y las secuelas de las neumonías necrosantes1,2.
La destrucción pulmonar se produce por una necrosis masiva del parénquima pulmonar secundaria a un proceso piógeno-inflamatorio que está mediado por el desarrollo de arteritis y trombosis de los vasos pulmonares distales que abastecen al pulmón necrótico3.
Los síntomas de presentación pueden ser agudos o crónicos, e incluyen fundamentalmente la disnea progresiva, la sobreinfección de lesiones residuales, la pérdida ponderal o la enfermedad fistulosa. También puede causar complicaciones graves, como hemoptisis masiva, septicemia y shunt izquierda-derecha, derivando finalmente en una hipertensión pulmonar y en una insuficiencia respiratoria, a pesar de tener un pulmón contralateral normal. Otra complicación posible es el empiema1,2.
Cuando la tuberculosis asienta en el pulmón izquierdo, éste hemitórax es más vulnerable a la destrucción del parénquima debido a la disposición y anatomía del bronquio izquierdo, que es más largo, más estrecho y más horizontal, empeorando por tanto el drenaje de las secreciones1.
Además, pueden producirse cambios en la cavidad torácica, como la pérdida del parénquima pulmonar ipsilateral, que se reemplaza principalmente por fibrosis, la hiperinsuflación del pulmón restante, la contracción y la retracción del hemitórax afectado con disminución de los espacios intercostales, la elevación del hemidiafragma ipsilateral, el desplazamiento mediastínico1,2, la disminución del diámetro de la arteria pulmonar principal ipsilateral y de las venas pulmonares, la herniación del parénquima pulmonar contralateral, la hipertrofia de las costillas y/o el engrosamiento del tejido graso extrapleural. El patrón con bronquiectasias quísticas residuales es el más frecuente4.
Por lo general, la infección tuberculosa está inactiva, aunque puede desarrollarse una infección no tuberculosa asociada y afectar al pulmón destruido. Por lo tanto, un diagnóstico correcto y un seguimiento radiológico son muy importantes en estos pacientes4.
Se debe considerar la cirugía en pacientes con enfermedad progresiva, complicaciones que requieran ingresos múltiples y cuando haya resistencia al tratamiento médico. En los casos de pulmón destruens con pulmón contralateral no patológico o con afectación leve, generalmente se aconseja una neumonectomía, siempre que el paciente tolere funcionalmente la cirugía1,2,5.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
