Los pacientes con artritis inflamatoria, susceptibles de ser tratados con inmunosupresores, son más del 1% de la población general y suponen una parte importante de la carga de trabajo de un médico de atención primaria. Constituyen una población susceptible de otras comorbilidades, con un riesgo cardiovascular aumentado, y una incidencia de infecciones más elevada que la población general, especialmente infecciones cutáneas y neumonías. Esta comorbilidad se puede considerar vulnerable a un programa de prevención (prevención del riesgo cardiovascular, cribado de cáncer, programa de vacunación en adultos). En la prevención mediante vacunación hay que destacar la infección neumocócica, importante en adultos de 50 o más años, especialmente en el caso de pacientes inmunodeprimidos, la vacuna conjugada 13-valente, recientemente autorizada en adultos, debe ser considerada. Hemos intentado crear un documento sencillo y aplicable sobre las medidas preventivas que deberían ser implementadas, tanto en atención primaria como en especializada en estos pacientes.
Patients with inflammatory arthritis and eligible for immunosuppressive therapy account for more than 1% of general population, and represents a significant workload on family doctors. They are prone to other comorbidities, with an increased cardiovascular risk and a higher incidence of infections than the general population, especially skin infections and pneumonitis. This comorbidity can be considered vulnerable to a prevention program–prevention of cardiovascular risk, cancer screening, vaccination schedule for adults. As for prevention through vaccination, importance should be given to pneumococcal infection —significant in adults aged 50 or over, especially amongst immunosuppressed patients. The 13-valent conjugate vaccine, which has been recently approved for adults, must be considered. An attempt has been made to write a simple, applicable document on preventive measures that should be implemented both at primary and secondary care level for those adults.
Los pacientes con artritis inflamatorias (artritis reumatoide, espondiloartritis incluyendo la artritis psoriásica) pueden precisar en su evolución de fármacos, especialmente los fármacos que actúan inhibiendo el factor de necrosis tumoral (anti-TNF, como etanercept, adalimumab, golimumab o infliximab) y otros fármacos biológicos (rituximab, abatacept, tocilizumab), así como de corticoides y otros inmunosupresores como el metotrexato o la leflunomida (estos últimos, además, potencialmente hepatotóxicos). El uso de fármacos como metotrexato es muy amplio, y el de fármacos biológicos es posible que vaya aumentando dado el perfil más beneficioso en cuanto a la evolución de la enfermedad, aunque limitado por el coste de estos medicamentos. En conjunto, tanto por la propia enfermedad como por el uso de medicación se considera que los pacientes con artritis reumatoide tienen un riesgo relativo de adquirir infecciones entre 1,5 y 1,7 veces mayor que la población general, y para el caso de las infecciones graves, en pacientes con artritis y tratamiento esteroideo este riesgo puede ser entre 4,0 y 7,6 veces mayor1. En pacientes en tratamiento con anti-TNF y otros biológicos el principal riesgo es el incremento de infecciones, especialmente infecciones cutáneas (12 casos/1.000 pacientes-año) y neumonías (6 casos/1.000 pacientes-año)2.
En conjunto, estos pacientes pueden suponer, al menos, un 1% de la población adulta general3, precisan de medicación crónica, analíticas periódicas y presentan una frecuente comorbilidad, por lo que suponen una parte importante de la carga de trabajo en un centro de salud, puerta de entrada del sistema sanitario, por lo que puede ser recomendable tener en cuenta medidas preventivas específicas. La Guía de la Sociedad Española de Reumatología recomienda usar en estos adultos las vacunas habituales4, siempre evitando las vacunas de virus vivos atenuados y diversas revisiones han demostrado la eficacia del abordaje mediante vacunas para disminuir el riesgo de infecciones en estos pacientes5. Además, los pacientes con cuadros inflamatorios sistémicos como la artritis reumatoide tienen un riesgo cardiovascular elevado, lo que conduce a que las tablas de uso habitual infraestimen el riesgo real6; pese a esto, consideramos que la aplicación estricta de los protocolos de prevención del riesgo cardiovascular para población general7 pueden ser una recomendación pragmática, adaptada a la realidad de nuestros centros de salud. Además, existe una mayor incidencia de neoplasias8, fundamentalmente linfomas, en relación con la hiperactividad de las células linfoides y cáncer cutáneo no melanoma en pacientes en tratamiento con anti-TNF9,10. Sin embargo, se debe hacer hincapié en el consejo antitabáquico para disminuir el riesgo cardiovascular y la incidencia de neoplasias de pulmón, e intentar captar a todas las pacientes con artritis susceptibles de entrar en los programas de cribado del cáncer de mama y de cervix, además de recomendar las medidas de protección solar que efectuemos en la población general.
Aunque la Guía de la Sociedad Española de Reumatología recoge desde hace años la recomendación de vacunación frente al neumococo antes de iniciar tratamiento con inmunosupresores4, las evidencias sobre la efectividad de dicha vacuna dejaban lugar a dudas11,12; en la práctica creemos que mientras que la vacuna antigripal era y sigue siendo utilizada de forma sistemática en estos pacientes, la vacuna antineumocócica era recomendada y usada irregularmente. En la bibliografía podíamos encontrar tanto la recomendación de administrar esta vacuna, revacunando cada 3-5 años13, como la recomendación de administrar únicamente una dosis de recuerdo a los 5 años14,15. Un reciente estudio16 comprobó que solo un 54% de los pacientes reumatológicos en los que, por su estado de inmunosupresión, estaba indicada la vacuna antineumocócica estaban correctamente vacunados, siendo esta medida preventiva llevada a cabo en una mayor proporción por aquellos reumatólogos con menos de 10 años de experiencia profesional (72 frente a 52%).
La situación ha cambiado con la reciente ampliación de las indicaciones de la vacuna conjugada 13-valente (VCN13) a adultos17. Esta vacuna se acaba de aprobar para su uso en adultos mayores de 50 años17, con una eficacia demostrada18, y que deberemos empezar a introducir prioritariamente en aquellos pacientes con mayor riesgo: antecedentes de neumonía previa, EPOC, tabaquismo y otras comorbilidades como las enfermedades reumáticas, en inmunodeficiencias o inmunosupresión como la que podemos encontrar en pacientes con VIH19 o tratamientos inmunosupresores. En estos pacientes con tratamiento inmunosupresor nos podemos encontrar que el paciente haya recibido previamente la vacuna polisacárida contra el neumococo; en este caso se recomienda administrar la vacuna conjugada (VCN13) con al menos un intervalo de un año20. Hay que tener en cuenta que aún se sigue administrando la vacuna de 23 polisacáridos en adultos mayores de 65 años. En pacientes entre 5 y 50 años esta vacuna no estaría indicada según la ficha técnica actual. Puede considerarse la administración de la vacuna de 23 polisacáridos, y revacunar a los 5 años si el paciente sigue tratamiento inmunosupresor21.
Debemos tener en cuenta que la neumonía, fundamentalmente por Streptococcus pneumoniae, es una de las principales causas de muerte por enfermedades infecciosas lo que, unido a la comorbilidad y, en su caso, al factor edad, hace que nos encontremos ante una población especialmente vulnerable.
De acuerdo con otros autores, generalizando las indicaciones en artritis reumatoide, los pacientes con artritis inflamatorias (artritis reumatoide, artritis psoriásica y otras espondiloartritis) deberían vacunarse frente a la hepatitis B, pudiendo ser momentos adecuados tanto el diagnóstico como el inicio de un tratamiento inmunosupresor (especialmente anti-TNF), frente a la gripe de forma anual y frente al neumococo. En general, se repasará el calendario vacunal del adulto seguido en el centro de salud. Para pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal se ha establecido la recomendación de que el especialista de Digestivo determine, antes de iniciar un tratamiento con anti-TNF, además de la preceptiva serología frente a hepatitis B, serologías frente a hepatitis A, varicela y sarampión21. Esta recomendación debería también seguirse por el reumatólogo ante condiciones similares.
Igualmente, tanto el diagnóstico como el inicio de un tratamiento inmunosupresor son momentos adecuados para el cribado de la infección tuberculosa latente22, siendo recomendable, especialmente antes de iniciar un tratamiento inmunosupresor, efectuar un segundo Mantoux en unas 2 semanas, si el resultado del primer Mantoux es negativo.
El herpes zóster es especialmente frecuente en pacientes en tratamiento con metotrexato o con anti-TNF, sin embargo, no existe un consenso sobre su indicación en estos pacientes13. En todo caso, debe tenerse en cuenta que esta vacuna, aún no comercializada en España, está contraindicada una vez iniciado el tratamiento con anti-TNF.
En las condiciones de práctica clínica habitual en nuestro medio, la comunicación atención primaria-especializada es insuficiente 23. Desde atención especializada es difícil conocer el cumplimiento del calendario vacunal de un paciente o su estado de inclusión en el programa de prevención del cáncer ginecológico, mientras que el médico de atención primaria puede desconocer la estrategia terapéutica que está siguiendo el reumatólogo, por lo que consideramos aconsejable establecer un recordatorio de las actividades preventivas que deberían realizarse en estos pacientes (tabla 1).
Medidas preventivas realizables desde atención primaria en pacientes con artritis inflamatorias (artritis reumatoide, artritis psoriásica y otras espondiloartritis)
| Valoración del riesgo cardiovascular | Anual. Actuación según guías clínicas, siendo estrictos en la consecución de los objetivos establecidos |
| Cribado del cáncer ginecológico (citología, mamografía periódicas) | Según protocolos del centroa. Recomendable antes de iniciar tratamiento inmunosupresor, y mantener en el programa de cribado mientras dure el tratamiento |
| Valoración de la infección tuberculosa latente (Mantoux) | Recomendable en el momento del diagnóstico. Obligatoria antes de iniciar tratamiento inmunosupresor. Ante un Mantoux positivo (mayor de 5mm) realizar quimioprofilaxis |
| Vacunación antihepatitis B | Valorar el riesgo de exposición según protocolos del centro. Recomendable antes de iniciar tratamiento inmunosupresor |
| Vacunación antigripal | Anual |
| Vacunación antineumocócica | Una única dosis de vacuna conjugada en mayores de 50 años |
| En menores de 50 años se puede valorar la administración de la vacuna de 23 polisacáridos, si el paciente va a iniciar tratamiento inmunosupresor, especialmente si hay otros factores de riesgo (tabaquismo, EPOC) | |
| Vacunación antitetánica-antipertussis | Según protocolob. Si han pasado 10 o más años desde la última dosis, o el paciente tiene entre 50 y 65 años, administrar una nueva dosis |
| Otras vacunas | Se podría valorar la vacunación anti-varicela/herpes zóster antes de iniciar tratamiento inmunosupresor, contraindicado una vez iniciado este (no comercializada en España) |
| Con tratamiento inmunosupresor contraindicadas las vacunas de virus atenuados: triple vírica, polio oral (precaución al vacunar a convivientes), fiebre amarilla, rotavirus, fiebre tifoidea oral y BCG | |
| No hay datos para modificar las pautas de vacunación ante virus del papiloma, meningococo C o Haemophilus influenzae. Tener en cuenta que estas vacunas pueden ser menos eficaces una vez iniciado un tratamiento inmunosupresor | |
| Consejos de estilo de vida | Abstención de tabaco, hábitos cardiosaludables, protección solar adecuada. De forma oportunista o según protocolos del centro |
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
