Sr. Director: Una de las múltiples funciones que se realizan en la práctica médica habitual es la firma de certificados médicos diversos que, como documento legal, debiera ser un acto más serio y científico de lo que generalmente es considerado por los médicos de una parte y por los ciudadanos de otra.
Sobre la base de la importancia de la evidencia científica en todas las ramas y especialidades médicas, quiero hacer llegar a mis colegas, en general, y a los de Atención Primaria en particular, algunas observaciones que permitan tener una visión más actualizada de la citada práctica clínica que pueda redundar, o no, en una praxis más correcta.
Un certificado de salud y la obligación de emitirlo, si se nos solicita, dentro de un contexto de servicio público y sobre la base de un historial actualizado, del cual se infiere el padecimiento o no de enfermedades etc., es y debe ser bien diferente de los reconocimientos médico-deportivos o los certificados de aptitud o condiciones para actividades o pruebas físicas (bomberos, policías y otras fuerzas de seguridad, militares, estudiantes, federaciones deportivas etc.), que no son solicitadas en el contexto sanitario público, sino para un fin ajeno, aunque pueda ser administración pública. En estos últimos, no sólo debemos certificar el estado sanitario en base a una historia específica, sino también el estado y condición física y la no contraindicación de la actividad físico-deportiva, tras un proceso de exploración y pruebas complementarias objetivas, que se deben realizar, constatar y valorar (con tiempo, medios y ciencia). No consideramos admisible su omisión encubridora, contentándonos con certificar, en muchas ocasiones, en el clásico "certificado médico" un texto literal impuesto, genérico, ambiguo, inespecífico y hasta engañoso. No debemos consentir ni tolerar que la oficialidad del certificado suplante nuestra función, nuestra ética y la evidencia científica, ni que el texto, elaborado posiblemente con un fin espurio de aparente salvaguarda de la salud, pretenda convertirnos en los notarios de la misma, con sólo poner nuestra firma y sello a un relato plagiado y ajeno, por el que percibes nada o una miseria insultante y desajustada al teórico acto médico que se debe realizar.
Comparando la certificación tantas veces realizada por mis colegas generalistas o de familia, públicos y privados, ¿concebimos algún informe hospitalario, basado en la opinión y ciencia infusa del especialista, con un texto repetitivo y único, válido para todos, agrupados si acaso por diagnósticos, y sin reflejar objetivamente, antecedentes, anamnesis, exploración y pruebas realizadas, etc.? Pues bien, hasta cuándo nos vamos a creer dioses que expedimos certificados "como churros", además de regalar nuestra firma notarial, para lo que otros han dispuesto y dictado. Somos meros profesionales, por cuenta propia o ajena, que sobre la base de unos antecedentes, hechos y pruebas científicas constatadas, podemos determinar probabilidades, y con ello determinadas condiciones físicas o de salud que puedan dar soporte técnico y científico para las distintas actividades académicas, físicas o deportivas etc. que así lo requieran. No se nos puede ni debemos obligarnos a más y mucho menos caer en el "absolutismo" de los certificados, sin reflejar como base el resultado de la historia, exploraciones y pruebas correspondientes.
Como novedad de cierta trascendencia para los no especialistas en Medicina del Deporte y/o Cardiología, me satisface trasladar a los lectores de nuestra revista el documento de consenso del Grupo de Estudio de Cardiología del Deporte de la Sociedad Europea de Cardiología (Eur Heart J. 2005;26(5):516-24), donde se recomienda un protocolo europeo común, de screening preparticipación de jóvenes atletas para prevenir la muerte súbita, estudio básico que los especialistas en Medicina del Deporte tenemos incluido desde hace tiempo en nuestros protocolos, más amplios y específicos. Está basado en la experiencia italiana de 25 años, reseñando la eficacia, fiabilidad y coste-efectividad para la identificación de enfermedades cardiovasculares (EC) que conllevan riesgo de muerte súbita en el deporte y el potencial de prevenir eventos fatales.
Se han registrado como causas de muerte súbita la displasia arritmogénica de ventrículo derecho, la aterosclerosis coronaria, anomalías congénitas de las coronarias, patología del sistema de conducción, miocardiopatía hipertrófica, prolapso mitral, miocarditis, aneurisma aórtico etc. y otras EC que se pueden detectar con electrocardiograma (ECG) como: cardiomiopatía dilatada, síndrome de QT largo, enfermedad de Lenegre, síndrome de Brugada, síndrome de QT corto, y síndrome Wolff-Parkinson-White (WPW).
En el estudio de base, el 82% de los atletas fallecidos tenía una historia positiva de síncope, cambios en el ECG y/o arritmias ventriculares, que no habían sido identificadas, si bien existen condiciones como la displasia de ventrículo derecho que han sido descubiertas más recientemente, y por ello, comparando en el Centro de Medicina Deportiva de Padova los datos más recientes de dos décadas de screening, encuentran mayor prevalencia de atletas identificados y descalificados para la competición atlética que en la década previa.
El protocolo propone:
1) Una historia clínica, con los antecedentes personales considerados positivos (dolor de pecho o malestar con el esfuerzo, síncope o presíncope, latidos irregulares o palpitaciones, respiración acortada o fatiga desproporcionada al grado de esfuerzo) y familiares (ataque cardíaco prematuro o muerte súbita (< 55 años en hombres o < 65 años en mujeres), cardiomiopatía, síndrome de Marfan, síndrome de QT, síndrome de Brugada, arritmias importantes, enfermedad coronaria u otras EC discapacitantes).
2) Exploración física, donde se incluye exploración musculoesquelética y ocular que sugiera un síndrome de Marfan, y son hallazgos positivos unos pulsos arteriales femorales disminuidos o retrasados, clics sistólicos, segundo ruido fijo con la respiración, soplos (sistólico o diastólico grado 2/6), ritmo cardíaco irregular, tensión arterial > 140/90 (en más de una determinación).
3) ECG de 12 derivaciones, considerado positivo por la presencia de uno o más hallazgos de los recogidos en la tabla 1.
Si se encuentran hallazgos positivos, clínicos o electrocardiográficos, en la evaluación basal (lo que no es infrecuente en una revisión realizada con rigor), serán derivados para estudios adicionales: ecocardiografía, ergometría, holter, o tests invasivos en casos de duda (angiografía, ventriculografía, biopsia endomiocárdica, estudio electrofisiológico).
Este protocolo, que supone un avance científico evidente para aplicar en una adecuada medicina preventiva, y que está relacionado con los jóvenes deportistas, se nos queda corto a los médicos del deporte, cuando debemos certificar, reconocer o valorar una determinada aptitud o condición física, etc. en la que la edad, el sexo, los hábitos, los factores de riesgo cardiovascular, etc. serán analizados y estratificados en cada individuo, y al protocolo propuesto previamente habría que añadir (antropometría, estudio biomecánico, espirometría, dinamometría, etc.) y sobre todo una ergometría, como única prueba médica objetiva y valorativa de la respuesta orgánica al esfuerzo y de la capacidad funcional. La aplicación de criterios individuales y médico-deportivos determinará el tipo de prueba de esfuerzo, los protocolos, etc. y si realizamos pruebas submáximas o máximas (siempre con registro ECG) o incluso si se completa con ecocardiografía, cardiorresonancia, etc.
Con estos planteamientos científicos, serios y evidentes, aplicados a controles individuales o de grupo, no podemos ni debemos realizar una práctica clínica incorrecta de mala praxis y falta de veracidad, como la que en algunas o muchas ocasiones, me consta, se viene realizando, emitiendo certificados médicos de aptitud física, firmando fichas deportivas o informes, etc. Si no realizamos previamente la historia clínica, la exploración ad hoc y las pruebas objetivas adecuadas (ECG con su interpretación, ergometría, etc.) constatadas y reflejadas en el propio certificado o informe, como fiel reflejo del acto médico realizado y así poderlo atestiguar en los casos que jurídicamente nos puedan involucrar y comprometer, cómo defendernos con ciencia y pruebas cuando certificamos una condición de aptitud física y/o deportiva (para carreras, saltos, lanzamientos, sobrecargas de peso, etc.) si no aportamos los datos objetivos de la respuesta del interesado al esfuerzo (frecuencia cardíaca, tensión arterial, registro ECG, carga de trabajo, etc.) y su valoración.
No es válido inferir y presuponer una respuesta fisiológica y adaptada al esfuerzo, como la que se pueda realizar en las distintas actividades físicas y deportivas a valorar, si sólo enjuiciamos clínicamente una situación basal de reposo inconclusa e insuficiente y, si así lo hacemos, con honestidad y buena fe, estaremos aplicando la ciencia sin ciencia y un presunto "arte" médico vanidoso que tan escaso valor tiene en los tiempos que corren.
Deberíamos reflexionar y analizar si cumplimos con nuestra deontología, y si tenemos o no esa obligación y posibilidades en el sistema público de salud (con el tiempo, los medios y los conocimientos disponibles), o en el privado (con el precio ajustado al servicio que se debe prestar), o por el contrario realizamos una medicina precaria, bondadosa, desleal, anticientífica, antiética, antievidencia, basada en supuestos subjetivos heredados de una mala praxis del pasado, y forzada por unos tiempos de infravaloración profesional indignante y que nosotros nos empeñamos en perpetuar.
Como médicos, tenemos nuestra propia responsabilidad, y la Administración, como garante del mandato constitucional en materia de protección de la salud y prevención (art. 43), tiene la suya, y en el tema de certificados de aptitud física, controles médico-deportivos y muerte súbita en el deporte (varias decenas al año y ¿cuántas con revisión médica correcta?) sería el Estado el que tendría que regular esa materia, y los médicos involucrados no asumir más responsabilidades deshonestas, culposas y gratuitas, que ya son bastantes las impuestas, y que lo único que hacen es encubrir, escudar, ocultar y demorar las obligaciones de nuestros gobernantes.
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