La hipotensión de líquido cefalorraquídeo (LCR) por desgarro meníngeo es una enfermedad poco común pero altamente descrita, donde con frecuencia se encuentran hallazgos típicos en la neuroimagen que ayudan al diagnóstico. Sin embargo, la localización del punto de fuga no es tan usual, sobre todo cuando se trata de casos secundarios a traumatismos banales, siendo el nivel torácico alto o la unión cérvico-torácica los más habituales1. La localización del punto de fuga es importante por las implicaciones que pueda tener desde el punto de vista pronóstico.
Presentamos, por ello, un caso de neuroimagen llamativa porque permite la localización de un punto de fuga claro, y poco común, a nivel lumbar, lo cual fue decisivo para establecer un tratamiento definitivo.
Se trata de una paciente mujer de 30 años, sin antecedentes de interés, que consultó por cefalea de 48h de evolución, de inicio a las 2h de levantar una televisión de 47 pulgadas. Se trataba de una cefalea frontal rebelde a tratamiento, acompañada de náuseas y vómitos, que solo mejoraba con el reposo en cama, y empeoraba al incorporarse. Al examen físico, solo se encontró rigidez de nuca, con signos de Kernig y Bruzinski positivo.
Ante la sospecha de una cefalea por hipotensión de LCR postraumática, se ingresó en neurología. Se le realizó una resonancia magnética nuclear (RMN) de cráneo con contraste, encontrándose únicamente realce paquimeníngeo generalizado de aspecto liso (fig. 1); una RMN de columna cervical, dorsal y lumbar con y sin contraste, sin alteraciones significativas; y una mielo RMN de columna con presión de apertura de 1cm de agua, con extravasación de LCR con medio de contraste por las raíces L1/L2, L2/L3, L3/L4, L4/L5 bilateral, compatible con fuga de LCR, posiblemente asociado a rotura de divertículos radiculares (fig. 2).
Estos hallazgos confirmaron el diagnóstico de hipotensión de LCR secundario a un desgarro meníngeo de raíces L1/L2, L2/L3, L3/L4 y L4/L5 de etiología postraumática, asociado a divertículos radiculares.
Gracias a la localización del punto de fuga mediante la RMN, se pudo revertir la sintomatología, mediante la colocación de un parche hemático en el lugar de la fístula.
Los traumatismos poco significativos están descritos como causa de fuga de LCR2, aunque el punto de fuga no siempre es detectado; y si no se sospecha de antemano, el diagnóstico de estos casos puede pasar desapercibido, dada la poca importancia de los traumatismos implicados.
Los cambios más frecuentemente encontrados en RMN con contraste3 son fundamentalmente: a) el realce paquimeníngeo difuso —lo más frecuente y característico— y ensanchamiento pituitario, producidos porque el descenso en la cantidad de LCR es compensado por una vasodilatación venosa, que conduce a la congestión meníngea y de la hipófisis, y por tanto al aumento en la captación de contraste4; b) la presencia de colecciones líquidas subdurales (intracraneales y espinales), las intracraneales son secundarias a la rotura venosa tras la disminución de volumen del LCR y por el desplazamiento encefálico inferior, pero cuando aparecen a nivel espinal se deben sobre todo a la fuga y al acúmulo físico de LCR por efecto de la gravedad5, como es el caso de nuestra paciente. En cualquier caso, el descenso rostrocaudal y la presencia de colecciones subdurales no son tan frecuentes1,6.
La trascendencia de la localización de estos puntos de fuga está en que puede facilitar el tratamiento mediante parches autólogos en el lugar de la fístula, siendo la localización más frecuente la torácica alta o la unión cérvico-torácica, como mencionamos con anterioridad1.
Presentamos este caso por la inhabitual localización del punto de fuga, así como por la claridad con que en la neuroimagen se pone de manifiesto dicho punto de fuga mediante la presencia de colección dural espinal y la salida de contraste a nivel de las raíces lumbares, lo que no es tan habitual en la mayoría de los casos1.
