La miastenia gravis (MG) es una enfermedad autoinmune, clínicamente caracterizada por fatigabilidad muscular, debida, en la mayoría de los casos, a la presencia de anticuerpos antirreceptores de acetilcolina (Ac-antirc Ach) contra la unión neuromuscular1. El timo, órgano linfoide primario con un papel fundamental en la maduración de los linfocitos T, es el principal involucrado en la formación de Ac- antirc Ach2. A la luz de los resultados de los últimos estudios, la timectomía es parte activa del tratamiento de la MG y se recomienda en todas las formas generalizadas en pacientes de hasta 65 años de edad3. Sin embargo, los efectos que esta intervención puede causar en la inmunidad son desconocidos. En los últimos años, se han publicado casos de pacientes que tras la timectomía desarrollan otras enfermedades autoinmunes, como lupus eritematoso sistémico (LES)4,5, postulándose la resección del timo como posible factor inductor de alteración inmunológica, aunque los mecanismos que causan este fenómeno no están claros. Presentamos tres nuevos casos de pacientes que cumplieron criterios de la clasificación internacional de 2012 para el diagnóstico de LES tras timectomía.
- Mujer de 26 años diagnosticada en 2009 de MG oculobulbar (estadio IIb según clasificación de Osserman) con electromiograma compatible y positividad para Ac- antirc Ach. En la resonancia magnética (RM) de tórax se objetivó una lesión compatible con resto tímico. Se sometió a timectomía en 2010, siendo el estudio citológico compatible con hiperplasia tímica. La paciente presentó buena evolución clínica, acudiendo a revisiones semestrales. A principios del año 2016 notificó la aparición de fotosensibilidad facial y poliartritis. Se realizó un estudio analítico con hemograma, coagulación y bioquímica sin alteraciones, y específico de autoinmunidad donde destacó la presencia de anticuerpos nucleares (1/640), anti-DNA (1/640), positividad para anticardiolipinas, β2 microglobulina y anticoagulante lúpico positivo y descenso de complemento. Estos hallazgos se confirmaron con una nueva determinación y conllevaron al diagnóstico de síndrome antifosfolípido, razón por la cual se inició tratamiento antiagregante. Pero además, la paciente también cumplía criterios (al menos uno clínico y cuatro inmunológicos) de LES.
- Mujer de 42 años diagnosticada en 2003 de MG generalizada (IIb según clasificación de Osserman) con electromiograma compatible, positividad para Ac- antirc Ach y RM de tórax sin alteraciones. En 2004 se le realizó timectomía con estudio citológico posterior compatible con hiperplasia tímica. Posteriormente, la paciente presentó una mala evolución de la enfermedad, presentando incluso una crisis miasténica que requirió estancia en Unidad de Cuidados Intensivos, e inicio de tratamiento con micofenolato. Este se suspendió tres años después para programar gestación sin empeoramiento clínico. En 2011 la paciente empezó a referir fotosensiblidad facial y poliartralgias no deformantes. La analítica sanguínea general reveló la presencia de leucopenia intensa y el estudio de autoinmunidad la presencia de Ac-antirc Ach. Tras estos hallazgos, ante la conjunción de dos criterios clínicos y cuatro inmunológicos se diagnosticó de LES.
- Mujer de 45 años diagnosticada en 2012 de MG bulbar (IIa según clasificación de Osserman) tras una primera cesárea, con electromiograma sin ninguna alteración documentada pero Ac-antirc Ach positivos y RM de tórax con mínimo resto tímico. En 2014 se le realizó timectomía cuyos restos desvelan la presencia de hiperplasia tímica. Tras tres años de seguimiento y estabilidad clínica en 2017 presentó fotosensibilidad y poliartritis. No existieron datos patológicos en el hemograma, bioquímica ni coagulación, pero el sedimento de orina demostró la presencia de proteinuria. El estudio de autoinmunidad mostró anticuerpos antinucleares (1/640), anti-DNA y anti-Ro/SSA a títulos muy altos. Cumpliendo dos criterios clínicos y tres inmunológicos se diagnosticó de LES.
La asociación de la MG con una segunda enfermedad inmune se produce en un 5% de pacientes, con un riesgo incrementado entre un 13-22% con respecto a la población general y siendo más frecuente la presencia de hipotiroidismo, artritis reumatoide y diabetes6. La prevalencia de LES en MG según las series se sitúa entre un 1-8%7. La timectomía se ha postulado como factor precipitante, pero no suficiente, para el desarrollo de LES tras un período de tiempo que varía entre 3 meses y 19 años4. Esta teoría cuyos mecanismos patogénicos no están claros, se basa en estudios experimentales en animales que demostraron que al realizar la cirugía en ratones con alteraciones de la inmunidad se producía una aceleración de la enfermedad y que cuando se realizaba en periodo neonatal junto a la administración de antígenos activadores de células B se producía una enfermedad lupus-like8. Se estableció que la timectomía podría causar un desequilibrio en la actividad regulatoria de los linfocitos T debido a la pérdida de tolerancia central y consecuente producción excesiva de anticuerpos. Este proceso se vería modulado por factores ambientales9. Se ha sugerido que CXCL13, un activador común de linfocitos B y linfocitos T que se encuentra elevado en nefritis lúpica y MG severa, podría estar relacionado con la coexistencia de ambas enfermedades autoinmunes10.
Considerando la posibilidad de que la timectomía puede ocasionalmente producir una disregulación linfocitaria, sería necesaria una monitorización clínica y analítica en estos pacientes para vigilar la aparición de patologías inmunitarias.
