La cefalea es un motivo de consulta frecuente en atención primaria (AP), sin embargo, se trata de una patología infradiagnosticada e infratratada. Uno de los posibles factores es la falta de formación de los profesionales de AP en cefaleas.
MétodosEstudio descriptivo transversal mediante encuesta autoadministrada a los médicos de AP de nuestro sector sanitario. Se recogieron variables sociodemográficas, variables relacionadas con la formación previa en neurología y cefaleas y variables en relación con sus necesidades formativas.
ResultadosCompletaron la encuesta 104 médicos de AP, de los cuales el 53% fueron mujeres y la edad media fue 49 años. La mayoría de los encuestados trabajan en un centro de salud urbano (42,3%) y se han formado vía MIR (77,9%). El 65,4% dedica más tiempo a una consulta de cefaleas que a otras consultas y solo un 32,7% utiliza la Clasificación Internacional de Cefaleas. El 68,3% declara tener un interés alto o muy alto en cefaleas y al 75,9% le gustaría mejorar su formación, eligiendo cursos teórico-prácticos y ponencias de actualización como la herramienta más útil. Un 90% utiliza triptanes en su práctica clínica diaria y el 78% emplea tratamientos preventivos. El fármaco más utilizado es amitriptilina y solo un 22,1% elige topiramato.
ConclusionesLos profesionales de AP están en contacto constante con pacientes con cefaleas y muestran interés en la formación en esta patología, lo que podría ayudarnos a diseñar programas docentes dirigidos a mejorar la calidad asistencial en este ámbito.
Headache is a frequent reason for consultation with primary care (PC) physicians. However, the condition is underdiagnosed and undertreated. One reason for this may be the lack of specific training on headache in PC.
MethodsWe conducted a descriptive cross-sectional study of data gathered with a self-administered survey that was completed by PC physicians from our health district. We collected sociodemographic data and information on previous training in neurology and headache, and training needs.
ResultsThe survey was completed by 104 PC physicians, 53% of whom were women; mean age was 49 years. Most respondents worked in urban settings (42.3%) and had been trained via residency (77.9%). Although 65.4% spent more time with patients with headache than with other patients, only 32.7% used the International Classification of Headache Disorders. In our sample, 68.3% of respondents reported a high or very high interest in headache, and 75.9% wished to receive further training on the condition; theoretical and practical courses and update lectures were regarded as the most useful tools. In clinical practice, 90% used triptans and 78% used preventive treatments. The most frequently used drug was amitriptyline; only 22.1% choose topiramate.
ConclusionsPC physicians are in frequent contact with patients with headache and show interest in receiving training on this condition. This could be helpful in designing training programmes aimed at improving quality of care in this area.
La cefalea constituye uno de los principales motivos de consulta en el ámbito de la neurología para el médico de atención primaria (AP)1 y el quinto en los servicios de Urgencias, representando más de 10 millones de visitas al médico anualmente2. Datos de la Encuesta Nacional de Salud de España del año 2006 muestran que la prevalencia estimada de migraña es del 11,02%. De forma global, en nuestro país la migraña afecta aproximadamente al 12% de la población general; en su forma crónica, dicha cifra pasa a ser de un 2,4%3. Ese mismo año se realiza en nuestro país el Estudio PALM (Plan de Acción en la Lucha contra la Migraña), que tiene como objetivo conocer el problema de la migraña en todas sus dimensiones, concienciar y sensibilizar sobre la importancia de esta patología y formar a los agentes implicados para mejorar el tratamiento y la calidad de vida de los pacientes con migraña4,5.
Habitualmente, el primer nivel asistencial al que acuden los pacientes con cefalea es AP y solo una minoría de pacientes son derivados y tratados en unidades específicas de cefaleas6. Sin embargo, la atención que los pacientes reciben en este ámbito puede ser subóptima, con estudios que muestran diagnósticos incorrectos, tratamientos en fase aguda inadecuados y retraso en el inicio de tratamientos preventivos7. En el estudio Americano sobre la Prevalencia y Prevención de la Migraña (AMPP), el 38% de los pacientes con migraña cumplen criterios para recibir tratamiento preventivo, pero solo el 11% de ellos lo reciben8.
A pesar de ello, son pocos los estudios que han tratado de mejorar una atención integrada de la migraña en este ámbito. Disponemos también de pocos datos sobre el conocimiento de los médicos de AP en migraña y cuáles son sus necesidades formativas.
El objetivo de este estudio es analizar el grado de formación de los médicos de AP de nuestro sector en neurología de forma global y en cefaleas de forma específica, a partir de parámetros objetivos (empleo del tratamiento sintomático y preventivo en migraña) y subjetivos (percepción del grado de confianza en la exploración y valoración del paciente con cefalea). Como objetivo secundario nos planteamos conocer sus necesidades formativas y cuál es el formato que consideran más atractivo para diseñar programas docentes en cefalea.
Material y métodosDesde la consulta monográfica de cefaleas de nuestro centro se diseñó una encuesta transversal autoadministrada con preguntas semicerradas, cerradas con varias opciones de respuesta y abiertas, que fue distribuida en el servicio de Urgencias de nuestro hospital y diversos centros de salud dependientes de nuestra área de trabajo. Se hizo distinción entre los profesionales que trabajan en un centro de salud urbano y en un centro de salud rural, así como los que trabajan en un servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel con neurólogo de guardia 24h. El estudio se desarrolló durante el periodo comprendido entre diciembre de 2016 y diciembre de 2017. En todo momento se preservó el anonimato del médico que participaba. Se recogieron las siguientes variables:
- a)
Relacionadas con el facultativo: sexo, edad, lugar de trabajo (urgencias hospitalarias, servicio de urgencias domiciliario, centro de AP urbano o rural), presión asistencial en su centro de trabajo y antecedente de migraña.
- b)
Relacionadas con su formación en neurología general: percepción subjetiva del grado de conocimiento y realización de la exploración neurológica.
- c)
Relacionadas con su formación en cefaleas: tiempo dedicado a una consulta por cefalea en relación con el destinado a otras consultas, conocimiento y aplicación de la Clasificación Internacional de Cefaleas III9, porcentaje de pacientes tratados con triptanes/fármacos preventivos y qué principio activo prescriben con mayor frecuencia.
- d)
Relacionadas con sus necesidades formativas: qué tipo de actividades consideran más adecuadas para mejorar su formación en neurología general y en el ámbito de la cefalea.
Los resultados se expresan en porcentajes (variables cualitativas) y media±desviación estándar (DE) (variables cuantitativas). Para el análisis comparativo se aplicó el test Chi cuadrado. Se utilizó el programa estadístico SPSS v. 23.0.
ResultadosSe revisaron 104 encuestas de un total de 110 entregadas a los profesionales en los centros de salud y servicios de Urgencias (tasa de respuesta del 94,5%). En la primera sección de la encuesta se valoran las características sociodemográficas de los participantes. La edad media de los encuestados era 49,8 años (±10,86) y el 47,1% eran varones. Se valoró el tipo de formación en medicina y la realización de especialidad vía MIR (77,9%). Respecto a la presión asistencial, la mayoría de los profesionales (32,7%) ven una media de más de 35 pacientes al día. Para poder valorar la posible influencia sobre el interés en esta patología, se preguntó por los antecedentes personales de migraña (19,2%). No se encontraron diferencias significativas al relacionar el antecedente de migraña con la prescripción de triptanes (p=0,948) o tratamientos preventivos (p=0,344) ni con su área de trabajo (p=0,752). La tabla 1 muestra un resumen de los resultados obtenidos.
Variables sociodemográficas relacionadas con el facultativo
| Facultativo entrevistado | |
|---|---|
| Edad (media±DE) | 49,80 (±10,86) |
| Sexo (hombres, %) | 47,1 |
| Formación médica (%) | |
| Medicina general | 8,7 |
| Medicina de familia (MIR) | 77,9 |
| Medicina de familia (no MIR) | 13,5 |
| Centro de trabajo (%) | |
| SU hospitalarias | 31,7 |
| SU prehospitalarias (061) | 1 |
| Centro de AP urbano | 42,3 |
| Centro de AP rural | 25 |
| Presión asistencial (%) | |
| <15 pacientes/día | 11,5 |
| 16-25 pacientes/día | 26,9 |
| 26-35 pacientes/día | 28,8 |
| >35 pacientes/día | 32,7 |
| Antecedentes de migraña (%) | 19,2 |
AP: atención primaria; DE: desviación estándar; MIR: médico interno residente; SU: servicio de Urgencias.
La segunda sección de la encuesta se centra en los conocimientos previos en neurología general y de forma específica en cefaleas. Llama la atención que un 16,3% de los profesionales no se sienten cómodos en su práctica clínica realizando una exploración neurológica y un 9,6% siempre tiene dudas a la hora de realizarla. Cuando nos centramos en las cefaleas y en su interés en esta patología, este es muy alto en el 15,4% y alto en el 52,9%. En cuanto a la formación en este aspecto, un 14,4% tiene un interés muy alto y un 61,5% alto (figs. 1 y 2). El 32,7% de los médicos de AP reconocen utilizar la Clasificación Internacional de Cefaleas III9 (el 22,1% en alguna ocasión y el 10,6% de forma habitual), sin embargo, un alto porcentaje de los entrevistados no la utilizan o no la conocen. Cabe destacar que la mayoría de los profesionales de AP dedica más tiempo asistencial a una consulta por cefalea que a una valoración estándar por otro motivo (el 12,5% mucho mayor y el 52,9% algo mayor).
Si analizamos los tratamientos utilizados por los médicos de AP en el tratamiento sintomático y preventivo de la migraña, los datos obtenidos indican que el 90,4% de los encuestados utilizan de forma habitual (en más del 75% de los pacientes) en su consulta triptanes como tratamiento sintomático de la migraña y el 77,9% inicia tratamientos preventivos, siendo el principio activo más utilizado la amitriptilina (54,8%), seguido de la flunarizina (29,8%) y los betabloqueantes (26%). El topiramato es utilizado por el 22,1% de los encuestados. Estos resultados se exponen de forma resumida en la tabla 2.
Variables relacionadas con la formación del facultativo en neurología y cefaleas
| Facultativo entrevistado | |
|---|---|
| Tiempo dedicado a consulta de cefalea (%) | |
| Mucho mayor | 12,5 |
| Algo mayor | 52,9 |
| Igual | 34,6 |
| Menor | 0 |
| Mucho menor | 0 |
| Aplicación de la CIC-III beta (%) | |
| No la conozco en absoluto | 17,3 |
| La he oído/leído en alguna ocasión | 26,9 |
| La conozco aunque no la utilizo | 23,1 |
| La conozco y utilizo alguna vez | 22,1 |
| La conozco y utilizo habitualmente | 10,6 |
| Interés por la neurología (%) | |
| Muy alto | 19,2 |
| Alto | 51,9 |
| Medio | 27,9 |
| Bajo | 1 |
| Muy bajo | 0 |
| Interés por las cefaleas (%) | |
| Muy alto | 15,4 |
| Alto | 52,9 |
| Medio | 30,8 |
| Bajo | 1 |
| Muy bajo | 0 |
| Utilización de triptanes (%) | 90,4 |
| Utilización de tratamientos preventivos (%) | 77,9 |
| Tratamiento preventivo prescrito (%) | |
| Betabloqueantes | 26 |
| Amitriptilina | 54,8 |
| Topiramato | 22,1 |
| Flunarizina | 29,8 |
CIC: Clasificación Internacional de las Cefaleas.
El objetivo final de la encuesta era conocer las necesidades de formación y qué herramientas consideran más adecuadas. Las opciones elegidas con mayor frecuencia fueron los cursos teórico-prácticos, tanto en el ámbito de la neurología (62,7%) como en el de las cefaleas (49,0%). En este apartado se permitió la opción de una respuesta abierta; otras sugerencias fueron la realización de talleres y cursos de exploración neurológica (n=3), modelo de comunicación con feedback entre el neurólogo y el médico de AP (n=1), comunicación telefónica para la consulta de las posibles dudas (n=2), documentos y guías adaptadas a AP (n=1). Los resultados de esta sección se muestran en la tabla 3.
Variables relacionadas con las necesidades formativas del facultativo
| Facultativo entrevistado | |
|---|---|
| Formación al neurólogo general (%) | |
| Reuniones para la orientación de casos complejos | 39,2 |
| Ponencias de actualización en neurología general | 43,1 |
| Cursos teórico-prácticos | 62,7 |
| Formación al especialista en cefaleas (%) | |
| Reuniones para la orientación de casos complejos | 35,3 |
| Ponencias de actualización en cefaleas | 40,2 |
| Cursos teórico-prácticos | 49,0 |
| Sistema de comunicación online | 36,3 |
| Consenso de criterios de derivación a la consulta de cefaleas | 36,3 |
La cefalea como motivo de consulta representa en nuestro sector el 15% de los pacientes remitidos desde AP a la consulta de neurología general10. En el estudio de Huerta et al.11, la cefalea representaba casi el 25% de los pacientes derivados desde AP. En concreto, la migraña es el diagnóstico más frecuente en una unidad de cefaleas12 y el principal motivo de derivación desde AP13. A pesar de las estadísticas publicadas al respecto, se trata de una patología infradiagnosticada e infratratada.
Uno de los principales motivos del tratamiento subóptimo es la falta de formación adecuada de los médicos en este aspecto. En nuestro estudio, los médicos de AP tienen un elevado interés por las cefaleas (muy alto en el 15,4% y alto en 52,9%), a pesar de que solo un 32,7% utiliza la última Clasificación Internacional de Cefaleas9. La mayoría de profesionales encuestados (90,4%) utilizan, en más del 75% de los pacientes migrañosos, triptanes como tratamiento sintomático. En el campo de la profilaxis, el 77,9% utiliza tratamientos preventivos de forma habitual. Cabe destacar que el tratamiento utilizado con mayor frecuencia en la migraña fue amitriptilina en un 54,8%. Flunarizina es el segundo fármaco más utilizado (29,8%) y tan solo un 26% utiliza betabloqueantes. Topiramato, por el contrario, es el fármaco menos utilizado (22,1%). De estos datos puede deducirse que los médicos de AP están familiarizados con las opciones de tratamiento contempladas en nuestra Guía de práctica clínica, si bien un 22% no inician profilaxis en los pacientes con migraña, y los fármacos preventivos más utilizados no son los recomendados como primera opción14. No hemos encontrado diferencias significativas al relacionar el antecedente de migraña con la prescripción de triptanes o tratamientos preventivos. En este sentido, existe un trabajo previo que documenta la existencia de diferencias en el número medio de crisis en los últimos 3 meses y la proporción de pacientes tratados con triptanes entre neurólogos con y sin antecedente de migraña15.
Otro de los aspectos valorados en el estudio es el grado de interés en la formación en neurología y en cefaleas: los encuestados muestran en general un interés alto o muy alto por la adquisición de conocimientos en los dos ámbitos. Estos datos, junto con la concordancia moderada descrita entre los diagnósticos de los pacientes derivados desde AP a la consulta de neurología10, nos hace pensar que sería fundamental promover la formación en cefaleas en estos profesionales para poder mejorar la capacidad diagnóstica y el manejo terapéutico de estos pacientes. Las herramientas elegidas por la mayoría de los participantes fueron la realización de cursos teórico-prácticos para la formación tanto en neurología como en cefaleas y ponencias de actualización. En nuestra encuesta, iniciativas como las presentadas por otros autores, basadas en un sistema de comunicación online a través de un correo electrónico16, fueron elegidas tan solo por un 36% de los encuestados.
Se han llevado a cabo iniciativas similares en otros países: a destacar la de Minen et al.17, en la que se valoró el grado de conocimiento en cefaleas y las necesidades de formación a partir de 3 sesiones dirigidas a médicos de AP, como punto de partida para el diseño de programas específicos docentes. Braschinsky et al.18 realizaron un programa educativo en Estonia destinado a mejorar el manejo de las cefaleas en AP; evaluaron la tasa de derivación desde los centros de AP a los especialistas en neurología, los diagnósticos realizados y los tratamientos iniciados, antes y después de la intervención educativa con resultados favorables.
En nuestro país, una de las propuestas utilizadas para mejorar la comunicación entre las unidades de cefaleas y los centros de AP ha sido el correo electrónico entre ambos niveles. Para ello, Pedraza et al.16 pusieron en marcha esta experiencia de «atención compartida» en la que a través de los correos enviados desde AP valoraban la necesidad de derivación a la consulta monográfica de cefaleas, la evolución de los casos atendidos, la formación en cefaleas y como novedad utilizaron esta herramienta para que los médicos de AP pudiesen consultar por sus propias cefaleas. En el apartado de formación en cefaleas, la mayoría de las consultas de los médicos de AP versaba sobre los potenciales efectos adversos de los fármacos preventivos. Esta iniciativa les permitió una atención integrada de los pacientes con cefaleas y detectar pacientes en quienes procede adelanto de cita o resolver cuestiones sin necesidad de derivación.
Analizando los datos obtenidos, hemos detectado que hasta un 22,1% de los médicos de AP no utiliza de forma habitual en su práctica clínica tratamientos preventivos en migraña. Además, opciones como los betabloqueantes y topiramato, utilizadas frecuentemente en la consulta monográfica de cefaleas, apenas son contempladas en AP. Al preguntar por otros fármacos preventivos considerados en la última edición de la Guía de práctica clínica en cefalea14, como lisinopril, candesartán o zonisamida, ninguno los manejaba en su actividad asistencial.
El objetivo secundario de este estudio era analizar las necesidades formativas de los profesionales de AP. En relación con este aspecto, un 26% tiene dificultades a la hora de realizar e interpretar una exploración neurológica. El 75% y el 76% tienen un interés alto o muy alto en neurología y cefaleas, respectivamente. A la hora de diseñar un programa de formación, las herramientas elegidas y que deberemos contemplar en futuras intervenciones educativas son los cursos teórico-prácticos y ponencias de actualización, sin olvidar la importancia de los talleres de exploración neurológica. Implicar a los médicos de AP y conocer sus inquietudes es un aspecto que ha sido poco estudiado en nuestro medio; los resultados obtenidos nos permitirán diseñar programas adaptados a sus necesidades y mejorar la calidad asistencial en el ámbito de las cefaleas.
Dentro de las limitaciones de este estudio, cabe destacar la aplicación de la encuesta en un ámbito local, lo que no permite su generalización. Algunas de las preguntas realizadas son abiertas; no se puede obviar un sesgo de recuerdo y retrospectividad. Existe, además, un sesgo de no respuesta y el tamaño muestral es reducido, consecuencia de la excesiva carga asistencial que tienen estos profesionales.
En conclusión, creemos que el profesional de AP manifiesta un interés elevado en la cefalea como motivo de consulta. Los resultados obtenidos permiten valorar el «estado de la cuestión» de las cefaleas en AP en nuestro entorno sanitario y podrían ayudarnos a diseñar programas docentes dirigidos a mejorar la calidad asistencial en este ámbito. Finalmente, es obligado reconocer la excelente capacidad de trabajo de los médicos de AP y su colaboración en este estudio.
Conflicto de interesesNo hay conflicto de intereses por parte de los autores.
Agradecemos la colaboración de todos los médicos de atención primaria que han participado en este estudio.
