En un intento de mitigar el impacto económico que supone la incorporación de fármacos innovadores, se ha promovido y respaldado por las autoridades sanitarias la evaluación y posicionamiento de medicamentos como alternativas terapéuticas equivalentes. Esta cuestión ha adquirido en los últimos tiempos un protagonismo significativo, posiblemente debido a la coyuntura económica actual. Las alternativas terapéuticas equivalentes se justifican por la necesidad de competir por precio, y las autoridades recomiendan establecer la equivalencia terapéutica en el momento de establecer el precio y la financiación de los medicamentos. El establecimiento de los nuevos anticoagulantes orales como alternativa terapéutica equivalente es problemático si nos basamos en la ausencia de comparaciones directas entre los diferentes fármacos y en la discutible metodología utilizada en las comparaciones indirectas actuales. De momento, es difícil precisar cuándo es más recomendable un nuevo anticoagulante oral frente a otro, pero se están haciendo esfuerzos para proponer alternativas en la elección basadas en las características de los pacientes.
In an attempt to minimize the economic impact due to the incorporation of innovative drugs, health authorities have promoted and supported the evaluation and market positioning of drugs, as equivalent therapeutic alternatives. This issue has recently gained importance, possibly due to the current economic crisis. The equivalent therapeutic alternatives are justified by the need to compete on price, and by the authorities recommendation to establish therapeutic equivalence, price and financing of medicinal products at the same time. The establishment of the new oral anticoagulants and the equivalent therapeutic alternatives is a problematic issue if it is based on the absence of direct comparisons between different drugs and the questionable methodology used in the current indirect comparisons. Currently, it is difficult to determine when a new oral anticoagulant is more recommendable than others, but efforts are being made in order to propose alternatives for the decision based on patient characteristics.
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente. En los diferentes estudios publicados en nuestro país, se observa claramente cómo la prevalencia va aumentando progresivamente con la edad, pasando del 0,3% en la población de 40-49 años al 18% en los mayores de 80 años1. Se ha estimado que de los casi 24 millones de personas que componen la población española mayor de 40 años, un millón tendría FA, y unos 100.000 de estos estarían sin identificar2. Los pacientes con FA tienen un alto riesgo de padecer un ictus, aunque esta complicación puede reducirse hasta un 64% en los casos con anticoagulación3,4. A pesar de disponer de una prevención eficaz, la anticoagulación ha sido infrautilizada durante décadas. La revisión sistemática de Ogilvie et al.5 destaca la pérdida de oportunidades en la prevención adecuada del ictus en pacientes con FA (1998-2008), y señala que menos del 60% de los pacientes con FA y antecedentes de ictus o accidente isquémico transitorio son tratados adecuadamente.
Otros estudios más recientes describen valores algo más favorables. Cowan et al.6 detallan que una tercera parte de los pacientes con FA y CHADS2≥2 no recibe anticoagulación. Holt et al.7 refieren que únicamente un 53% de los pacientes con CHADS2≥2 recibe anticoagulación, y Piccinocchi et al.8 apuntan otro dato interesante: tras el diagnóstico de FA se prescribe anticoagulación a un 84% de los pacientes, pero únicamente un 29,6% sigue tratado a los 2 años de seguimiento. En nuestro país, el estudio FIATE9 indica que el 84% de los pacientes con FA está anticoagulado. Sin embargo, el grado de control es subóptimo, con un 66% de los pacientes con la INR en rango terapéutico, cifra que cae al 33% cuando se analizan las 3 últimas estimaciones de INR.
La FA es responsable de un 15-20% de todos los ictus y supone un riesgo 5 veces mayor para esta complicación y 1,9 veces mayor de muerte frente a los pacientes sin FA. Los costes directos asociados al tratamiento de la FA en EE. UU. son de $6 billones anualmente (un billón norteamericano equivale a mil millones europeos)10. La carga económica global de un accidente cerebrovascular desde una perspectiva social, incluyendo costes directos e indirectos, fue estimada en $34,3 billones en 200811. Los costes directos de los accidentes cerebrovasculares relacionados con FA fueron valorados en cerca de $8 billones12. En España, los costes hospitalarios del ictus se valoraron en 9.785,1€ en pacientes con FA y 9.378,2€ en aquellos sin FA. Estas cifras se triplican al tener en cuenta los costes totales13,14. Disponemos de algunas aproximaciones a los costes que representan la infrautilización de la anticoagulación y la falta de adherencia. Casciano et al.15, en una revisión de bases de datos de pacientes con FA a lo largo de 18 meses, encuentran que solo el 53% de los pacientes con moderado o alto riesgo para ictus recibe warfarina, y únicamente el 40% fueron adherentes, con una proporción de días cubiertos por la medicación superior a 0,8. Los pacientes que recibían tratamiento con anticoagulantes generaban menos gasto que aquellos sin tratamiento a lo largo de todo el periodo de estudio, de una forma estadísticamente significativa. Caro12 estimó que la optimización del control de la INR entre los pacientes con FA que recibían warfarina y el incremento en la utilización de este fármaco podría suponer un ahorro de $2,4 billones por año en EE. UU.
La frecuencia de administración de las dosis influye significativamente en la adherencia terapéutica, de tal forma que las medicaciones que se toman más de una vez al día incrementan significativamente la falta de adherencia (odds ratio [OR] 2,99, IC 95% 1,24-7,17)16. Las preferencias de los pacientes también se inclinan claramente por regímenes más sencillos con una única administración al día17. Diversos índices para medir la complejidad de los regímenes terapéuticos correlacionan los resultados de manera significativa con el número de comprimidos por día18. Con todo esto, podemos afirmar que la simplificación del tratamiento mediante la reducción en el número de comprimidos facilita el cumplimiento terapéutico en las enfermedades crónicas. Y, en este sentido, algunas presentaciones farmacológicas son más ventajosas que otras. Los costes que representan la falta de adherencia (tratamientos innecesarios, pruebas adicionales, aumento de visitas al profesional sanitario, mayor incidencia de efectos secundarios, mortalidad e ingresos hospitalarios) ascienden en España a 11.250 millones de euros anualmente19. Constituye un problema de salud pública de gran relevancia por su impacto socioeconómico y sanitario. El problema tiene una prevalencia de más de un 50% en enfermedades crónicas y causalidad multifactorial19.
El establecimiento de alternativas terapéuticas equivalentes como herramienta de control del gastoEn un intento de mitigar el impacto económico que supone la incorporación de fármacos innovadores, se ha promovido y respaldado por las autoridades sanitarias el proceso de evaluación y posicionamiento de medicamentos como alternativas terapéuticas equivalentes (ATE)20. Esta cuestión ha adquirido en los últimos tiempos un protagonismo significativo, posiblemente debido a la coyuntura económica en la que estamos inmersos. Las ATE se justifican por la necesidad de competir por precio, y las autoridades recomiendan establecer la equivalencia terapéutica en el momento en que se establece el precio y la financiación de los medicamentos.
La metodología a seguir para establecer una ATE está precisada en nuestro entorno sanitario por algunas agencias21 y sociedades científicas22: se considera ATE el «conjunto de fármacos que se pueden utilizar indistintamente para el tratamiento de la mayoría de los pacientes que presentan una condición clínica determinada, sin que a priori pueda esperarse un beneficio mayor y clínicamente relevante por la selección de uno u otro fármaco».
El intercambio terapéutico considera la existencia de medicamentos clínicamente equivalentes e intercambiables entre sí, y define cuál es el más adecuado para la prescripción según la política de medicamentos del centro y los protocolos asistenciales de referencia del sistema de salud. En la metodología a seguir para el establecimiento de ATE se crean las Guías de Intercambio Terapéutico como herramienta de ayuda al clínico. Las propuestas de intercambio terapéutico que se contemplan en las Guías de Intercambio Terapéutico se basan en el criterio de ofrecer al paciente la mejor opción en relación con las evidencias y las guías terapéuticas de referencia. Es en EE. UU., desde los años 90, donde existen más experiencias. En España existen diversos estudios, grupos de trabajo y publicaciones, como las recomendaciones generales desde la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, pero es en 2014 cuando se ha publicado un manual metodológico para la redacción de Guías de Intercambio Terapéutico aplicable a todos los grupos farmacológicos mediante un procedimiento sistemático23. Se garantiza la seguridad del paciente, estableciendo las características específicas de uso en ciertos grupos de enfermos, haciendo que en ocasiones algún medicamento no sea siempre intercambiable en determinada situación clínica específica.
Anticoagulantes orales directos como equivalentes terapéuticosEl análisis de las ATE debe centrarse en los aspectos metodológicos de los diversos estudios, y la clave está en la calidad de las evidencias que puedan soportar estas afirmaciones. No existen ensayos directos entre ellos y las comparaciones indirectas basadas en metaanálisis en red no tienen en la comunidad científica una postura unánime y están criticadas en la bibliografía24–27.
La ausencia de ensayos directos es una de las limitaciones que se suele mencionar en los programas de implantación de ATE, pero no por ello deja de ser menos cierto20. Así, para poder argumentar que 2 fármacos son ATE, se valorarán en primer lugar los estudios clínicos directos entre los fármacos a considerar. Si no existen estudios comparativos directos se pasa a considerar los ensayos disponibles de cada fármaco en los que se consideren variables duras de eficacia (morbimortalidad o supervivencia), y en último lugar, y si no se dispone de otros datos, se valorarán los ensayos con variables subrogadas de eficacia. Hay que tener en cuenta que si se comparan 2 medicamentos en ensayos clínicos diferentes, solo se deberá evaluar el efecto relativo que presentan en cada caso, es decir, la reducción relativa del riesgo, y no el efecto absoluto, que estará influido por los datos basales o del grupo control de cada estudio28.
Las principales líneas de discusión se centran en el diferente diseño de los estudios de registro de los anticoagulantes orales (ACO) directos y la desigual proporción de pacientes con la INR en rango terapéutico, que fue del 55% en el ROCKET29 frente al 65% en RE-LY30 y ENGAGE TIMI31 y el 62% en el ARISTOTLE32. En el ensayo RE-LY30 se administraban las 2 dosis de dabigatrán de forma ciega, mientras que la warfarina se disponía de forma abierta; por otra parte, los ensayos ROCKET29 y ARISTOTLE32 ofrecieron un diseño doble ciego. El ensayo ROCKET29 se llevó a cabo probablemente en pacientes con mayor riesgo, tanto de complicaciones tromboembólicas como hemorrágicas, es decir, enfermos más complejos33. Queda por dilucidar si este mayor riesgo es representativo de las condiciones de los pacientes en la práctica clínica real. Según los datos de los estudios FIATE9, OFRECE1 y PREFER-AF34,35, solo un 18,4, un 16,6 y un 8-11% de los pacientes, respectivamente, habían padecido un evento tromboembólico, frente a un 55% de los sujetos en el ensayo ROCKET29. Otro de los factores de riesgo, como la insuficiencia cardíaca, aparece en un 62% de los sujetos del ROCKET29 frente a un porcentaje de entre el 20-30% en los estudios poblacionales españoles. Independientemente de los resultados de eficacia, los resultados de seguridad evidencian que los ACO directos disminuyen el riesgo de sangrado intracraneal y, posiblemente, de sangrados graves. Atendiendo al sangrado gastrointestinal, en el ensayo clínico RE-LY30 se mostró que dabigatrán 150mg aumentaba el riesgo de sangrando gastrointestinal en comparación con warfarina (riesgo relativo 1,50; IC 95% 1,19-1,89)35-37.
En concreto, todos los nuevos ACO lograron una reducción significativa de la OR de hemorragia intracraneal vs. warfarina. La OR (IC 95%) osciló entre 0,30 (0,19 a 0,46) para dabigatrán 110mg vs. warfarina y 0,65 (0,46 a 0,92) para rivaroxabán vs. warfarina. En el estudio de apixabán, el número de eventos o el riesgo de sangrado intracraneal en comparación con warfarina se calculó a través de HR, siendo 0,42 (IC 95% 0,30-0,58)32. Dabigatrán 150mg y rivaroxabán incrementaron de forma significativa la OR de hemorragia grastrointestinal grave vs. warfarina (OR 1,49 [IC 95% 1,18-1,87] y 1,60 [1,29-1,98], respectivamente). No se observaron diferencias significativas con respecto a la OR de hemorragia gastrointestinal grave para dabigatrán 110mg ni apixabán vs. warfarina. No se observaron diferencias significativas entre rivaroxabán y warfarina en cuanto a la OR de hemorragia grave. Esta variable grave fue analizada como variable principal de seguridad en el estudio ROCKET AF y RE-LY30, y como variable secundaria en el estudio ARISTOTLE38.
Existen otras diferencias apreciables en los ensayos. En cuanto al riesgo de embolia sistémica, en el estudio ROCKET29, la HR correspondiente a la comparación de rivaroxabán vs. warfarina en la población con intención de tratar fue de 0,88 (IC 95% 0,75-1,03). También se consideró dicha variable en el estudio ARISTOTLE32, obteniéndose una HR de 0,87 (IC 95% 0,44-1,75) al comparar apixabán con warfarina. Por último, los datos correspondientes al riesgo de embolia sistémica en el estudio RE-LY30 indicaron que dabigatrán 110mg y 150mg en comparación con warfarina tenían un riesgo relativo de 0,91 (IC 95% 0,74-1,11) y 0,66 (IC 95% 0,53-0,82), respectivamente. En referencia a los pacientes con insuficiencia renal, estos muestran una mayor incidencia de sangrado con la anticoagulación respecto a la población general anticoagulada. Asimismo, presentan una mayor biodisponibilidad de los nuevos ACO, especialmente dabigatrán, el cual exhibe la mayor proporción de excreción renal.
En pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica, rivaroxabán y apixabán pueden ser una alternativa a considerar, puesto que no parecen incrementar el riesgo de infarto de miocardio37. Además, hay que resaltar el papel fundamental que pueden jugar los nuevos ACO en pacientes ancianos, donde un porcentaje significativo se encuentra fuera de rango terapéutico (control de INR), lo que es especialmente peligroso en un colectivo con un riesgo aumentado de caídas y, por lo tanto, de hemorragia intracraneal. Si a esto le sumamos el problema de la polifarmacia a edades avanzadas, la representatividad de esta población en el ensayo ROCKET y la biodisponibilidad del fármaco, rivaroxabán aparece como una alternativa a valorar en esta población37, donde, además, es posible administrarlo una vez triturado, ya sea por vía oral o por sonda39.
¿Se puede, pues, considerar a los nuevos anticoagulantes orales como alternativas terapéuticas equivalentes?Por consiguiente, si a estas diferencias en las poblaciones analizadas, en sus resultados y en la posología de administración le sumamos que la calidad de las evidencias para efectuar estas comparaciones no es óptima40 la asunción como ATE puede ser discutible. Necesitamos evidencias provenientes de la práctica clínica real que analicen la efectividad (real world evidence) de los fármacos autorizados y disponibles, y que incorporen variables centradas en el paciente, como las preferencias. Además, sería muy interesante conocer los costes que generan a medio-largo plazo y los ahorros potenciales que pueden ocasionar si demuestran una mayor prevención de accidentes cerebrovasculares y menores tasas de sangrado como complicaciones.
Algunas sociedades científicas, como la European Society of Cardiology, están recomendando los nuevos ACO frente a los antagonistas de la vitamina K en determinados grupos de pacientes con FA41. Es muy interesante también cómo la guía de práctica clínica de esta sociedad afirma que dada la heterogeneidad de los diferentes ensayos clínicos resultan inapropiadas las comparaciones; no obstante, algunas características diferenciales de los pacientes, como variables clínicas y sociodemográficas, la adherencia terapéutica, la tolerabilidad y el coste, pueden suponer importantes consideraciones en la elección de un agente frente a otro41–43.
Los mecanismos de acción más selectivos de los nuevos ACO y el hecho de que no precisen una monitorización rutinaria hacen que estos fármacos puedan suponer una ventaja competitiva frente a los antagonistas de la vitamina K. Más allá de los beneficios personales para los pacientes, es necesario cuantificar el ahorro económico que conlleva44. Además, parece que los nuevos ACO suponen un avance importante en eficacia, seguridad y conveniencia en la administración frente a los antagonistas de la vitamina K41. De momento, no se puede precisar cuándo es más recomendable un nuevo ACO frente a otro, pero se están haciendo esfuerzos para proponer alternativas en la elección basadas en las características de los pacientes37,45.
Conflicto de interesesLuis Lizan ha recibido financiación para conferencias y proyectos de investigación por parte de Bayer Hispania S.L., Novartis Farmacéutica S.A., Boehringer Ingelheim España .S.A, Novo Nordisk y Lilly.
