Agradecemos los comentarios realizados por Mejía-Zambrano sobre nuestro artículo1, en cuya carta concluye que la toma de decisión del profesional de la salud sobre los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 (iSLGT 2) debe estar sujeta a la medicina basada en la evidencia y el estado clínico del paciente, con independencia de los gustos o preferencias del médico2, tras comparar fundamentalmente 2 de los fármacos de este grupo terapéutico que más evidencia han demostrado, incluida su seguridad cardiovascular.
Queremos refrendar que nuestro artículo es una revisión estrictamente dirigida a dapagliflozina, y que no era nuestro objetivo realizar una comparación con el resto de los fármacos del grupo iSLGT-2.
Es importante recordar que en el momento actual 2clases de fármacos, los iSGLT2 y los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (arGLP1), han demostrado beneficio cardiovascular independiente del control glucémico y de la toma de metformina3-5, hallazgos corroborados en recientes metaanálisis6-8.
Tres son los iSGLT2 (empagliflozina, canagliflozina y dapagliflozina) que han demostrado beneficio cardiovascular en sus estudios de seguridad cardiovascular5,9,10. Con canagliflozina y dapagliflozina se ha demostrado beneficio en la prevención de la enfermedad renal crónica11,12 y tanto con empagliflozina como con dapagliflozina en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) y fracción de eyección (FE) deprimida13,14, con beneficios similares, independientemente de la presencia de diabetes mellitus (DM2). Además, la empagliflozina ha demostrado resultados beneficiosos en pacientes con IC y FE preservada con el estudio EMPEROR-Preserved15. Esperemos que durante 2022 se publiquen los resultados del estudio Deliver16, con dapagliflozina, que nos saquen de dudas para poder confirmar, o no, el posible efecto de clase de los iSLGT-2 en pacientes con IC y FE preservada.
Los arGLP1 son un grupo de fármacos menos homogéneo: solo la liraglutida, semaglutida, albiglutida y dulaglutida han demostrado beneficio cardiovascular7. Estos han demostrado beneficios cardiorrenales, al reducir la MACE, la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por todas las causas en torno a un 12%, con una disminución del 9% de riesgo de infarto de miocardio y una disminución del 16% de accidente cerebrovascular7. Además, también parecen disminuir el riesgo de IC (aunque en menor medida que los iSGLT2) y el objetivo renal compuesto (nuevo comienzo de macroalbuminuria persistente, doblar la creatinina sérica con un FGe < 45 ml/min/1,73m2 de superficie corporal de forma persistente, necesidad de tratamiento renal sustitutivo [enfermedad renal terminal] con causa no reversible de enfermedad renal o muerte por enfermedad renal). La mayoría de los estudios de seguridad cardiovascular con estos fármacos se realizaron en una población mayoritariamente en prevención secundaria, a excepción del estudio REWIND, en el que la dulaglutida demostró reducir el riesgo de MACE en una población en su mayoría sin enfermedad cardiovascular establecida17.
Todos estos resultados obtenidos con estas 2clases de fármacos han hecho cambiar de forma radical los algoritmos y las guías de DM2. Tanto es así que, aunque la mayoría de las guías clínicas siguen sustentando que la metformina debe constituir la primera línea de tratamiento, otras guías hablan de priorizar el empleo de iSGLT2 y arGLP1, incluso sin metformina, en pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular o con alto/muy alto riesgo18. Un grupo de consenso de la Asociación Americana de Diabetes y de la Asociación Europea de Estudio de la Diabetes concretó en un documento de consenso que el tratamiento con iSGLT2 y arGLP1 debería iniciarse independientemente de la terapia de base, del control glucémico y de los objetivos de tratamiento19.
Sería interesante, en aras de contestar la conclusión planteada por Mejía-Zambrano, realizar un estudio comparativo, y sobre todo dirigido a la población atendida en consultas de atención primaria en España, que analizara el uso de iSGLT2. Sobre todo en una enfermedad cada vez más prevalente, como es la IC, tanto en su tratamiento como en la prevención y en pacientes con y sin DM2. La evidencia deberá conducir a un uso más generalizado y una mayor integración de los iSGLT2 en los regímenes de atención estándar para el tratamiento y el manejo de la IC en pacientes con y sin DM2.
FinanciaciónEl presente estudio no ha tenido ni tiene fuentes de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflictos de intereses ni con instituciones ni con otros autores.
