El radiodiagnóstico es esencial para precisar la planificación terapéutica de las personas con ictus, pero la incertidumbre sobre su efectividad puede contribuir a la variabilidad en su indicación. Este estudio tiene por objetivo describir la evolución del uso de TAC y RM en el manejo del ictus a lo largo de 5años en la red hospitalaria del Servicio Canario de Salud y analizar la variabilidad interhospitalaria mediante el uso de datos administrativos recogidos rutinariamente.
Pacientes y métodoSe explotó el CMBD de los pacientes con diagnóstico de ictus o AIT (2005-2010) en 4 hospitales. Además, se incluyó la edad y el sexo del paciente, los procedimientos realizados, los diagnósticos secundarios y la estancia.
Se realizó un análisis descriptivo de las características de los pacientes y un análisis bivariante mediante t de Student o Chi-cuadrado para detectar diferencias entre los pacientes según recibieran o no RM. Las desigualdades en el acceso a RM se analizaron mediante regresión logística.
Resultados y conclusionesSe incluyeron 10.487 pacientes adultos (8.571 con ictus y 1.916 con AIT). El porcentaje de pacientes con ictus que recibieron TAC aumentó desde el 89,47% en 2005 al 91,50% en 2010; en ellos, la RM aumentó desde el 25,41% en 2005 al 36,02% en 2010. Entre los pacientes con AIT el uso de TAC creció desde el 84,64 al 88,04%, y el de RM, desde el 32,53 al 39,13%. Nuestros resultados sugieren que ser mujer, joven y presentar mayor comorbilidad aumentan las probabilidades de recibir RM.
Imaging diagnosis is essential for treatment planning in stroke patients. However, use of these techniques varies due to uncertainty about their effectiveness. Our purpose was to describe the use of CT and MRI in stroke and transient ischaemic attack (TIA) over 5years in hospitals belonging to the Canary Islands Health Service and analyse interhospital variability based on routinely collected administrative data.
Patients and methodWe gathered the minimum basic dataset (MBDS) from patients diagnosed with stroke or TIA between 2005 and 2010 in 4hospitals. Patients’ age, sex, procedures, secondary diagnoses, and duration of hospital stay were also recorded.
We conducted a descriptive analysis of patient characteristics and a bivariate analysis using the t test and the chi square test to detect differences between patients assessed and not assessed with MRI. Logistic regression was used to analyse unequal access to MRI.
Results and conclusionsOur study included 10,487 patients (8,571 with stroke and 1,916 with TIA). The percentage of stroke patients undergoing a CT scan increased from 89.47% in 2005 to 91.50% in 2010. In these patients, use of MRI also increased from 25.41% in 2005 to 36.02% in 2010. Among patients with TIA, use of CT increased from 84.64% to 88.04% and MRI from 32.53% to 39.13%. According to our results, female sex, younger age, and presence of comorbidities increase the likelihood of undergoing MRI.
El ictus constituye la segunda causa de muerte en los países desarrollados, independientemente de la reducción progresiva observada en las dos últimas décadas1. Por su incidencia, por su impacto sobre la morbimortalidad y la calidad de vida y por la necesidad de cuidados sociosanitarios asociados a la pérdida de autonomía, el ictus provoca un impacto socioeconómico que, en España, ha sido estimado por encima de 2.500 millones de euros anuales2,3. Estas consecuencias explican la necesidad de procedimientos efectivos y coste-efectivos para la prevención, diagnóstico e intervención terapéutica precoz4. Las técnicas de diagnóstico por imagen son esenciales para precisar el diagnóstico y para predecir la respuesta terapéutica a medio-largo plazo. Para ello, las recomendaciones clínicas sobre el manejo de las personas con ictus enfatizan el uso de la tomografía axial computarizada (TAC) o de resonancia nuclear magnética (RM) en el diagnóstico inicial y en el seguimiento5,6.
A la evidencia disponible sobre coste-efectividad del uso inmediato de TAC en los pacientes con sospecha de ictus7 se añade la equivalente sensibilidad de la RM para detectar el sangrado agudo y su superior sensibilidad para discriminar hemorragias cerebrales previas6,8. La RM parece más precisa que TAC en el diagnóstico de isquemia aguda, mostrando una validez comparable para detectar la hemorragia intracerebral9. Otras ventajas de la RM son la mayor sensibilidad para detectar cambios hemorrágicos sutiles10, localizar la lesión11 y clarificar el mecanismo etiopatogénico del ictus12,13. Lamentablemente no existen evidencias robustas que confirmen que las ventajas de la RM se traducen en cambios en las decisiones del manejo de las personas con ictus o en sus resultados14,15.
Este estudio tiene por objeto describir la evolución del uso de la TAC y de la RM en el manejo del ictus isquémico establecido y del accidente isquémico transitorio (AIT) a lo largo de 2005-2010 en la red hospitalaria del Servicio Canario de Salud (SCS) y analizar las posibles variaciones interhospitalarias mediante el uso de datos administrativos recogidos rutinariamente. También identificará posibles subgrupos de pacientes con más difícil acceso a pruebas de neuroimagen.
Pacientes y métodosSe utilizó el sistema de información «conjunto mínimo básico de datos» (CMBD) como fuente de datos. Además de proporcionar datos demográficos, el CMBD contiene información sobre la actividad hospitalaria, incluyendo el diagnóstico principal al ingreso, factores de riesgo relevantes, comorbilidades y complicaciones durante su ingreso, técnicas diagnósticas e intervenciones terapéuticas relevantes. Además, el CMBD registra la fecha y circunstancias de ingreso y de alta. Los diagnósticos y procedimientos se codifican siguiendo la 9.a revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9)16.
En este estudio se explotó el CMBD de los pacientes hospitalizados con diagnóstico principal de ictus isquémico establecido o AIT desde el 1 de enero de 2005 hasta el 31 de diciembre de 2010 en los 4 hospitales de referencia (que denominaremos A, B, C y D de manera anónima) del SCS. Para codificar los diagnósticos se utilizaron los códigos CIE-9: 434.00, 434.01, 434.10, 434.11, 434.90, 434.91 para ictus isquémico y 435.0, 435.1, 435.2, 435.3 435.8, 435.9 para AIT. Además del diagnóstico principal al ingreso, se incluyó el año de ingreso, hospital, edad y sexo del paciente, circunstancia y servicio al alta, procedimientos realizados, diagnósticos secundarios, que sirvieron para calcular el índice de comorbilidad de Charlson, y la duración de la hospitalización. Se excluyeron los pacientes que sufrieron ictus o AIT durante el ingreso, tras ser hospitalizados por motivos diferentes, al no poderse distinguir las TAC/RM imputables al diagnóstico del ictus o a otras causas. La información extraída se almacenó en MS Access para su depuración y análisis con SPSS v.12 y MS Excel.
Para describir la utilización de TAC y RM se utilizaron los códigos CIE-9: 87.03 (TAC de cabeza) y 88.91 (RM de cerebro y tronco cerebral). Se realizó un análisis descriptivo de las características de los pacientes mediante distribuciones de frecuencias y porcentajes o estimación de medias y desviaciones estándar (DE), dependiendo de la naturaleza categórica o cuantitativa de las variables. Se realizó un análisis bivariante mediante test de hipótesis (test t de Student o Chi-cuadrado) para detectar diferencias entre las características de los pacientes que recibieron o no RM.
Las posibles desigualdades en el acceso a RM se analizaron mediante regresión logística para determinar la probabilidad de que un paciente con ictus/AIT recibiera RM en función de las variables examinadas (edad, sexo, índice de Charlson y tener o no un TAC previa). Para estimar el índice de comorbilidad de Charlson se utilizó información sobre diagnósticos secundarios y factores de riesgo del CMBD17. El modelo de regresión evaluó el estadístico de Wald para excluir las variables no significativas, y se calcularon los odds ratio (OR) para cada variable del modelo.
ResultadosSe incluyeron 10.487 pacientes mayores de 18años de edad. La tabla 1 contiene las características de los pacientes según recibieran o no RM.
Características demográficas y comorbilidades de los pacientes con ictus y AIT, según recibieran o no RM en los hospitales de referencia del SCS (2005-2010)
| Pacientes con ictus establecido (n=8.571) | Pacientes con AIT (n=1.916) | |||
|---|---|---|---|---|
| RMn=2.463 | No RMn=6.108 | RMn=621 | No RMn=1.295 | |
| Edad media (DE) | 64,23 (13,45)** | 71,53 (12,58) | 60,63 (14,49)** | 68,66 (12,80) |
| Mujeres | 37,72%** | 46,86% | 42,67% | 46,56% |
| Estancia media (DE) | 15,68 (20,21) | 15,82 (37,43) | 9,52 (5,24) | 9,73 (12,38) |
| Índice de Charlson, media (DE) | 2,76 (2,51)** | 2,47 (2,38) | 1,83 (1,95)* | 2,06 (2,32) |
La realización global de pruebas de neuroimagen se incrementó progresivamente en el periodo de estudio tanto en los pacientes con ictus como en los afectados por AIT, al aumentar las hospitalizaciones por estas causas. El 90,4% de los pacientes que recibieron RM también recibieron TAC. El porcentaje de pacientes con ictus que recibieron TAC aumentó desde el 89,47% en 2005 al 91,50% en 2010. La realización de RM aumentó con mayor intensidad que la de la TAC, si bien partía de niveles inferiores. En los pacientes con ictus la RM aumentó desde el 25,41% en 2005 al 36,02% en 2010. Entre los pacientes con AIT el uso de TAC creció desde el 84,64 al 88,04% y el de RM desde el 32,53 al 39,13%, respectivamente (fig. 1).
El análisis por hospital muestra que la TAC también aumenta en todos los hospitales y tanto en pacientes con ictus como con AIT, superando en todos los casos a la RM. La comparación interhospitalaria del uso de TAC ofrece valores inferiores en el hospitalA tanto en los pacientes con ictus como con AIT. Estas diferencias son más marcadas para la RM, con valores en los pacientes con ictus al final del estudio del 17,38% en el hospitalA, del 37,11% en el hospitalC, del 50,37% en el hospitalD y del 81,07% en el hospitalB. La utilización de RM en los pacientes con AIT es similar a la descrita para el ictus en cada hospital en 2010: 18,97% en el hospitalA, 40% en el hospitalC, 54,39% en el hospitalD y 86,49% en el hospitalB. La evolución del uso de RM permite describir 4 patrones hospitalarios: uso bajo, medio y alto, y un cuarto patrón dinámico que, partiendo de cero, alcanza niveles medios de uso en los dos últimos años (fig. 2).
La regresión logística muestra que para los pacientes con ictus la comorbilidad, el tener TAC previa, la edad y el sexo influyen en la probabilidad de recibir una RM. No así la duración de la estancia (p=0,866) (tabla 2). Al aumentar el índice de Charlson aumenta en un 9% la probabilidad de recibir RM (OR=1,09; p<0,0001). Al aumentar la edad se reduce la probabilidad de recibir RM (OR=0,96; p<0,0001). Los hombres tienen un 18% menos de probabilidad de acceder a RM (OR=0,82; p<0,0001). Por último, tener TAC previa en el mismo episodio de hospitalización también disminuye esta probabilidad en un 26% (OR=0,74; p<0,0001).
Modelo de regresión logística múltiple sobre la probabilidad de recibir una RM de pacientes con ictus o AIT hospitalizados en el SCS (2005-2010)
| Pacientes con ictus establecido | |||
|---|---|---|---|
| OR | IC 95% | p | |
| Días de estancia | 1 | (0,998; 1,001) | 0,866 |
| Índice de Charlson | 1,09 | (1,072; 1,115) | < 0,0001 |
| TAC previo | 0,74 | (0,622; 0,874) | < 0,0001 |
| Edad | 0,96 | (0,954; 0,961) | < 0,0001 |
| Sexo | 0,82 | (0,742; 0,906) | < 0,0001 |
| Pacientes con AIT | |||
|---|---|---|---|
| OR | IC 95% | p | |
| Días de estancia | 1 | (0,998; 1,001) | 0,866 |
| Índice de Charlson | 1,09 | (1,072; 1,115) | < 0,0001 |
| TAC previo | 0,74 | (0,622; 0,874) | < 0,0001 |
| Edad | 0,96 | (0,954; 0,961) | < 0,0001 |
| Sexo | 0,82 | (0,742; 0,906) | < 0,0001 |
En los pacientes con AIT los resultados son diferentes, al no obtener significación estadística para las diferencias en el índice de Charlson (p=0,136), tener TAC previa (p=0,110) o el sexo (p=0,348). Tampoco la duración de la estancia influye en la indicación de RM (p=0,843). La edad sí es determinante, disminuyendo un 4% la probabilidad de recibir RM al aumentar la edad (OR=0,956, p<0,0001). Los resultados detallados del modelo de regresión pueden verse en la tabla 2.
DiscusiónA pesar de que las Guías de Práctica Clínica (GPC)5,18-20 recomiendan pruebas de neuroimagen inmediatas para el diagnóstico y planificación terapéutica de las personas con ictus, el incremento de estas pruebas en el SCS y en otros países desarrollados9,21 no alcanza al 100% de los pacientes. Lazzarino et al.21 sugieren que este incremento pueda estar artefactado «al alza» por la mejora en la codificación de pruebas diagnósticas en el CMBD, contribuyendo, en alguna medida, a las variaciones interhospitalarias observadas.
Este estudio informa sobre el uso de pruebas de neuroimagen en el ictus establecido y en el AIT. Mientras que las tasas de uso de TAC en el ictus y AIT obtenidas en este estudio reproducen los resultados publicados en el Reino Unido (83,4%) o en Estados Unidos (95%), el incremento del uso de RM en la red hospitalaria del SCS no alcanza los publicados para Estados Unidos para ictus (50%) o en Noruega para AIT (89%)9,22.
En Estados Unidos, el 95% de los pacientes con ictus que recibieron una RM también recibieron al menos una TAC. En el SCS este valor es del 90,4%. Estos hallazgos prueban que la RM no está sustituyendo a la TAC como procedimiento diagnóstico primario en el ictus/AIT, sugiriendo que los estilos de práctica están incorporando múltiples pruebas de neuroimagen9 que contribuyen al incremento de costes15 sin que estén claros los beneficios21. Existen diferencias muy importantes en la utilización de RM entre hospitales del SCS que adoptan un patrón similar en cada hospital, tanto para el ictus como para el AIT. Este hallazgo sugiere la interacción de otros factores diferentes a los estilos de práctica clínica, como la facilidad de acceso a la RM. El uso de una tecnología requiere su disponibilidad y podrá ser mayor en la medida en que la tecnología es más accesible o lleva más tiempo instalada23,24. Si bien los hospitales del SCS son comparables tanto en población asignada como en recursos humanos y dotación tecnológica general, difieren en el número de dispositivos de RM disponibles y en la fecha de su incorporación. El hospital que hace «uso elevado» de RM fue el primero en incorporar la RM en 1997 y durante el periodo de estudio dispuso de un mayor número de equipos. El hospital de «uso bajo» dispuso de un equipo de RM incorporado en 1999, por lo que prioriza la solicitud de RM en casos seleccionados tras TAC. El hospital de «uso medio» también dispuso de un solo equipo de RM desde 2005, pero los criterios de priorización no parecen ser tan estrictos. Finalmente, el hospital con patrón cambiante explica su comportamiento por la incorporación de un equipo de RM al inicio de 2007. Sin describir patrones de uso, Burke et al.9 también observaron amplias variaciones en el uso de RM en pacientes con ictus entre los hospitales de 10 estados de Norteamérica desde 1999 a 2008 (del 55% en Oregón al 79% en Arizona), sin aportar razones que lo explicaran.
Otros autores sugieren que algunas características de los pacientes pueden influir en la indicación de TAC/RM por los profesionales21. Nuestros resultados sugieren que ser mujer, joven y presentar una mayor comorbilidad aumentan las probabilidades de recibir RM. El efecto del sexo es limitado aunque llamativo, debido a que la literatura sobre «desigualdades sanitarias ligadas al sexo» enfatiza la mayor accesibilidad a los recursos sanitarios para el hombre frente a la mujer, aun en igualdad de necesidad21,25.
La contribución de los estilos de práctica a estas variaciones puede explicarse por la incertidumbre sobre el uso de TAC/RM en el ictus durante el periodo 2005-20105,26. Recientemente, las GPC de la AHA recomiendan RM27, mientras que la AAN limita la recomendación de RM a las 12 primeras horas tras el ictus28. Estas recomendaciones no explican nuestros resultados, ya que el periodo analizado es previo a la publicación de las recomendaciones de la AAN.
Si, como sugieren Burke et al.9, la explicación a la solicitud conjunta de TAC y RM responde a la preferencia del médico por la RM en un contexto en que la TAC se realiza más rápidamente, sería posible mejorar la eficiencia en la indicación optimizando la selección de los pacientes que puedan esperar, sin incrementar sustancialmente el riesgo, hasta recibir directamente la RM, así como mejorar la diseminación de protocolos consensuados con la secuencia de las pruebas a realizar.
Existen varias limitaciones en este estudio. El CMBD no proporciona información sobre criterios que expliquen la indicación de pruebas diagnósticas. Tampoco permite conocer los momentos de indicación o de realización de las pruebas, limitando la posibilidad de interpretación. Los datos y los resultados de este estudio corresponden a una región española, por lo que su traslación a otros territorios debe considerarse cautelosamente.
Como fortalezas, este estudio contribuye a la literatura sobre la no adherencia a las GPC, al describir variaciones interhospitalarias y desigualdades en la indicación de pruebas de neuroimagen. Demuestra el valor de un sistema de información rutinaria procedente de la actividad asistencial para la detección de variaciones clínicas.
En conclusión, el análisis de fuentes de datos rutinarios permite informar eficientemente de que la RM en la gestión clínica de las personas con ictus/AIT se ha incrementado sustancialmente en los hospitales del SCS, si bien con importantes variaciones. Estos resultados tienen implicaciones éticas, clínicas y económicas. La constatación de que el 90,4% de las personas hospitalizadas por ictus/AIT que reciben RM reciben TAC contribuye al incremento de los costes sin que esté claro el beneficio clínico añadido.
FinanciaciónEste estudio se halla al amparo del convenio de colaboración suscrito por el Instituto de Salud CarlosIII y la Fundación Canaria de Investigación Sanitaria (FUNCANIS), en el marco del desarrollo de actividades de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, financiadas por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Conflicto de interesesTodos los autores declaran que no tienen conflicto de intereses.
