INTRODUCCIÓN
Los trastornos depresivos están presentes en un alto porcentaje de los pacientes que acuden a las consultas de atención primaria. De hecho, después de la hipertensión, la depresión es el trastorno más frecuente en atención primaria1. En estudios internacionales, la prevalencia de trastornos depresivos en pacientes que acuden a las consultas de atención primaria se ha estimado por encima del 10%1,2. En España se han encontrado cifras de prevalencia similares3-5, aunque dos estudios recientes que utilizaban el cuestionario PRIME-MD han demostrado que hasta la tercera parte de los pacientes que acuden a las consultas de atención primaria puede tener un trastorno depresivo6,7.
A pesar de la alta prevalencia de depresión en los pacientes tratados en el entorno de la atención primaria, en general los médicos no detectan ni tratan adecuadamente estos trastornos8. Por ejemplo, en el estudio de Martínez et al (1999)7, el 70% de los pacientes con trastorno depresivo detectados con el PRIME-MD no había sido identificado por su médico. Con el fin de mejorar la capacidad de los médicos de atención primaria para detectar trastornos mentales entre sus pacientes, estos autores recomiendan la implantación sistemática de métodos que ayudan al diagnóstico rápido de trastornos mentales, como el cuestionario PRIME-MD o la escala de Goldberg7.
Por otra parte, un alto porcentaje de pacientes con trastornos depresivos valorados en atención primaria no está adecuadamente tratado, ya sea por estar recibiendo dosis inadecuadas de antidepresivos, por ser tratado durante poco tiempo o por estar tratado con fármacos ansiolíticos que no tienen efecto antidepresivo8.
Desde la introducción de los antidepresivos del grupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), fármacos más seguros y mejor tolerados que los clásicos antidepresivos tricíclicos, los médicos de atención primaria tienen alternativas de uso más sencillo y seguro para el tratamiento de la depresión.
La sertralina es uno de los fármacos del grupo de los antidepresivos ISRS. Su eficacia en el tratamiento de trastornos depresivos ha sido demostrada en múltiples ensayos clínicos controlados tanto frente a placebo como frente a otros antidepresivos. Los estudios comparativos han demostrado que la eficacia de la sertralina en el tratamiento de la depresión mayor es similar a la de los antidepresivos tricíclicos9-14 y a la de los otros ISRS15, pero su tolerancia es significativamente mejor que la de los antidepresivos tricíclicos. También parece ser mejor tolerada que los otros ISRS, según se desprende de los resultados de un metaanálisis publicado recientemente en el que se demuestra que la sertralina es el ISRS que menos pacientes abandonan por efectos secundarios15.
El objetivo de este estudio fue analizar el perfil de tolerancia y la efectividad de la sertralina en el tratamiento de los pacientes con trastornos depresivos diagnosticados y tratados por médicos de atención primaria en las condiciones habituales de uso del fármaco en este ámbito.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño del estudio
Estudio abierto, no controlado, prospectivo, multicéntrico, de 12 semanas de duración. El estudio se realizó en 188 centros de atención primaria de toda España entre el 26 de abril de 1997 y el 2 de marzo de 1998.
Diagnóstico de trastorno depresivo
Para su inclusión en el estudio, los pacientes, seleccionados por los médicos entre los que acudían a su consulta, debían cumplir los criterios de trastorno del estado de ánimo (trastorno depresivo mayor, remisión parcial de trastorno depresivo mayor, trastorno depresivo menor o distimia) del cuestionario PRIME-MD.
El cuestionario PRIME-MD (Primary Care Evaluation of Mental Disorders) es un sistema diseñado para facilitar el reconocimiento y diagnóstico rápido y certero de los trastornos mentales que se observan más frecuentemente en adultos dentro del entorno de la atención primaria. El PRIME-MD consta de un cuestionario para el paciente (anexo 1) y una guía de evaluación para el médico (anexo 2). El cuestionario para el paciente tiene 25 preguntas organizadas en 5 grandes áreas diagnósticas que incluyen los trastornos más frecuentes en atención primaria (del estado de ánimo, de ansiedad, de la conducta alimentaria, somatoformes y de abuso o dependencia del alcohol). Este cuestionario es rellenado por el enfermo antes de ver a su médico y sirve para orientar a éste hacia el diagnóstico. La guía de evaluación para el médico está organizada en los mismos cinco módulos que el cuestionario para el paciente, y la usa para recoger información adicional en las áreas diagnósticas en las que el paciente ha respondido positivamente, de forma que el diagnóstico se hace según avanza el médico en la guía de evaluación. De esta forma, el cuestionario para el paciente actúa como instrumento de cribado, es decir, estableciendo si un sujeto padece o no una enfermedad psiquiátrica y orientando hacia el grupo diagnóstico en que podría encuadrársele; mientras que la guía de evaluación para el médico confirma o descarta dicho diagnóstico.
El PRIME-MD es un instrumento validado en varios idiomas y utilizado no sólo en el ámbito de la atención primaria, para el que fue originalmente diseñado, sino también por otras especialidades médicas16. En este estudio se ha utilizado la versión española validada del cuestionario PRIME-MD, que presenta unos valores de sensibilidad y especificidad para los trastornos del estado de ánimo de 0,72 y 0,86 respectivamente17, y ha sido utilizada con anterioridad en otros estudios en España6,7.
Pacientes
Además de tener un diagnóstico de trastorno depresivo según criterios PRIME-MD, para su inclusión en el estudio los pacientes debían tener más de 18 años y no debía tener contraindicado el uso de sertralina según la información de la ficha técnica del producto. No debían ser incluidas pacientes embarazadas o en período de lactancia, pacientes con enfermedades orgánicas graves o pacientes con riesgo vital.
Tratamiento
Cada paciente seleccionado fue tratado con sertralina de acuerdo con las indicaciones de la ficha técnica, de forma que la dosis inicial recomendada era de 50 mg/día de sertralina; el investigador tenía la posibilidad de ajustar la dosis durante el estudio de acuerdo con su criterio clínico, hasta un máximo de 200 mg/día. La duración total del tratamiento con sertralina fue de 12 semanas. Se permitía la administración de cualquier otra medicación, siempre que no estuviese contraindicada por la ficha técnica del producto.
Mediciones
Los pacientes fueron evaluados en la visita basal con la escala de Impresión Clínica Global (ICG) de gravedad de la enfermedad. A las 2, 4, 8 y 12 semanas de tratamiento fueron evaluados con la ICG de gravedad de la enfermedad, con la ICG de mejoría global de la enfermedad y con el índice de eficacia de la ICG.
Con la escala ICG de gravedad, el médico, según su experiencia, clasifica a los pacientes por la gravedad de su enfermedad en 7 posibles categorías, que van desde 1 (no enfermo) hasta 7 (extremadamente enfermo). Con la escala ICG de mejoría, el médico, según su experiencia, clasifica a los pacientes por el grado de mejoría experimentado desde la visita inicial en 7 posibles categorías que van desde 1 (mucho peor) hasta 7 (mucho mejor). Con el índice de eficacia se clasifica a los pacientes según la combinación del efecto terapéutico, desde 1 (peor o sin cambios) hasta 4 (gran mejoría) con las reacciones adversas, desde 1 (superiores al efecto terapéutico) hasta 4 (ninguna), de forma que puntuaciones superiores corresponden a una gran eficacia y tolerancia y puntuaciones inferiores corresponden a una ausencia de eficacia y mala tolerancia.
Para evaluar la tolerancia del tratamiento se recogieron los acontecimientos adversos observados por el médico durante la visita, así como los referidos espontáneamente por los pacientes. De cada acontecimiento adverso, independientemente de su relación con el fármaco del estudio, debía registrarse la fecha de inicio, la duración, la intensidad, la posible relación con el fármaco de estudio y su resolución.
Se hizo un análisis estadístico descriptivo de las variables demográficas, los resultados de la ICG y los acontecimientos adversos. Para la escala ICG, al ser ordinal, se calcularon medianas y percentiles; sin embargo, puesto que la mayoría de los estudios presentan los datos de la media aritmética, con fines comparativos se calcularon también las medias.
RESULTADOS
Se reclutó a un total de 1.610 pacientes, de los que 41 fueron excluidos de cualquier tipo de análisis: 19 por pérdida de seguimiento después de la visita inicial (no recibieron tratamiento) y 22 por razones administrativas. La muestra de pacientes incluida en el análisis de seguridad fue, por tanto, de 1.569. De ellos, 112 no cumplían el criterio impuesto a priori para considerarlos como evaluables en cuanto a eficacia (que acudiesen al menos a dos visitas de seguimiento). La muestra de pacientes incluida en el análisis de eficacia fue, por tanto, de 1.457.
Los datos sociodemográficos y clínicos de los 1.569 pacientes incluidos en el análisis de seguridad se resumen en la tabla 1. El 72,3% de la muestra eran mujeres; la edad media era de 51,7 años; un 22% de los pacientes eran mayores de 65 años. El 40,2% de los pacientes tenía alguna enfermedad, además del trastorno depresivo (fundamentalmente hipertensión), y el 50,1% estaba tomando algún medicamento.
Los tipos de trastorno depresivo diagnosticados y la gravedad de los mismos se recogen en la tabla 2. La mayoría de los pacientes tenía un trastorno depresivo menor (37,3%) o un trastorno depresivo mayor (32,9%). La puntuación mediana en la escala ICG de gravedad era de 4 y la media de 4,1 (más elevada en los grupos de depresión mayor o remisión parcial de depresión mayor y más baja en los grupos de depresión menor y distimia). Según la escala ICG, la gravedad del trastorno depresivo era de notable a extrema en el 34% de los pacientes, moderada en el 45% y leve en el 17%. El 4% de los pacientes estaba en el límite de la enfermedad. Tres pacientes no estaban enfermos a juicio del médico, aunque con el PRIME-MD se hubiese llegado a un diagnóstico de trastorno depresivo.
El 71,5% de los pacientes tomó como dosis máxima la inicial de 50 mg/día. En el 1% de los pacientes fue necesario alcanzar la dosis máxima de 200 mg/día.
Efectividad
Un total de 1.301 pacientes completó las 12 semanas de tratamiento.
La puntuación media en la escala ICG de gravedad disminuyó desde 4,1 en la visita inicial a 2,0 en la visita final; la mediana se redujo de 4 en la visita inicial a 2 en la visita final.
Se consideraron dos criterios de respuesta al tratamiento diferentes: por una parte, alcanzar una puntuación en la escala ICG de gravedad de 1 (no enfermo) o 2 (en el límite de la enfermedad) (en este análisis no se incluyó a los pacientes que ya tenían esa puntuación al inicio del estudio); por otra parte, alcanzar una puntuación en la escala ICG de mejoría de 1 (mucho mejor) o 2 (bastante mejor). El porcentaje de pacientes que cumplieron los criterios de respuesta al tratamiento a lo largo del estudio se detalla en la figura 1. Al final de las 12 semanas de tratamiento, el 60,7% de los pacientes (IC del 95%, 58,2-63,2%) no estaba enfermo o estaba en el límite de la enfermedad y el 77,7% de los pacientes (IC del 95, 75,6-79,8%) había mejorado mucho o bastante.
Figura 1. Porcentaje de pacientes que respondieron al tratamiento según las escalas ICG de gravedad (puntuaciones de 1 [no enfermo] o 2 [en el límite de la enfermedad] e ICG de mejoría (puntuaciones de 1 [mucho mejor] o 2 [bastante mejor] a lo largo del estudio.
Según el índice de eficacia, al final de las 12 semanas de tratamiento, el 40% de los pacientes había experimentado una clara mejoría sin ninguna reacción adversa, y un 30% adicional había experimentado una clara mejoría con reacciones adversas que no interferían en la actividad del paciente, o había experimentado una mejoría moderada sin ninguna reacción adversa.
Durante el estudio, 4 pacientes (0,3%) abandonaron el tratamiento por falta de eficacia. Después de 12 semanas de tratamiento, 16 pacientes (1,1%) no habían experimentado ningún cambio según la escala ICG de mejoría y 9 pacientes (0,6%) habían experimentado un ligero empeoramiento.
Tolerancia
Del total de 1.569 pacientes tratados con sertralina, 166 (10,6%) comunicaron al menos un acontecimiento adverso: 122 (7,8%) uno y 44 (2,8%) dos o más. De todos ellos, en 110 casos (7,0%) los investigadores consideraron que el acontecimiento adverso estaba relacionado con la sertralina. Como consecuencia de los acontecimientos adversos, se redujo la dosis de sertralina o se suspendió temporalmente el tratamiento en 25 pacientes (1,6%) y se retiró de forma definitiva en 72 pacientes (4,6%); de ellos, en 54 pacientes (3,4%) el acontecimiento adverso se había relacionado con la sertralina.
Casi todos los acontecimientos adversos detectados (99,2%) fueron de intensidad leve a moderada. La mayoría fueron gastrointestinales (4,8%) o del sistema nervioso (3,8%). Los acontecimientos adversos más frecuentes se recogen en la tabla 3.
DISCUSIÓN
Este estudio evaluó el efecto de la sertralina en una muestra de 1.569 pacientes reclutados por 188 médicos de atención primaria repartidos en todo el territorio nacional. Los criterios de inclusión y exclusión usados fueron poco restrictivos, refiriéndose, fundamentalmente, a las contraindicaciones de la ficha técnica de sertralina. La muestra estaba formada en su mayoría por mujeres, con una cuarta parte de pacientes mayores de 65 años. La mayoría de los pacientes tuvo un diagnóstico de depresión menor o distimia y la mitad de ellos estaba tomando algún medicamento para tratar alguna enfermedad somática. La amplitud de la muestra y sus características hacen razonable pensar que es representativa del tipo de pacientes con trastorno depresivo que suelen ser tratados en el entorno de la atención primaria.
La principal limitación de este estudio se refiere al hecho de que sea abierto y no controlado y que sólo se evalúe a los pacientes con una escala subjetiva como es la ICG. Ello hace que los resultados obtenidos no tengan el mismo grado de evidencia que aportan los estudios controlados, enmascarados y con asignación aleatoria. Sin embargo, la rigidez de los estudios controlados los aleja de la práctica habitual del médico. Por ello, es aconsejable complementar los resultados de estos estudios controlados con estudios abiertos y "naturalísticos" como éste, que permiten estudiar series muy amplias de pacientes en un gran número de centros (lo que reduce la probabilidad de sesgos) en condiciones similares a las de la práctica médica diaria.
Las medidas de eficacia utilizadas en este estudio demuestran que el tratamiento con sertralina durante 12 semanas produce una mejoría significativa en el 78% de los pacientes. Esta alta tasa de respuesta es comparable a la obtenida en varios ensayos clínicos doble ciego realizados por médicos de atención primaria, tal y como puede apreciarse en la tabla 411,12,18-20. En este estudio no se incluyó un grupo control tratado con placebo en el que, de acuerdo con estudios previos, podría esperarse una alta tasa de respuesta11,19. Por tanto, no puede dilucidarse en qué medida la respuesta se debe al tratamiento con la sertralina. Sin embargo, el objetivo de este estudio no fue evaluar la eficacia de la sertralina en el tratamiento de la depresión, que ha sido ampliamente estudiada, sino el efecto que observan los médicos de atención primaria en su práctica habitual.
Las dosis utilizadas durante el estudio confirman que la mayoría de los pacientes tratados con sertralina responden a la dosis inicial de 50 mg/día, tal y como se ha demostrado previamente en otros estudios21.
En relación con el tiempo que tarda el tratamiento en hacer efecto, es conocido que con los fármacos antidepresivos se debe aguardar entre 2 y 4 semanas para que empiece a percibirse el efecto terapéutico. En este estudio se observó que cerca del 20% de los pacientes había mejorado mucho o bastante ya a las 2 semanas de tratamiento. Este porcentaje aumentó hasta el 50% a las 4 semanas de tratamiento.
La tolerancia al tratamiento con sertralina fue muy buena, según se desprende de la baja tasa de acontecimientos adversos comunicados durante el estudio (11%). De hecho, el porcentaje de pacientes que comunicó algún acontecimiento adverso es muy inferior al que se ha descrito en otros estudios, aunque el porcentaje de pacientes que abandonó el estudio por acontecimientos adversos sí es semejante (tabla 4). En este estudio se registraron sólo los acontecimientos adversos que fueron espontáneamente referidos por los pacientes o que observó el médico durante la visita. Es razonable pensar que la baja tasa de acontecimientos adversos referidos en este estudio se debió a que los pacientes no comunican espontáneamente los efectos adversos que no les molestan o que no atribuyen al tratamiento. En todo caso, la baja proporción de pacientes que comunicaron acontecimientos adversos es indicativa de la buena tolerancia del tratamiento estudiado. Por otro lado, la alta tasa de pacientes que experimentaron una mejoría notable o moderada sin efectos adversos o con efectos que no interferían en la vida del paciente, según el índice de eficacia de la escala ICG, está de acuerdo con esa baja proporción de acontecimientos adversos.
En resumen, este estudio demuestra que el tratamiento con sertralina es efectivo y bien tolerado en pacientes con trastornos depresivos tratados en el ámbito de la atención primaria en las condiciones de uso habituales del fármaco, confirmando los resultados obtenidos en los ensayos clínicos controlados y doble ciego realizados con sertralina9-15.
Agradecimientos
Queremos expresar nuestro más sincero agradecimiento a todos los psiquiatras que coordinaron el estudio en sus áreas y a todos los médicos de atención primaria que participaron en el mismo. La realización de este estudio ha sido posible gracias a la financiación de Pfizer, S.A.
Corespondencia: Dr. A. Porras Chavarino.División Médica, Pfizer S.A.Avda. Europa. 20 B. Parque Empresarial La Moraleja.28108 Alcobendas. Madrid.Correo electrónico: alberto.porras@pfizer.com.Recibido el 5-2-2001; aceptado para su publicación el 30-4-2001.
