La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (CMT) representa uno de los síndromes neurológicos más complejos, con una prevalencia de 28,2/100.000 habitantes en España. La variante 4C engloba un cuadro de neuropatía desmielinizante con herencia autosómica recesiva, constituyendo el 18% de los casos, con mayor prevalencia en etnia gitana2,3,6,8. Es ocasionado por una mutación bialélica en el gen SH3TC2 (5q32) que participa en la codificación de una proteína situada en la membrana nuclear de la célula de Schwann, relacionada con procesos de reciclaje endocítico a través del sistema GTPasa Rab112-4,7,8. La proteína SH3TC2 ha sido identificada mediante PCR/ELISA en tejido encefálico, médula espinal, miocardio, testículo, pulmón, hígado, músculo esquelético, riñón, páncreas, ovario y bazo4,7. Describimos un caso clínico con coexistencia entre CMT-4C y disección vertebral.
Mujer de 37años, de etnia gitana y consanguinidad paterna, en seguimiento tras diagnóstico de CMT-4C (homocigosis para p.R1109X del gen SH3TC2), es valorada en el Servicio de Urgencias por cervicalgia y empeoramiento brusco en la inestabilidad de la marcha una semana después de recibir maniobra de tracción cervical por dolor cervical moderado.
A la exploración neurológica destaca disartria severa, nistagmo horizontal inagotable en todas las posiciones de la mirada, hipoestesia trigeminal y paresia facial derechas, desviación de la punta de la lengua a la derecha, paresia y dismetría en brazo derecho e inestabilidad de la marcha con aumento en base de sustentación y lateralización a la derecha, puntuando 6 en la National Institute of Health Stroke Scale. La sospecha clínica inicial fue de ictus vertebrobasilar cursando como síndrome bulbo-protuberancial derecho.
Inicialmente, se solicitaron analítica sanguínea urgente (hemograma, coagulación, ionograma, perfil glucémico, renal y hepático), ECG y tomografía computarizada craneal (TC), sin alteraciones. En angio-TC de arterias supraaórticas se objetivó una disminución de calibre en los segmentos vertebrales V3 derecho y V2 izquierdo sin relleno de PICA (arteria cerebelosa postero-inferior), así como un defecto de repleción en el tercio proximal de arteria basilar con relleno distal, compatible todo ello con disección vertebral bilateral y trombosis basilar proximal no oclusiva (fig. 1).
Se completó el estudio analítico con perfil lipídico, vitamínico, tiroideo, proteinograma, autoinmunidad y serologías, además de ecocardiograma transesofágico y Holter-ECG 24h, sin alteraciones. El TC craneal de control a las 24h mostró un infarto subagudo en territorio de AICA (arteria cerebelosa antero-inferior) y PICA derechas sin transformación hemorrágica ni efecto masa. En resonancia magnética craneal (RM) y arteriografía cerebral, además de infarto en dos tiempos en territorio de AICA y PICA derechas afectando a los núcleos del V, VII y VIII par craneal (fig. 2) y trombosis mural en la arteria basilar proximal y segmentos V3-V4 derechos condicionando una estenosis del 50 y 75%, respectivamente, se confirma disección vertebral con irregularidades en la pared arterial compatibles con componente displásico en V2 izquierda.
La paciente presenta una evolución favorable, manteniendo hipoestesia y paresia facial derechas con dismetría en el brazo derecho, puntuando 1 en la Escala Rankin Modificada al alta. Se pauta ácido acetilsalicílico 100mg y atorvastatina 80mg como prevención secundaria de ictus isquémico. Se realiza un estudio de trombofilias sin alteraciones a los 3 meses de seguimiento y una angio-RM sin nuevas lesiones ni imágenes sugestivas de disección a los 6 meses.
DiscusiónExiste escasa evidencia acerca de la relación entre variantes de CMT y alteraciones en la pared arterial. La única documentada hasta el momento es la que implica mutaciones en los genes SMAD3 (15q22), COL3A1 (2q32) y TNXB (6p21), con participación en vías de señalización TGF-beta y síntesis de colágeno-III y tenascina-X, relacionadas con la enfermedad de Ehler-Danlos1. Estas mutaciones se asocian a disecciones, dilataciones y tortuosidades en arterias cervicales hasta en un 78% de los casos y en aorta torácica hasta en el 75%, manifestando síntomas neurológicos únicamente un 68% de los pacientes. En estudios de pacientes emparentados, se ha descrito una neuropatía axonal sensitivo-motora CMT2-like en menos del 50% de los mismos1,5. Ninguno de ellos presenta las mutaciones típicas para CMT2 (GJB1, MPZ y GDAP 1)1,5.
Tras una revisión sistemática de la literatura actual, no hemos identificado casos reportados que correlacionen CMT-4C con alteraciones en la pared arterial ni detección de la proteína SH3TC2 en nervio periférico con los test empleados. Sin embargo, dadas las evidencias descritas con otras variantes CMT-like y la importancia en el diagnóstico diferencial de ictus en joven por su especial manejo, creemos esencial la descripción de este caso dentro de un espectro clínico tan heterogéneo como es el CMT, planteando una posible relación causal con alteraciones estructurales en la pared de arterias cervicales.
