ESCENARIO
Tú eres un médico de familia con varios años de experiencia, que acabaste la residencia hace 6 años y que te encuentras de guardia en tu Centro de Salud de un pueblo cercano a la capital el día 31 de diciembre. Pasada la medianoche, como era de esperar, comienzan a menudear las urgencias. Aunque muchos de los pacientes van directamente al hospital, algunos acuden al Centro de Salud. A las 2:30, acuden a Urgencias del Centro dos jóvenes de unos 20-25 años llevando a un amigo con signos y síntomas inequívocos de embriaguez. Preguntados los amigos, corroboran que el paciente ha estado bebiendo en exceso pero que no ha ingerido otro tipo de sustancias y que carece de antecedentes patológicos de interés.
El paciente está tranquilo, con fuerte olor a alcohol en el aliento, estuporoso, con respuesta a estímulos dolorosos pero no a las órdenes verbales. Tras descartar en la exploración cualquier otro tipo de patología confusora, recuerdas que, cuando eras residente, en las Urgencias del Hospital donde hacías las guardias, trataban estos casos con glucosado al 5% de mantenimiento (para prevenir la hipoglucemia inducida por etanol), benzodiacepinas si había agitación y "vitaminas del grupo B para aumentar el metabolismo del alcohol". No recuerdas muy bien si era vitamina B1 (tiamina) o vitamina B6 (piridoxina), e incluso crees recordar que algún colega te habló de la vitamina B12 (cobalamina). Como en el botiquín no dispones de vitamina B12, al final te decides por 100 mg de tiamina y 300 de piridoxina, ambas por vía intramuscular (im), glucosado al 5% de mantenimiento para mantener la vía, y dejar en lugar tranquilo al paciente hasta su recuperación. Ésta se produce en unas pocas horas y el paciente es dado de alta sin más complicaciones que una intensa resaca para la que prescribes un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) convencional (ibuprofeno), abundantes líquidos y reposo.
El día 2 de enero, como has oído hablar bastante de la medicina basada en la evidencia en tu trabajo habitual e incluso has hecho algún taller CASPe sobre búsquedas bibliográficas, decides hacer una para ver qué hay de cierto acerca del uso de las vitaminas del grupo B en la intoxicación etílica aguda y cuál es el mejor tratamiento de ésta, porque, al revisar el calendario de guardias del año, has reparado horrorizado en que también te toca guardia el día del santo patrono del pueblo...
El alcohol es probablemente la droga de abuso más antiguamente conocida usada con fines recreativos y una de las sustancias con mayor tradición como agente causal
de intoxicación aguda. Es conocida la embriaguez bíblica de Noé1 y el abundante uso que del vino se hace en la obra de Homero2, por citar únicamente dos referentes culturales de peso. Aún hoy sigue estando presente en una gran parte, si no la mayor, de los cuadros tóxicos que se atienden en los servicios de Urgencia hospitalarios3,4.
Justamente por la notable implicación del alcohol en la cultura judeocristiana y sus ritos (recuérdese el fuerte carácter simbólico del vino en la celebración de la misa
católica) así como por su omnipresencia en los actos sociales y conmemoraciones de nuestra vida cotidiana, ha proliferado la mitología médica a su alrededor. Cuestiones como las maneras de disminuir la alcoholemia, las maniobras profilácticas para evitar la embriaguez e incluso las medidas para combatir la resaca5 pasan por transmisión oral de unas personas a otras constituyendo un corpus de doctrina no escrito que se va enriqueciendo periódicamente con aportaciones más o menos pintorescas o extravagantes (tabla 1).
Sin embargo, el tratamiento de la intoxicación etílica aguda presenta una serie de aspectos controvertidos que te interesa aclarar. Para ello realizas una búsqueda en Pubmed (1966-2005) y Embase Drugs & Pharmacology (1966-2005) con los descriptores "alcoholic intoxication" (MeSH) en la primera y "alcohol intoxication" (MeSH) en la segunda, limitando la búsqueda a ensayos clínicos aleatorizados o revisiones sistemáticas en español, portugués, inglés o francés. También revisas la Cochrane Library en busca de revisiones sistemáticas o ensayos no publicados y haces seguimiento manual de las referencias. Tras eliminar duplicados, revisiones narrativas, series de casos y artículos de tratamiento del alcoholismo, te quedas con unas pocas referencias que se ajustan a tu pregunta de investigación.
Después de leer el resumen, descartas de entrada como carentes de efectividad a la protirelina (un análogo sintético de TRH) y a ORG 2766 (un análogo de ACTH)13 así como a fenmetozol14, niketamida, pipradol y cloruro amónico15; no ves demasiado claro el efecto de clometiazol y, además, se trata de un estudio de baja calidad (no aleatorizado ni ciego) realizado sobre una pequeña muestra de alcohólicos abstinentes16.
Aunque útil en la intoxicación por benzodiacepinas, flumazenilo no fue efectivo ni en la intoxicación alcohólica en voluntarios sanos17 ni en un ensayo bien diseñado en pacientes de Urgencias18, y algo similar ocurre con naltrexona, un antagonista opiáceo19,20.
La administración de glucosa intravenosa se recomienda habitualmente en la intoxicación etílica aguda para compensar los efectos hipoglucemiantes del alcohol21, pero no modifica ni su farmacocinética ni el resto de sintomatología acompañante22,23.
Con respecto a la famosa vitamina B6, en un ensayo aleatorizado y doble ciego realizado en pacientes intoxicados por alcohol que requirieron atención médica urgente, no fue capaz de mostrar efecto alguno sobre la alcoholemia ni sobre el grado de intoxicación medido por la puntuación en la escala de Glasgow24, lo que parece descartar definitivamente a la piridoxina en este tipo de cuadros.
A la fructosa (levulosa) se le ha atribuido también en algunas ocasiones un efecto acelerador del metabolismo del alcohol. Varios trabajos han estudiado este efecto con resultados opuestos. Mientras algunos encuentran un aumento apreciable en la velocidad de eliminación como consecuencia de la acción de la fructosa cercano al 25%25-27, otros no encuentran diferencias con la glucosa a dosis equivalente28 o éstas radican sólo en la mejora en la evaluación clínica de los pacientes pero no en las alcoholemias29. Tras leer los trabajos, te das cuenta de que el mejor diseñado (ciego, aleatorizado de manera correcta y explícita, secuencia de aleatorización oculta) es justamente el más crítico con el papel de la fructosa28, lo que te deja algo intranquilo. No obstante, los efectos adversos de la administración del fármaco (hiperlactacidemia, hiperuricemia, aumento del hiato aniónico, dolor abdominal, náuseas26,28,29) te hacen descartar completamente la consideración de su uso como terapia estándar.
Por último, encuentras tres ensayos clínicos30-32 realizados en pacientes con etilismo agudo con una sustancia que no conoces ni encuentras en tus vademeca, la metadoxina. En realidad, se trata de una asociación de la forma alcohol de la vitamina B6 y del ácido piroglutámico (forma cíclica del ácido glutámico) que se comporta, al menos farmacocinéticamente, de manera diferente a la piridoxina33. Dos de los ensayos31,32 son prácticamente idénticos en diseño, metodología y resultados. Son estudios abiertos, controlados y, aunque se declaran aleatorizados, no se explica cómo se ha llevado a cabo la aleatorización ni tampoco si la secuencia de ésta se ha mantenido oculta. Los resultados favorecen en ambos casos a metadoxina, en lo que a mejoría clínica de los pacientes se refiere, pero sólo uno de los dos pone de manifiesto un aumento en la velocidad de eliminación del alcohol en el grupo de intervención32. En ambos ensayos se da una presencia significativamente mayor de pacientes con intoxicaciones previas en el grupo metadoxina que en el grupo control (diferencias cercanas al 24%), lo que podría hablar a favor de un mayor porcentaje de tolerancia en tal grupo y, por tanto, de una mayor velocidad de recuperación de la intoxicación.
El tercero de los estudios que has encontrado30 es un ensayo doble ciego bien aleatorizado controlado con placebo, realizado en 58 pacientes intoxicados, en el que se observa en presencia de metadoxina una disminución estadísticamente significativa tanto de la semivida de eliminación del etanol (5,41 ± 1,99 h frente a 6,70 ± 1,84 h) como en la mejoría clínica del cuadro. No se describe si ambos grupos de pacientes estaban balanceados en cuanto a la presencia de alcohólicos o bebedores habituales entre ellos. Sólo un paciente presentó una erupción cutánea leve tras la administración de metadoxina.
RESOLUCIÓN DEL ESCENARIO
Aunque la búsqueda y la lectura de los artículos te ha llevado un poco de tiempo, estás satisfecho porque has llegado a una serie de conclusiones claras acerca del mejor tratamiento de la intoxicación etílica aguda que crees que te serán de utilidad en tu práctica habitual. En primer lugar, puedes descartar tranquilamente el uso de vitaminas del grupo B y de fructosa; puede que la metadoxina tenga un cierto valor pero, en cualquier caso, es un medicamento no comercializado en España por lo que su uso no es posible de momento.
Al final, decides seguir las guías clásicas34, que recomiendan para el tratamiento no hospitalario la hidratación con glucosa al 5% por vía intravenosa (iv) si no hay contraindicación (precedida de 100 mg de vitamina B1 en caso de alcoholismo crónico para evitar la aparición de encefalopatía de Wernicke) en un ambiente tranquilo y relajado, usando benzodiacepinas si hay agitación.
En resumen, reflexionas filosóficamente, hay que "dormirla", como toda la vida.
