Aunque la mayoría de las úlceras genitales van a ser secundarias a infecciones de transmisión sexual (ITS), también pueden tener una causa no infecciosa (traumática, neoplásica, autoinmunitaria…).
En ocasiones el diagnóstico etiológico es complicado, ya que varios agentes patógenos pueden coexistir. Es fundamental realizar una historia sexual completa, y conocer el periodo de incubación, así como la evolución de cada enfermedad para evitar solicitar pruebas complementarias innecesarias, y demorar el diagnóstico y el tratamiento, lo que conllevaría a un incremento del riesgo de propagación del agente infeccioso.
Caso clínicoVarón de 33 años, quien mantiene relaciones sexuales con hombres, VIH positivo en tratamiento con terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) con carga viral indetectable, quien practica coito anal insertivo/receptivo sin preservativo. Consulta en dermatología por 2 úlceras dolorosas, unilaterales, de bordes policíclicos y halo eritematoso en región anal (fig. 1) de 5 días de evolución, asociadas a una tumoración en ingle derecha dolorosa sin sintomatología sistémica acompañante. Se diagnostica clínicamente de herpes genital pautándose valaciclovir. Para confirmación se realiza toma directa de la úlcera para PCR que resulta positiva para VHS, confirmándose el diagnóstico inicial de recurrencia herpética. A los 15 días se reevalúa al paciente y manifiesta persistencia de dolor perianal, pese a la resolución completa de las úlceras, junto a adenopatías inguinales dolorosas bilaterales con crecimiento progresivo. A la semana refiere fiebre y rápido incremento de las lesiones inguinales con supuración purulenta. A la exploración física se objetivan múltiples tumoraciones bilaterales, eritematosas, fluctuantes, separadas por un cordón (fig. 2) Se solicitan serologías para sífilis (CMIA y RPR) que son negativas y se realiza PCR para Chlamydia trachomatis de exudado faríngeo, rectal, uretral y del aspirado de la adenopatía siendo positivo en el recto, uretra y ganglio, así como, cultivo para Neisseria gonorrhoeae en medio Thayer-Martin que resulta negativo. Tras obtener una PCR positiva para Chlamydia trachomatis rectal, uretral y en la punción aspiración del exudado de la adenopatía se diagnostica de proctitis por Chlamydia trachomatis, linfogranuloma venéreo (LGV) y recurrencia herpética. Se pauta doxiciclina 100mg cada 12h durante3 semanas junto a drenaje del material purulento. Ante la falta de mejoría se ha prolongado el fármaco4 meses con buena respuesta clínica.
El LGV es una enfermedad de trasmisión sexual causada por los serotipos L1-L2-L3 de Chlamydia trachomatis. Clásicamente, la incidencia en países industrializados ha sido muy baja, siendo endémica en países tropicales y áreas de África, América del Sur y Asia. Desde que en 2003 se registrara un brote en Rotterdam, Holanda1, más de 1.000 casos han sido documentados en Europa, todos en hombres que tienen sexo con hombres (HSH).
El LGV es más frecuente en VIH positivos2. La concomitancia con otras infecciones de trasmisión sexual también ha sido reportada, por tanto, ante un diagnóstico de LGV es preciso realizar pruebas de cribado para otras ITS3.
Dependiendo del lugar de inoculación puede causar enfermedad inguinal caracterizada por linfadenitis cuando asienta en genitales externos o síndrome rectal con proctitis o proctocolitis ulcerosa si es en el canal anal.
Respecto al diagnóstico es preciso la realización de técnicas moleculares. La PCR en tiempo real permite el serotipado de L1-L2-L34. En los centros que no disponen de dicha técnica, puede realizarse PCR para la detección de Chlamydia trachomatis en el material de la adenopatía para diferenciar el LGV de las uretritis, estableciendo el diagnóstico tras un resultado positivo y una clínica compatible.
La administración de doxiciclina oral durante 21 días sigue siendo el tratamiento de elección5. Aunque la sintomatología suele remitir entre1-2 semanas es necesario el uso del preservativo en todas las prácticas sexuales hasta finalizar el mismo.
Es fundamental el conocimiento de esta enfermedad, puesto que un diagnóstico y tratamiento tardío pueden derivar en complicaciones graves e irreversibles (abscesos, fístulas, fisuras…).
Debemos incluirla en el diagnóstico diferencial de proctitis, úlceras rectales y sintomatología intestinal inespecífica en las relaciones de HSH, pues la sospecha clínica y el diagnóstico precoz evitan otras pruebas y la propagación.
En conclusión, presentamos un caso de relación HSH, VIH positivo con varias enfermedades de trasmisión sexual concomitantes y síndrome inguinal, el cual, es menos frecuente en Europa que el rectal6. Este caso pone de manifiesto la necesidad de seguimiento en pacientes con factores de riesgo para la adquisición de diferentes ITS, puesto que el periodo de incubación puede ser distinto dificultando el diagnóstico.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónDeclaramos no haber recibido soporte financiero alguno.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
