Descripción del caso: Paciente de 73 años, sin alergias y con secuelas de encefalitis herpética en 2014 (deambula con andador, se comunica con gestos y frases cortas). Está en tratamiento con levetiracetam 1.500 mg c/12 horas, donepezilo/24 y carbidopa/levodopa 25/100 mg c/8 horas. Acude a consulta por cuadro súbito, de 48 horas de evolución, de exoftalmos bilateral, cefalea que mejora poco con paracetamol 1gr, náuseas y vómitos postprandiales. Una semana antes, crisis de hipertensión arterial con TA 185/95 mmHg que requirió captopril 25 mg SL para su control. Se deriva a Urgencias. El oftalmólogo objetiva PIO 35/30 y un fondo de ojo con papilas de bordes netos, mácula estructurada. Tras instaurar tratamiento solicita valoración por neurología. En TAC: fístula carótido-venosa bilateral. La paciente es trasladada a hospital de referencia donde se practicó tratamiento endovascular de ambas fístulas mediante embolización, desapareciendo el exoftalmos.

Exploración y pruebas complementarias: A la exploración destacan además, inyección conjuntival, quemosis y aumento de la turgencia ocular bilateral. Pulsos carotídeos simétricos. TA: 171/76. FC 71 rítmico sin soplos. Sat O2: 98%. Afebril. En analítica de sangre de rutina un mes antes TSH 0,9 mUI/ml. TAC craneal: fístula carótido-venosa bilateral, atrofia córtico-subcortical y lesiones hipodensas en lóbulos frontales e ínsula, en relación con secuelas post-encefalopatía herpética.

Juicio clínico: Fístula carotideo-cavernosa bilateral.

Diagnóstico diferencial: Oftalmopatía de Graves-Basedow, glaucoma, celulitis orbitaria, tumores (rabdomiosarcoma, neuroblastoma, hemangioma).

Comentario final: Los síntomas oculares son los más frecuentes en la clínica de fístula carotideo-cavernosa, una rápida sospecha y un pronto tratamiento pueden evitar la pérdida de visión ocular. Debemos descartar una fístula carotideo cavernosa en todos los casos de exoftalmos uni o bilateral. Un soplo en el globo ocular puede orientar nuestra sospecha clínica.

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