La púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) es una enfermedad hematológica poco frecuente que se caracteriza por trombocitopenia y anemia hemolítica. Las complicaciones neurológicas son relativamente frecuentes durante el desarrollo de la enfermedad y se presentan cuando las manifestaciones hematológicas clínicas y analíticas ya están presentes1. Presentamos el caso clínico de una paciente afecta de PTT en la que las complicaciones neurológicas (ictus isquémicos de repetición) precedieron a la presentación de un nuevo brote de actividad de la PTT.
Se trata de una mujer de 36 años con antecedente de PTT diagnosticada en 1998 por cuadro de hematomas múltiples en el contexto de anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia. A raíz de un cuadro de disartria y debilidad de extremidades derechas de inicio agudo ingresó en neurología con la sospecha de ictus isquémico agudo. La neuroimagen evidenció una zona de hipoperfusión focal parietal izquierda con falta de repleción en segmento M2 distal de la arteria cerebral media izquierda (ACMI). La RM de control mostró múltiples lesiones isquémicas agudas puntiformes a nivel témporo-parietal izquierdo (fig. 1). En el estudio etiológico la analítica sanguínea no mostró alteraciones (tabla 1), no se objetivaron trastornos paroxísticos del ritmo cardíaco (Holter y telemetría normales) y un ecocardiograma transesofágico descartó la presencia de fuentes cardioembólicas. Se orientó como ictus isquémico de causa indeterminada y se recomendó al alta tratamiento antiagregante (AAS). Quince días tras el primer ingreso presentó cuadro de disestesias en cara y mano derecha. En este caso la neuroimagen (TC y RM) no mostró alteraciones agudas. El estudio analítico únicamente evidenció la presencia de esquistocitos aislados (que en bajo número pueden ser normales en individuos sanos sin indicar enfermedad), sin otros hallazgos patológicos (tabla 1). Siete días tras el segundo evento inició un cuadro de astenia con aparición de hematomas en extremidades inferiores. Un nuevo estudio analítico objetivó la aparición de trombocitopenia y anemia hemolítica. En este momento la actividad de la metaloproteasa de la matriz (MMP) ADAMTS-13 era del 0% (actividad normal entre el 6-100%) y el título de anticuerpos IgG anti-ADAMTS-13 de 80UI/ml (tabla 1). Con el diagnóstico de brote de PTT se inició tratamiento con recambio plasmático, corticoterapia y rituximab, con mejoría progresiva tanto clínica como analítica.
A) TC, secuencia de perfusión. Tiempo al pico: retraso en territorio posterior de la arteria cerebral media izquierda. B) RM, secuencia de difusión. Restricción a nivel córtico-subcortical parietal izquierdo. C) RM, secuencia FLAIR. Lesión córtico-subcortical parietal izquierda (evidenciada en secuencias de difusión), junto con lesiones frontales bilaterales de mayor evolución temporal.
Resultados analíticos en los diferentes ingresos hospitalarios y tras el tratamiento inmunosupresor
| Rango de normalidad | Primer ingreso | Segundo ingreso | Tercer ingreso | Tras tratamiento inmunosupresor | |
|---|---|---|---|---|---|
| Hematocrito (%) | 36-51 | 37 | 36 | 18 | 31 |
| VCM (fl) | 80-100 | 90,1 | 88,9 | 83,3 | 95,7 |
| Plaquetas (/109l) | 130-400 | 213 | 164 | 17 | 618 |
| Bilirrubina indirecta (mg/dl) | <0,6 | 0,4 | 0,4 | 1,2 | 0,2 |
| LDH (U/l) | 250-450 | 412 | 374 | 888 | 441 |
| Frotis de sangre periférica | Sin alteraciones | Sin alteraciones | Muy aislados esquistocitos | 12 a 15 esquistocitos por campo | 5 a 6 esquistocitos por campo |
| Actividad ADAMTS-13 (%) | 6-100 | No determinado | No determinado | 0 | 0 |
| IgG anti-ADAMTS-13 (UI/ml) | Negativos | No determinado | No determinado | Positivos (80) | Negativos |
La PTT es una enfermedad hematológica poco frecuente en la que las manifestaciones neurológicas ocurren durante el desarrollo de la enfermedad (incluyendo ictus y accidentes isquémicos transitorios)1. Presentamos un caso en el que los eventos isquémicos cerebrales precedieron a los cambios hematológicos típicos de la PTT activa, situación altamente infrecuente2–6. Las complicaciones trombóticas de la PTT se producen por un fenómeno inmunomediado que conlleva la inactivación de la metaloproteasa ADAMTS-13, enzima encargada de la degradación de los multímeros del factor Von Willebrand (FvW) de gran peso molecular. La acumulación de tales multímeros predispone a la agregación plaquetaria produciendo trombosis a nivel microvascular7,8. Igualmente, no es descartable que el evento isquémico cerebral inicial fuera el desencadenante del brote de PTT ya que se han descrito alteraciones de la coagulación inducidas por ictus isquémicos similares a los cambios descritos en pacientes sin antecedente de PTT (reducción de la actividad del ADMATS-13 en la fase aguda)9. Con relación al manejo antitrombótico de estas complicaciones es importante destacar que el clopidogrel puede actuar como un hapteno para la IgG anti-ADAMTS-13 en pacientes con mecanismo autoinmunitario de base, por lo que su uso para la prevención de nuevos eventos isquémicos en pacientes con antecedentes de PTT debería estar estrictamente justificado10.
En conclusión, se debe contemplar la PTT como causa inhabitual de ictus en mujeres jóvenes o de mediana edad, incluso en ausencia de los cambios hematológicos y analíticos típicos de la enfermedad. Igualmente, en el seguimiento de pacientes ya diagnosticados de PTT, la aparición de focalidad neurológica sin evidencia de alteraciones analíticas en el momento del diagnóstico debe motivar la monitorización periódica de los niveles plaquetarios y eritrocitarios. Finalmente, la determinación de la actividad de ADAMTS-13 y de los anticuerpos anti-ADAMTS-13 podría ser de utilidad en el diagnóstico precoz.
El trabajo ha sido enviado como póster a la LXVIII Reunión Anual de la Sociedad Española de Neurología y al V Concurso del Ictus de la Sociedad Española de Neurología.
