La cefalea post-stent carotídeo es aquella cefalea de aparición durante el procedimiento o en las horas posteriores, sin que haya datos de la existencia de una complicación del mismo. El objetivo de este estudio es definir las características de esta cefalea a partir de nuestra experiencia clínica.
Pacientes y métodoEstudio transversal prospectivo observacional de una muestra de pacientes sometidos a stenting carotídeo en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Se estudiaron variables sociodemográficas, factores de riesgo cardiovascular, afectación carotídea y antecedentes de cefalea primaria. Se realizó una entrevista estructurada antes del procedimiento y en las siguientes 24h.
ResultadosSe incluyeron un total de 56 pacientes con una media de edad de 67±9,52 años; un 84% eran hombres. La cefalea apareció en 12 pacientes (21,4%), siendo el 83,3% hombres con una media de edad de 60,58±9,31 años. En el 58,4% (n=7) comenzó en las primeras 6h y en el 33,3% (n=4) durante el procedimiento. En el 33,3% (n=4) la duración fue menor de 10min, y en el 41,7% (n=5) osciló entre 10-120min. Localizaron el dolor en la región frontotemporal el 58,3% (n=7); el 58,3% (n=7) lo describe como unilateral. Es opresivo en un 66,7% (n=8), de intensidad moderada en un 50% (n=6) y el 75% de los pacientes no precisó analgesia. No se observó ninguna relación estadísticamente significativa con las variables estudiadas, excepto la edad (p=0,007).
ConclusionesEn nuestra serie, la cefalea post-stent carotídeo es de intensidad leve-moderada, unilateral, opresiva y de breve duración. Si bien son necesarios más estudios para poder definir mejor sus características y factores de riesgo.
Headache after carotid artery stenting is a headache with onset during the procedure or in the first few hours after it, and where there is no evidence to suggest a complication of that procedure. The purpose of this study is to describe the main features of these headaches based on our clinical experience.
Patients and methodsObservational prospective study of a sample of patients undergoing carotid artery stenting at Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, in Zaragoza, Spain. We recorded sociodemographic characteristics, cardiovascular risk factors, carotid artery disease, and history of primary headache; data were gathered using structured interviews completed before and 24hours after the procedure.
ResultsWe included 56 patients (mean age 67±9.52 years); 84% were men. Twelve patients (21.4%) experienced headache, 83.3% of whom were men; mean age was 60.58±9.31 years. Headache appeared within the first 6hours in 7 patients (58.4%) and during the procedure in 4 (33.3%). Pain lasted less than 10minutes in 4 patients (33.3%) and between 10 and 120minutes in 5 (41.7%). Headache affected the frontotemporal area in 7 patients (58.3%); 7 patients (58.3%) described pain as unilateral. It was oppressive in 8 patients (66.7%) and of moderate intensity in 6 (50%). Nine patients (75%) required no analgesics. We found no statistically significant associations with any of the variables except for age (P=.007; t test).
ConclusionsIn our sample, headache after carotid artery stenting was mild to moderate in intensity, unilateral, oppressive, and short-lasting. Further studies are necessary to gain a deeper knowledge of its characteristics and associated risk factors.
En España las enfermedades cerebrovasculares representan la primera causa de muerte en mujeres y la tercera en varones, y el primer motivo de discapacidad. Aproximadamente el 28% de los ictus isquémicos son de etiología aterotrombótica y la mayoría son consecuencia de estenosis carotídea1. Es por ello que el estudio neurosonológico debe formar parte del protocolo de estudio diagnóstico del ictus. El objetivo del estudio doppler y dúplex es determinar la presencia de ateromatosis a nivel de troncos supraaórticos y/o grandes arterias intracraneales como mecanismo etiológico del ictus2.
Aquellos pacientes con evidencia de estenosis significativa, objetivada bien por doppler de troncos supraaórticos, angio-TC o por angio-RM, podrán ser también estudiados con la técnica gold-standard para el diagnóstico y cuantificación de las estenosis, la arteriografía cerebral. Este estudio puede ser diagnóstico y terapéutico ya que permite el abordaje de la estenosis mediante stenting carotídeo. La indicación de esta técnica o de la tromboendarterectomía dependerá, entre otros factores, de las características del paciente y de la placa de ateroma3.
Un efecto adverso leve de la colocación de stent carotídeo es la aparición de cefalea durante o tras el procedimiento. Esta cefalea se ha descrito como entidad independiente (G44.810) en la Clasificación Internacional de Cefaleas segunda edición y sus criterios fueron posteriormente modificados en la Clasificación Internacional de Cefaleas tercera edición-versión beta en el año 2013, en el punto 6.5.3 Cefalea atribuida a angioplastia carotídea o vertebral4,5. Los criterios diagnósticos de la cefalea durante la angioplastia carotídea y tras arteriografía se describen en la tabla 1. La CIC-3-beta la define como: «Cefalea causada por la intervención quirúrgica de angioplastia cervical. El dolor también puede afectar a las regiones cervical y facial. Puede permanecer aislada o presentarse como síntoma de aviso anterior a déficits focales o a un ictus (fundamentalmente hemorrágico)»4.
Criterios diagnósticos de la cefalea atribuida a angioplastia carotídea o vertebral (6.5.3) y cefalea atribuida a angiografía (6.7.2) según la Clasificación Internacional de Cefaleas 3-beta
| Criterios diagnósticos de la cefalea atribuida a angioplastia carotídea o vertebral |
| A. Cualquier cefalea nueva que cumple el criterio C |
| B. Se ha realizado una angioplastia carotídea o vertebral |
| C. La causalidad queda demostrada mediante todos los criterios siguientes1. La cefalea se ha desarrollado dentro de la semana siguiente a la angioplastia2. La cefalea ha remitido dentro del mes siguiente a la angioplastia3. La cefalea es homolateral a la angioplastia |
| D. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la CIC-3 y se ha descartado una disección arterial con los estudios complementarios pertinentes |
| Criterios diagnósticos de la cefalea atribuida a angiografía |
| A. Cualquier cefalea nueva que cumple el criterio C |
| B. Se ha realizado una angiografía intraarterial carotídea o vertebral |
| C. La causalidad queda demostrada mediante al menos 2 de los siguientes criterios1. La cefalea se ha desarrollado durante la angiografía2. La cefalea ha remitido dentro de las 72h posteriores al término de la angiografía |
| D. La cefalea cumple cualquiera de los siguientes criterios1. Dolor difuso, intenso y con sensación de quemazón2. En pacientes migrañosos, presenta características de 1.1 Migraña sin aura o de 1.2 Migraña con aura |
| E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la CIC-3 |
Desde el punto de vista clínico la cefalea post-stent carotídeo es aquella cefalea de aparición durante el procedimiento o en las horas posteriores, sin que haya datos de la existencia de una complicación del mismo. Posteriormente, en un periodo de un mes, la cefalea debe remitir. Las características de la cefalea deben ser diferentes a las previas que haya tenido el paciente. Aunque la cefalea post-stent tiene unos criterios diagnósticos bien definidos, las características del dolor en cuanto a parámetros como localización, intensidad, cualidad y duración son muy inespecíficas, siendo únicamente la relación temporoespacial con este procedimiento la que indica el diagnóstico.
El objetivo de este estudio es definir las características de la cefalea post-stent carotídeo a partir de nuestra experiencia clínica.
Pacientes y métodoSe realizó un estudio transversal prospectivo de una serie de pacientes valorados de forma consecutiva en la Unidad de Ictus del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa que iban a someterse a la realización de arteriografía diagnóstica y, en los casos que precisaran, colocación de stent carotídeo. El periodo de inclusión fue el comprendido entre noviembre del año 2012 y mayo del año 2015. Todos los pacientes tenían una estenosis carotídea superior al 50% asintomática o sintomática.
Se consideraron los siguientes criterios de inclusión:
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Edad≥18 años.
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Autorización voluntaria para participar en el estudio mediante firma del consentimiento informado.
Como criterios de exclusión para participar en el estudio se establecieron los siguientes:
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Pacientes que no den su consentimiento de forma voluntaria.
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Pacientes con afasia u otras alteraciones del lenguaje que limiten de forma importante la realización de una entrevista personalizada.
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Pacientes con deterioro cognitivo o cualquier otra limitación que dificulte la realización de la entrevista.
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Pacientes con estenosis intracraneal o disección carotídea.
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Pacientes que desarrollaron síndrome de hiperperfusión cerebral postimplantación de stent carotídeo.
Un neurólogo pasaba un cuestionario dirigido a los pacientes candidatos en 2 ocasiones:
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Visita inicial: realizada en las 24h anteriores al procedimiento, donde se recogían las variables clinicodemográficas (ayudados por la historia clínica del paciente) y se firmaba el consentimiento informado.
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Visita I: transcurridas 1-24h después del procedimiento. Entrevista personalizada.
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Visita II: transcurrido un mes tras el procedimiento. Entrevista telefónica.
Se recogieron las siguientes variables clinicodemográficas: Datos de filiación, edad, sexo, índice de masa corporal, peso (kg) y altura (cm), factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, extabaquismo, diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia), localización de la estenosis (arteria carótida interna izquierda, arteria carótida interna derecha o ambas), grado de estenosis (criterios NASCET6: leve 50-69%, moderada 70-89%, severa≥90%), lugar donde se le coloca el stent, clínica previa al diagnóstico (ataque isquémico transitorio, ictus establecido, asintomática), antecedentes de cefalea primaria según criterios de la CIC-3-beta5 (migraña sin aura, migraña con aura, cefalea tensional, otras).
En la entrevista dirigida postarteriografía y/o colocación de stent carotídeo se preguntó respecto a la aparición de cefalea. En caso de que la respuesta fuera afirmativa, se investigó sobre las características de esa cefalea: Momento de aparición, duración, localización, lateralidad, características e intensidad del dolor, síntomas asociados, y si precisó analgesia.
Descripción del procedimiento de angioplastia carotídeaSegún protocolo de nuestro servicio, la arteriografía carotídea y/o la colocación de stent carotídeo se realiza por vía percutánea y acceso transfemoral con anestesia local. El paciente recibe medicación específica para el procedimiento en 2 espacios temporales: 24h y unas horas antes de dicha técnica. El día anterior se administra doble antiagregación (ácido acetilsalicílico 100mg y clopidogrel 75mg [300mg si no lo tomaba previamente]). El día del procedimiento a los cuidados generales se suma la administración de nueva dosis de clopidogrel 75mg, ácido acetilsalicílico 100mg, acetilcolina 1.000mg, nimodipino 60mg, atorvastatina 80mg y 12mg iv de dexametasona7.
Análisis estadísticoLas variables cuantitativas se expresaron mediante la media, desviación estándar y rango; las cualitativas mediante porcentaje de frecuencias. Se realizó un estudio descriptivo, bi- y multivariante. Para el contraste de medias se aplicó el test de la t de Student y para el estudio comparativo de variables cualitativas el test de chi-cuadrado paramétrico. Se estableció como nivel de significación un valor de p<0,05 y se utilizó el paquete estadístico spss versión 15.
ResultadosEn el estudio se incluyeron un total de 56 pacientes, con edades comprendidas entre los 44 y 83 años, con una edad media de 67,04 años (desviación estándar: 9,52 años). En cuanto a la distribución por sexos, el 83,9% (n=47) fueron hombres y un 16,1% (n=9) mujeres. El 67,8% (n=28) de los pacientes sometidos a arteriografía y/o colocación de stent carotídeo superaban el índice de masa corporal saludable (mayor de 25).
Respecto a los factores de riesgo cardiovascular, el 83,9% (n=47) de dichos pacientes eran hipertensos, el 71,4% (n=40) dislipidémicos y el 39,3% (n=22) diabéticos. Solo el 23,2% eran fumadores; el 44,6% de la muestra lo habían sido. El 21,8% (n=12) tenían antecedentes de cefalea primaria: tipo migraña con aura el 5,4% (3/56) y el 16,1% (9/56) cefalea tensional. El 82,1% (n=46) tenían afectada la arteria carótida interna derecha y el 78,2% (n=43) la arteria carótida interna izquierda. En el eje derecho tenían una afectación severa el 43,5%, moderada el 37% y leve el 19,6%. La arteria carótida interna izquierda presentaba afectación severa en el 48,8%, moderada en el 30,2% (N=13) y leve en el 20,9%.
Con relación a la clínica que presentaba el paciente, a pesar de la mayor afectación de la arteria carótida derecha, se colocó stent carotídeo en el 50,9% (n=28) en la arteria carótida derecha y en 49,1% (N=27) en la izquierda; al 17,9% (10/56) se les sometió únicamente a arteriografía diagnóstica. La clínica de presentación para el diagnóstico de la afectación carotídea fue ataque isquémico transitorio en el 27,3% (n=15), ictus establecido en el 60% (n=33) y en el 12,7% (n=7) cursó de forma silente y el diagnóstico se estableció a partir del estudio de clínica neurológica de perfil no vascular.
La cefalea apareció en 12 pacientes (21,4%), de los cuales el 83,3% (n=10) fueron hombres y el 16,7% (n=2) mujeres. La edad media de los que la desarrollaron fue de 60,6 años (desviación estándar: 9,31). La cefalea comenzó durante el procedimiento en el 33,3% (n=4) de los pacientes, en el 58,4% (n=7) durante las primeras 6h y en un caso (8,3%) tuvo lugar entre las 6 y las 24h después de la arteriografía. La duración media fue inferior a las 24h en todos los casos menos uno que superó las 24h (<10min en el 33,3% [n=4], <2h en el 41,7% [n=5], entre 2-24h en el 16,7% [n=2]). La localización del dolor fue siempre homolateral a la angioplastia: frontotemporal en el 58,3% (n=7), hemicraneal y facial con la misma frecuencia en el16,7% (n=2), y en el área occipital en el 8,3% (n=1). El dolor fue referido como unilateral en el 58,3% (n=7) de los casos y bilateral en el 41,7% (n=5). La cefalea fue descrita como opresiva en el 66,7% (n=8), como quemazón en el 16,7% (n=2) y punzante y pulsátil con una frecuencia del 8,3% (n=1) respectivamente. Ningún paciente describió la cefalea como discapacitante; la intensidad fue leve (n=6) o moderada (n=6) en todos los casos y el 75% (n=9) de los pacientes no precisó analgesia para el control del dolor.
Tan solo un paciente desarrolló cefalea el segundo día, con una duración media inferior a 6h, de localización occipital unilateral, opresiva y de leve intensidad. Las características clinicodemográficas de este grupo y de aquellos que no desarrollaron cefalea, así como el estudio comparativo entre ambos grupos se reflejan en la tabla 2.
Características demográficas y clínicas de los pacientes con y sin cefalea post-stent carotídeo. Estudio comparativo entre ambos grupos
| Características clinicodemográficas | Muestra total (n=56) | Sin cefalea post-stent (n=44) | Con cefalea post-stent (n=12) | Valor de p |
|---|---|---|---|---|
| Edad (años±DE) | 67,04±9,52 | 68,79±8,87 | 60,58±9,31 | 0,007 |
| Sexo (varones; %) | 83,9 (47) | 84,1 (37) | 83,3 (10) | 0,951 |
| IMC (kg/m2)>25 (%) | 67,8 (28) | 72,7 (32) | 83,3 (10) | 0,756 |
| HTA (%) | 83,9 (47) | 86,36 (38) | 75 (9) | 0,351 |
| DM (%) | 22; 39,3 (22) | 43,18 (19) | 25 (3) | 0,261 |
| Dislipidemia (%) | 71,4 (40) | 75 (33) | 58,3 (7) | 0,265 |
| Tabaquismo activo (%) | 23,2 (13) | 25 (11) | 16,7 (2) | 0,553 |
| Extabaquismo (%) | 44,6 (25) | 43,18 (19) | 50 (6) | 0,680 |
| Estenosis carotídea (%) (ACID/ACII) | 82,1 (46)/78,2 (44) | 84,09 (37)/81,4 (35) | 75 (9)/66,7 (8) | |
| Estenosis ACID (%) | 0,475 | |||
| Severa (≥90%) | 43,5 | 40,54 (15) | 55,6 (5) | |
| Moderada (70-89%) | 37 | 35,13 (13) | 44,4 (4) | |
| Estenosis ACII (%) | 0,391 | |||
| Severa (≥90%) | 48,8 | 42,85 (15) | 75 (6) | |
| Moderada (70-89%) | 30,2 | 37,14 (13) | 0 | |
| Cefalea primaria | 21,8 (12) | 18,18 (8) | 33,3 (4) | 0,283 |
| MCA | 5,4 (3) | 2,27 (1) | 50 (2) | |
| MSA | 0 | 0 | 0 | |
| CT | 16,1 (9) | 15,9 (7) | 50 (2) | |
| Clínica de presentación | 0,240 | |||
| AIT | 27,3 (15) | 23,25 (10) | 41,7 (5) | |
| Ictus establecido | 60 (33) | 62,8 (27) | 50 (6) | |
| Silente | 12,7 (7) | 13,95 (6) | 8,3 (1) | |
ACID: arteria carótida interna derecha; ACII: arteria carótida interna izquierda; AIT: ataque isquémico transitorio; CT: cefalea tensional; DE: desviación estándar; DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal; MCA: migraña con aura; MSA: migraña sin aura.
Tras el stenting carotídeo se produce siempre un aumento de la perfusión y del flujo sanguíneo cerebral (un 20-40% sobre el valor basal) que se mantiene durante varias horas. Se considera «hiperperfusión» un incremento del flujo sanguíneo cerebral mayor del 100% respecto al valor basal preoperatorio 8. Una complicación asociada tanto al stenting carotídeo como a la endarterectomía es el síndrome de hiperperfusión cerebral que se caracteriza por clínica de deterioro del nivel de conciencia, confusión, cefalea y síntomas neurológicos focales.
La revascularización carotídea provoca cambios hemodinámicos cerebrales de diferente magnitud según los pacientes. En aquellos sin hipoperfusión cerebral preoperatoria, la velocidad del flujo alcanza un pico en el primer día postoperatorio, con normalización de este parámetro a los 4-5 días. En cambio, la hipoperfusión cerebral crónica se asocia a velocidades de flujo que se mantienen anormalmente elevadas durante semanas. El síndrome de hiperperfusión cerebral se desarrolla en pacientes que han presentado en el postoperatorio hiperperfusión, siendo excepcional, aunque posible, para aumentos de la perfusión inferiores al 100%, denominándose «síndrome de reperfusión cerebral».
Los principales factores de riesgo para desarrollar síndrome de hiperperfusión cerebral son la disminución de la reserva cerebrovascular, la hipertensión arterial post-stenting y la hipoperfusión que se mantiene varias horas después de la intervención. El diagnóstico se establece mediante clínica compatible, estudio neurosonológico (doppler y dúplex para valorar la velocidad de arterias cerebrales intracraneales) y el estudio de neuroimagen7.
Los resultados de nuestro estudio muestran que la afectación de cefalea tras arteriografía y/o stenting carotídeo es relativamente frecuente (21,4%). En nuestra muestra se caracterizaba por su aparición en las primeras 6h del procedimiento, con una duración que varía entre 10 min y menos de 24h, siendo lo más frecuente una duración de hasta 2h. Se localizaba en región frontotemporal de predominio unilateral. El dolor era de carácter opresivo, de intensidad leve o moderada y con baja necesidad de analgesia para su control. Se objetivó una relación estadísticamente significativa entre la edad y el desarrollo de cefaleas post-stent carotídeo (p=0,007).
Existen numerosos artículos que hacen referencia a la cefalea asociada al procedimiento de stent carotídeo en el contexto del síndrome de hiperperfusión. En este caso la cefalea debe ser considerada como un síntoma más del cuadro clínico. Sin embargo, son escasos los que se centran en la entidad objeto de nuestro estudio. En este sentido destaca el trabajo de Gündüz et al.9, en donde se incluyeron 64 pacientes; la cefalea post-stent aparecía en el 39,1% de los pacientes tratados y en el 21,9% de los sometidos exclusivamente a arteriografía diagnóstica. Define como principales características del primer grupo el ser de localización ipsilateral a la carótida tratada, de intensidad moderada, opresiva (frente al carácter urente de la cefalea postarteriografía) y con resolución completa en un tiempo aproximado de 10min. Estos resultados son semejantes a los obtenidos en nuestro trabajo, si bien su incidencia es superior a la que aquí se presenta.
Las conclusiones de nuestro estudio son limitadas dado el escaso número de participantes incluidos. Tan solo un paciente desarrolló cefalea transcurridas al menos 24h desde el procedimiento, por lo que no podemos establecer características diferenciales con aquella desarrollada durante el primer día. Probablemente el mecanismo fisiopatológico que subyace en ambas entidades no sea el mismo. Son necesarios más estudios para perfilar mejor esta entidad en aspectos como etiología, patogenia, características clínicas y factores determinantes.
Conflicto de interesesEste proyecto no tiene ningún conflicto de intereses.
