La rosácea es una dermatosis crónica que afecta a un 10% de la población. No es una enfermedad con graves repercusiones en la salud del paciente pero tiene un componente estético que puede suponer una importante carga emocional. Por todo ello el médico de familia debe estar familiarizado con esta entidad y con los diferentes tratamientos disponibles, así como conocer la posibilidad de derivar a los pacientes con determinadas características al dermatólogo para beneficiarse de la aplicación de técnicas con láser.
Rosacea is a chronic skin disease that affects 10% of the population. It is a disease with serious implications for patient's health but has an aesthetic component that can cause significant emotional damage. Therefore the practitioner should be familiar with this entity and the different treatments available, as well as the possibility of referring patients with certain characteristics to the dermatologist to benefit from the application of laser techniques.
La rosácea es una patología acneiforme inflamatoria crónica que afecta aproximadamente a un 10% de la población en nuestro medio, con mayor prevalencia en sujetos de piel clara1. También es más frecuente en el sexo femenino aunque los hombres suelen presentar formas más graves de la enfermedad. Aparece principalmente entre los 20 y los 50 años.
Etiopatogenia y presentación clínicaLa etiología de la rosácea no está clara aunque sí se han demostrado diversos factores predisponentes y desencadenantes.
Podrían estar implicadas anomalías pilosebáceas, degeneración de la matriz dérmica, alteraciones vasculares (con fenómenos de vasodilatación). El demodex folliculorum se ha señalado como posible factor infeccioso2.
Entre los desencadenantes se han identificado los cambios de temperatura, así como temperaturas extremas, factores alimentarios, la ingesta de alcohol, cosméticos, situaciones de mayor estrés emocional, ejercicio físico, etc.3 (tabla 1).
Factores desencadenantes de rosácea
| Factores desencadenantes |
| Ambientales |
| Calor |
| Sol |
| Cambios bruscos de temperatura |
| Viento |
| Baños calientes |
| Alimentarios |
| Alcohol |
| Comidas picantes |
| Salsa de soja |
| Comidas y bebidas calientes |
| Chocolate |
| Emocionales y situacionales |
| Estrés |
| Ansiedad |
| Ejercicio |
| Menopausia |
| Sustancias tópicas |
| Cosméticos (especialmente si contienen alcohol) |
| Acetonas |
| Retinoides |
| Corticosteroides |
Modificada de Culp B, Scheinfeld N. Rosacea: a review. P&T 2009, 34, 38–45.
La afectación es generalmente facial, de distribución simétrica, afectando a zonas centrales de frente, mejillas, mentón, nariz; respetando la región periocular. También pueden darse lesiones en orejas, cuello, parte superior del tronco y cuero cabelludo; sin embargo, esta afectación es menos corriente.
Las manifestaciones clínicas comienzan como eritema transitorio en la cara, flushing, que puede convertirse en persistente (duración igual o superior a 3 meses). También son comunes pápulas y pústulas, telangiectasias, sequedad de piel y sensación de tirantez o quemazón referida por el paciente4. A veces aparecen edema facial y síntomas oculares. Y en etapas avanzadas pueden aparecer cambios fimatosos por hiperplasia de las glándulas sebáceas, generalmente en nariz (rinofima).
El diagnóstico es clínico y se debe realizar un diagnóstico diferencial con otras patologías como el acné o la mastocitosis antes de iniciar el tratamiento (tabla 2).
Entidades clínicas a tener en cuenta a la hora de realizar un diagnóstico diferencial con la rosácea
| Diagnostico diferencial |
| Lupus eritematoso |
| Mastocitosis |
| Acné tardío |
| Dermatitis de contacto |
| Dermatitis seborreica |
| Policitemia vera |
| Dermatomiositis |
| Enfermedad mixta del tejido conectivo |
| Síndrome carcinoide |
Modificada de Culp B, Scheinfeld N. Rosacea: a review. P&T 2009, 34, 38–45.
La rosácea se clasifica en 4 subtipos dependiendo de la clínica predominante. Por otro lado, se ha constatado que los diferentes subtipos responden de manera diferente a los tratamientos, por lo que clasificar la rosácea de los pacientes ayuda a establecer una línea de tratamiento individualizada.
Los diferentes subtipos son:
- 1.
Rosácea eritemato-telangiectásica: predominan el flushing, el eritema y las telangiectasias.
- 2.
Rosácea papulo-pustulosa: forma clásica más frecuente en mujeres de mediana edad.
- 3.
Rosácea fimatosa: los cambios fimatosos consistentes en engrosamiento de la piel, le dan un aspecto nodular irregular. Se deben a una hiperplasia sebácea con fibrosis y a la palpación tienen una consistencia gomosa. Aparecen en nariz (rinofima), párpados (blefarofima), barbilla (gnatofima), frente (metofima).
- 4.
Rosácea ocular: cursa con molestias oculares tipo sensación de cuerpo extraño, hipersensibilidad lumínica, irritación con hiperemia conjuntival, blefaritis.
Se han identificado otras 2 formas de presentación clínica claramente diferenciadas que son la rosácea granulomatosa y la rosácea fulminans, aunque no están incluidas en la clasificación1.
TratamientoActualmente ninguno de los tratamientos disponibles está considerado como curativo. La finalidad de la terapia será disminuir la sintomatología, alargar los periodos intercrisis y mejorar el aspecto estético. El tratamiento se ha de planificar de manera individualizada en cada paciente.
Tratamiento tópicoÚtil sobre todo en rosácea con predominio de componente eritematoso. Se debe mantener el tratamiento unas 8–12 semanas (incluso hasta 6 meses en algunos casos)2,3.
- •
Metronidazol 0,75% gel o crema, 2 aplicaciones al día.
- •
Clindamicina 1% gel o emulsión, 2 aplicaciones al día.
- •
Eritromicina 2% gel o solución, 2 aplicaciones al día.
- •
Ácido azelaico 15% gel o 20% crema, 2 aplicaciones al día.
Tiene mínimos efectos sobre el eritema. Es un tratamiento efectivo en formas papulo-pustulosas, manteniendo el tratamiento un mínimo de 3–4 semanas1,2.
- •
Tetraciclinas: tetraciclina 250–500mg/12h, doxicilina 100mg /24h.
- •
Macrólidos: eritromicina 500mg/12h claritromicina, azitromicina.
- •
Metronidazol: 500mg/24h. Para pacientes que no responden a tetraciclinas.
- •
Isotretinoína: a dosis bajas, 5–10mg/24h de forma prolongada. Se suele usar en casos graves resistentes al tratamiento convencional. Tiene efecto importante sobre pápulas y pústulas y además mejora el eritema. Los efectos secundarios más frecuentes son queilitis, sequedad de piel y mucosas, cefalea y dolores musculoesqueléticos. Tiene efectos teratogénicos por lo que requiere la firma de un consentimiento informado en mujeres en edad fértil.
El tratamiento con láser mejora de manera eficaz el componente vascular de la rosácea, reduciendo el eritema difuso y las telangiectasias (figs. 1 y 2) por lo que se ha demostrado especialmente útil en el tratamiento de la forma eritemato-telangiectásica.
La teoría de la fototermolisis selectiva desarrollada por Anderson y Parrish en 1981 aportó las bases para el avance en los láseres dermatológicos. Postula que el láser actúa calentando una estructura específica de la piel hasta destruirla. Dicha estructura es destruida sin dañar el tejido adyacente porque se emplea un láser con una longitud de onda que es preferentemente absorbida por la estructura objetivo y no por el tejido del entorno. En el caso de las lesiones vasculares, esta estructura es la oxihemoglobina que se encuentra en el interior de los vasos5. La luz del láser absorbida por la hemoglobina se convierte en calor, que daña el endotelio vascular, seguido de trombosis y destrucción del vaso. Con ello se desarrolló el láser de colorante pulsado (LPC), que fue el primer láser selectivo sin apenas riesgo de desarrollar cicatrices. Elimina el componente vascular, reduciendo la incidencia de nuevos brotes de rosácea. Los nuevos dispositivos con pulso largo reducen el efecto purpúrico postratamiento6. Además disponen de sistemas de enfriamiento para proteger a la epidermis, disminuir el dolor y minimizar el riesgo de efectos secundarios.
Dentro de los láseres vasculares pueden utilizarse láseres menos selectivos como el láser KTP 532nm, láser Nd:YAG 1.064nm y la luz pulsada intensa7.
Para las formas fimatosis puede utilizarse el láser de CO2 que se absorbe por el agua y nos permite destruir con precisión el tejido exuberante.
Tratamientos quirúrgicosCrioterapia, eletrocauterización y afeitado: usados en rinofima.
Medidas higiénicasEs muy importante el educar a los pacientes para la identificación y evitación de los factores desencadenantes. Esto evitará la aparición de brotes frecuentes y disminuirá la intensidad de los síntomas.
ConclusionesLa rosácea es una enfermedad fácilmente diagnosticable desde las consultas de atención primaria por lo que el médico de cabecera debe saber reconocerla y utilizar los diferentes tratamientos disponibles. Es muy importante individualizar el tratamiento en función del subtipo y la respuesta al mismo de cada paciente.
El médico de familia debe conocer las múltiples opciones de tratamiento disponibles y derivar al paciente al dermatólogo a aquellos que se puedan beneficiar de nuevas terapias como la aplicación de sesiones de láser. Se debe explicar al paciente las características de su enfermedad en lo relativo a cronicidad, factores desencadenantes, etc.; lo cual reduce frustraciones, falsas expectativas y ansiedad.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
